Laporan Kasus

Diare Akut dengan

Dehidrasi
Ringan - Sedang

Identitas Pasien

Nama : An. JJM

Usia: 7 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ngembil Lor RT 04/ RW 01 Kramat
Selatan,
Magelang Utara
No. RM : 11-02-24
Masuk RS : Minggu, 14 September 2014, pukul 05.55
WIB
Tgl. Periksa : Minggu, 14 September 2014 (bangsal)
Tanggal keluar : Kamis, 18 September 2010
Pembiayaan : BPJS

Keluhan Utama
Diare sejak 4 hari yll
Dengan frekuensi 10x/hari , darah (-),
lendir
(-), dan tidak berampas.

Keluhan Tambahan

Demam (+) 2 hari SMRS

Mual (-)
Muntah (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Makan/minum +/+ menurun
Nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan diare sejak 4
hari yang lalu SMRS pasien diare kurang lebih
10 kali per hari. BAB encer, disertai sedikit
ampas, berwarna coklat kekuningan, nampak
terlihat lendir, darah (-), bau (+), tidak terlihat
keruh seperti air cucian beras (-). Perut
kembung (+), demam (+), mual (-), muntah
(-), lemas (+), dan pucat (-). Nafsu makan
menurun, minum (+) sedikit, BAK (+), batuk
(+), pilek (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat di RS
sebelumnya, pasien sesekali batuk
dan pilek namun sembuh dengan
obat dari Puskesmas, riwayat kejang
disangkal, riwayat asma disangkal,
riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Saat ini tidak ada keluarga yang
sedang diare. Orang tua pasien
mengatakan disekitar lingkungan
tempat tinggalnya tidak ada anakanak yang sedang mengalami diare.

Riwayat Kehamilan dan

Persalinan
Ibu pasien tidak pernah dirawat di RS
karena penyakit tertentu selama hamil.
Ibu pasien tidak memiliki tekanan darah
tinggi.
Ibu pasien tidak memiliki diabetes mellitus.
Ibu pasien rajin memeriksakan kehamilan.
Pasien lahir dibantu oleh bidan, spontan,
cukup bulan, langsung menangis, pucat (-),
biru (-), kuning (-).

Riwayat Perkembangan
Tidak terdapat riwayat gangguan
perkembangan

Riwayat Imunisasi
Menurut keterangan dari ibu pasien,
pasien mendapatkan imunisasi
lengkap sesuai dengan jadwal di
Puskesmas.

Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang.
Kesadaran : kompos mentis/ GCS :
E4V5M6.
Vital Sign :
Nadi : 120 x/ menit.
Suhu : 36,50C
Nafas : 36 x/ menit.

Pemeriksaan Fisik
Kepala: normosefal, deformitas (-), UUB tertutup.
Rambut : hitam, penyebaran merata, tidak mudah dicabut.
Mata : pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), anemis
(-/-), ikterik
(-/-), cekung (-/-), air mata (+/+).
THT : sekret dari telinga (-/-), sekret dari hidung
(-/-), deviasi septum (-), nyeri tekan sinus (-), tonsil T1T1, faring hiperemis (-).
Mulut : bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-), oral
hygiene baik, mukosa basah (+).
Leher : KGB (dbn), deviasi trakea (-).

Thorax :
Paru:
I : simetris, retraksi dinding dada (-), otot bantu napas (-).
P : fremitus kanan-kiri sama, pengembangan paru tertinggal (-).
P : sonor.
A : SDV (+/+), Rh -/-, Wh (-/-).

Jantung :
I : iktus kordis tidak terlihat.
P : iktus kordis kuat angkat.
P : tidak terdapat pelebaran batas jantung.
A : BJ1-BJ2 normal, murmur (-), gallop (-).

 Abdomen
I
(-).
A :
P :
(-),
P :

: datar, jaringan parut (-), massa

bising usus (+) meningkat.
supel, hati/limpa (ttb), nyeri tekan
turgor baik, massa (-).
hipertimpani.

 Genitalia : tidak diperiksa.

Anus
: tidak diperiksa.
Ekstremitas : akral hangat (+),
sianosis (-),
edema (-),
deformitas (-), CRT
< 2 detik,
turgor kulit (+) dbn.

