PANITIA PEMILIHAN KEPALA LEMBAGA KEMASYARAKATAN

LINGKUNGAN GOMONG SAKURA KELURAHAN GOMONG

SEKRETARIAT JL.SAKURA I NO. 29 GOMONG SAKURA

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO:

Pada hari ini ............tanggal........Mei 2015, kami yang bertanda tangan di

bawah ini :
1. Nama
Alamat

: TUAN GURU HAJI AHYAR ABDUH

: Jl. Gunung Sasak No. 18 Lingkungan Perigi Kelurahan DS. Agung
Kota Mataram -NTB

yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama

: TAUFIK HIDAYATULLAH,ST

Alamat
: Jl.Sakura IV No.13 Gomong Sakura Kelurahan Gomong Kota
Mataram-NTB
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK KESATU sebagai Donatur telah menyerahkan uang
sejumlah Rp....................... (Terbilang :........................................... Rupiah)
kepada PIHAK KEDUA secara tunai sebesar Rp..............................
(Terbilang.....................................Rupiah).
Dengan ditandatanganinya berita acara ini, pengelolaan keuangan
selanjutnya menjadi tanggung jawab pihak kedua untuk dipergunakan
sebagai Dana Pelaksanaan Pemilihan Kepala Lingkungan Gomong Sakura
Kelurahan Gomong Tahun 2015.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani kedua
belah PIHAK dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK

KESATU

PIHAK KEDUA
Yang
Yang Menerima,

Menyerahkan,

(TUAN GURU HAJI AHYAR ABDUH)

HIDAYATULLAH,ST)

(TAUFIK