PPDSGMT/UPS-PRA/02

SENARAI SEMAK

PERKARA

TANDAKAN ( / )

SALINAN SURAT BERANAK MURID

SALINAN KAD PENGENALAN IBU DAN BAPA

IBU

BAPA

SALINAN KAD PENGENALAN PENJAGA DAN ISTERI

PENJAGA

PENJAGA

ISTERI
PENJAGA

SALINAN BUKTI PENDAPATAN IBU DAN BAPA

(Disahkan jika tiada slip gaji)

IBU

BAPA

SALINAN BUKTI PENDAPATAN PENJAGA DAN

ISTERI PENJAGA
(Disahkan jika tiada slip gaji)

PENJAGA

ISTERI
PENJAGA

SALINAN BIL AIR ATAU BIL ELEKTRIK TERKINI

SALINAN SIJIL/ SURAT BUKTI ANAK ANGKAT (JIKA
BERKAITAN)

Tandakan (/) di ruang yang berkaitan jika salinan disertakan.

Dokumen yang tidak lengkap akan menjejaskan permohonan.

Setiap permohonan akan dinilai,

BUKAN siapa cepat dia dapat.
Pastikan borang lengkap dan
semua salinan dokumen berkaitan
disertakan.

PPDSGMT/UPS-PRA/02

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SEGAMAT

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE KELAS PRASEKOLAH
BAGI TAHUN _______
NOTA : Borang ini hendaklah diisi
dalam satu salinan sahaja

UNTUK KEGUNAAN SEKOLAH SAHAJA

Sila Cap Terima dan tarikh di sini

BAHAGIAN A
1. Butiran Murid
(i) Nama

:..................................................................................

(ii) No. Surat

Beranak

:.............................. No. My Kid

:.................................

(iii) Tarikh Lahir

:...............................Jantina

:.................................

(iv) Tempat Lahir

:..................................................................................

(v) Warganegara

:..................................................................................

(vi) Tahun Memasuki Darjah Satu Sekolah Rendah

:...........................................

2. Butiran Sekolah Rendah

( Tempat murid akan didaftarkan memasuki Darjah satu )
(i) Nama Sekolah

:.................................................................................

(ii) Alamat Sekolah

:.................................................................................

BAHAGIAN B
( Maklumat ibu bapa / penjaga )
1. Bapa / penjaga
(i) Nama

:......................................................................

(ii) Umur

:......................................................................

(iii) Pekerjaan

:......................................................................

(iv) Warganegara

:......................................................................

(v) Alamat

:......................................................................

(vi) Pendapatan Kasar Bulanan

:............................................................

(vii) Nama / Alamat Majikan :......................................................................

.......................................................................
(viii) No. Telefon

:......................................................................

PPDSGMT/UPS-PRA/02

2. Ibu
i) Nama

:....................................................................

(ii) Umur

:....................................................................

(iii) Pekerjaan

:....................................................................

(iv) Warganegara

:....................................................................

(v) Alamat

:....................................................................
.....................................................................

(vi) Pendapatan Kasar Bulanan

:..........................................................

(vii) Nama / Alamat Majikan :....................................................................

.....................................................................
(viii) No. Telefon

:....................................................................

3. Sekiranya tidak tinggal bersama ibu bapa :

(i) Adakah ibu/bapa masih hidup

:...........................................................

(ii) Pekerjaan ibu/bapa

:...........................................................

(iii) Sebab-sebab tidak tinggal

bersama ibu bapa

:...........................................................

(iv) Hubungan ibu/bapa dengan

penjaga

:...........................................................

(v) Pendapatan kasar sebulan dan

:.................................................
lain-lain punca pendapatan bagi penjaga suami isteri
4. Butiran lengkap pendapatan :
(i) Jumlah Pendapatan sebulan
( ibu & bapa atau Penjaga & isteri)

RM .........................

(ii) Bilangan Tanggungan ( Termasuk ibu dan bapa ) :

.......................orang

Pendapatan Perkapita Sebulan

(Jumlah pendapatan keluarga bahagi
bilangan tanggungan)

RM ........................

PPDSGMT/UPS-PRA/02

5. * Tanggungan ibu bapa / penjaga :

BIL

NAMA

UMUR

PERHUBUNGAN

NAMA SEKOLAH

BAYARAN
YURAN
SETAHUN

1
2
3
4
5
6
7
8
* sila gunakan helaian berasingan sekiranya tidak mencukupi

6. Pengesahan ibu / bapa / penjaga :

Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar
Tarikh

:...........................

...............................................
( Tandatangan ibu / bapa / penjaga )
Nama:......................................
No. Kad Pengenalan:................................................................
Saya sahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar
Tarikh

:..........................

........................................
( Tandatangan dan Cop Rasmi )
Senator / Ahli Dewan Rakyat /
Ahli Dewan Undangan Negeri /
Jaksa Pendamai / Pegawai
Kerajaan Kumpulan A / Ketua
Kampung / Penghulu

NILAI
BIASISWA
SETAHUN
JIKA ADA

PPDSGMT/UPS-PRA/02

BAHAGIAN C
( Untuk dipenuhi oleh Guru Besar merangkap pengerusi jawatankuasa pemilihan )
(a) Saya sokong / tidak sokong * permohonan ini
(b) Ulasan :
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Tarikh

:............................

.....................................................
( Tandatangan, Nama dan Cop Rasmi)
Guru Besar/
Pengerusi J/K Pemilihan Peringkat Sekolah
* Potong mana tidak berkenaan