Hipothesis
Diare akut dengan dehidrasi ringan
sedang

Planning :
- Darah lengkap
- Elektrolit

Planning (hasil pemeriksaan lab)

PARAMETER

RANGE

RESULT

WBC

4-10 x 10^3/uL

7.9

LYM

20-40%

20.6

MID

1-15%

8.8

GRAN

50-70%

70

RBC

3.5-5.5 x 10^6 uL

5.01

HGB

11-15 g/dL

13.8

HCT

36-48%

43.3

MCV

80-99 fL

86.5

MCH

26-32 Pg

27.5

MCHC

32-36 g/dL

32

PLT

150-450 x 10^3 uL

223

PCT

0.10-0.28%

0.26

Elektrolit darah
Parameter

Range

Result

Chlorida

96 - 106

101, 43

Natrium

135,37 145,0

138, 64

Kalium

3,48 5,50

4,30

Diagnosa
Obsv. Febris H+2 + Diare dengan
dehidrasi ringan sedang.

Therapy

Kaen 3 B 700 ml/24 jam

Renalit 75 ml/mencret
Kalfoxim 3 x 200 mg
L-Bio 1x1 sachet
Otopan 3x0,8 ml drop
Orezinc 1x1 sdt
Diet rendah serat.

RIWAYAT RAWAT INAP

Follow Up Bangsal Tanggal 15-9-2014

Subjektif
Diare (+) 2 x, ampas (+), lendir (-), darah (-).
Mual (-), muntah (-) , batuk (-), pilek (-)
Kembung (+), BAK (+)
Demam (+) 2 hri SMRS

Objektif
KU/Kes : tampak sakit sedang/CM/E4V5M6.
VS : N : 120 x/ mnt; R : 36 x/mnt; T : 36, 6 0C
K/L : A/I/C/D :-/-/-/-; Mata cekung (-/-), air mata (+/+), bibir
agak kering (+)
P : SDV +/+. Rh -/-, Wh -/ C : S1> S2, M -, G
A : datar, supel, hipertimpani, BU (+) , nyeri (-), turgor kulit
(n) < 2 dtk
E : akral hangat (+), sianosis (-).

Assessment : Observasi diare H + 2

Planning
Kaen 3 B 700 ml/24 jam
Kalfoxim 3 x 250 mg
L-Bio 1x1 sachet
Otopan 3 x 0,8 ml drop
TK TP 1760 kkal/protein 2 g
Lacto B 2 x 1 sachet

 Follow Up Bangsal Tanggal 16 -9-2014

Subjektif
Diare (-), BAB (+) 2 x konsistensi normal (mulai agak lembek warna kuning khas
Mual (-), muntah (-)
BAK (+).
Kembung (+)
Demam (-)

Objektif
KU/Kes : tampak ssakit sedang/CM/E4V5M6.
VS : TD : 90/60 mmHg; N : 80 x/ mnt; R : 24 x/mnt; T : 36.80C
K/L : A/I/C/D :-/-/-/-; Mata cekung (-/-).
P : SDV +/+. R -/-, W -/ C : S1> S2, M -, G
A : datar, supel, timpani, BU (+) normal, nyeri (+), turgor kulit (n).
E : akral hangat (+), sianosis (-).

 Assessment : Observasi diare H + 4.

Planning
Kaen 3 B 1500 ml/24 jam
Renalit 1 x 300 ml/mencret
Orezync 1 x 20 mg.
Kalfoxim 3 x 500 mg
Norages 3 x 350 mg (KP)
Diet rendah serat.
TK TP 1760 kkal/protein 2 g
Lacto B 2 x 1 sachet

 Follow Up Bangsal Tanggal 17-9-2014

Subjektif
Diare (-), BAB (+) konsistensi normal 2 kali ( warna kuning khas)
Mual (-), muntah (-)
BAK (+), batuk (-), pilek (-)
Demam (-)

Objektif
KU/Kes : baik /CM/E4V5M6.
VS : N : 130 x/ mnt; R : 38 x/mnt; T : 360C
K/L : A/I/C/D :-/-/-/-; Mata cekung (-/-), bibir kering (-), air mata (+)
P : SDV +/+. R -/-, W -/ C : S1> S2, M -, G
A : datar, supel, timpani, BU (+) normal, turgor kulit (n) < 2 dtk
E : akral hangat (+), sianosis (-).

 Assessment : Diare akut dengan

dehidrasi ringan-sedang.
Planning
Aff Kaen 3 B 700 ml/24 jam
Kalfoxim 3 x 250 mg
Dehidralit 75 ml/ mencret
Ottopan 3 x 0,8 ml (k/p)
L-Bio 1x1
Orezync syr 1 x1 cth

Boleh Pulang (L-Bio 1x1 , Orezync syr 1 x 1 cth).