ALBUM PEMAIN

Y O U T H C U P F E S T I VA L
2019

TEAM: IPI GS
K AT E G O R I U S I A : 13 TAHUN
!1
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

YOUTH CUP FESTIVAL 2019

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

SSB IPI GS
Nama Intuisi : .................................................................................................

Alamat Jl. Setyabudi No. 228 Bandung

: .................................................................................................

.................................................................................................
082216271151
No. Telepon : .................................................................................................
ipi.ssb@gmail.com
e-Mail : .................................................................................................

Nama Penanggung Jawab Team Teguh Agus Saputra

: .................................................................................................

Dengan ini mengkonfirmasi bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
YOUTH CUP FESTIVAL 2019 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Mengirim 1 tim beranggotakan 12 orang pemain dan 2 orang official beserta biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, sistem, dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan oleh
pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota tim dan
supporter selama penyelenggaraan YOUTH CUP FESTIVAL 2018.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan panitia.

Bandung 18 Juni
........................, .................................2019

Teguh Agus Saputra

(.................................................................)
!2
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan dibawah ini:

IPI GS
Nama Tim : .................................................................................................

Nama Penanggung Jawab Teguh Agus Saputra

: .................................................................................................
082216271151
No. Telepon : .................................................................................................

Alamat Jl. Setyabdui No. 228 Bandung

: .................................................................................................

.................................................................................................

IPI GS
Menyatakan dengan ini tim .......................................... menyetujui semua peraturan yang ada

di Technical Meeting, jika tim kami tidak hadir dalam Technical meeting, maka kami menyetujui

semua hal yang diatur dalam Technical Meeting.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh apabila terjadi

pelanggaran dari ketentuan-ketentuan diatas.

Bandung 18 Juni
........................, .................................2019

Yang menyatakan,

Teguh Agus Saputra

(..................................................) (..................................................)
Penanggung Jawab Panitia

!3
 FORMULIR DATA PEMAIN
YOUTH CUP FESTIVAL 2019

NAMA LENGKAP : Rafli Pasha Syahputra

(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Bandung, 22 Agustus 2006
NISN : 00662260784
NO. PUNGGUNG : 99

NAMA LENGKAP : Muhamad Kaila Gibran

(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Bandung, 10 Desember 2006
NISN : 0065011289
NO. PUNGGUNG : 11

NAMA LENGKAP : Mualvan Rizki Mardiansyah

(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Bandung, 12 Maret 2006
NISN : 0065424674
NO. PUNGGUNG : 33

NAMA LENGKAP : Arya Zaidaan Mahesa

(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Bandung, 15 Juni 2006
NISN : 0064073873
NO. PUNGGUNG : 32

!4
NAMA LENGKAP : Muhammad Asep Chandra
(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Bandung, 4 April 2006
NISN : 0063639069
NO. PUNGGUNG : 27

NAMA LENGKAP : Muhammad Fata Fahmi

(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Bandung, 17 Mei 2006
NISN : 0064811029
NO. PUNGGUNG : 13

NAMA LENGKAP : Diar Nabil Rizqullah

(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Bandung, 17 Maret 2006
NISN : 0067392769
NO. PUNGGUNG : 54

NAMA LENGKAP : Moch Kevin Farrel

(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Majalengka, 29 Maret 2006
NISN : 0062816118
NO. PUNGGUNG : 34

NAMA LENGKAP : Muhamad Khairi Erwin Pratama

(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Bandung, 16 November 2006
NISN : 0068871180
NO. PUNGGUNG : 49
!5
 NAMA LENGKAP : Meizendi Zenna Rukmana
(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Bandung, 8 Mei 2006
NISN : 006769573
NO. PUNGGUNG : 78

NAMA LENGKAP : Shafa Muhammad Rasya

(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 13 Juni 2006
NISN : 0069127686
NO. PUNGGUNG : 23

NAMA LENGKAP : Aldian Agung Heryana

(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 3 Januari 2006
NISN : 0065316179
NO. PUNGGUNG : 9

Bandung 18 Juni
........................, .................................2019

Teguh Agus Saputra

(..................................................) (..................................................)
Penanggung Jawab Panitia

!6
 FORMULIR DATA OFFICIAL
YOUTH CUP FESTIVAL 2019

NAMA LENGKAP :
(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
JABATAN : Pelatih

NAMA LENGKAP : Teguh Agus Saputra

(sesuai akta kelahiran)
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
JABATAN : Manager

Bandung
........................, 20 Juni
.................................2019

Teguh Agus Saputra

(..................................................) (..................................................)
Penanggung Jawab Panitia

!7
 CHECK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN
IPI GS
Nama Tim : .................................................................................................

Nama Penanggung Jawab Teguh Agus Saputra

: .................................................................................................
082216271151
No. Telepon : .................................................................................................

NO. AKTA KARTU

PUNGGUNG NAMA PEMAIN RAPORT NISN
KELAHIRAN KELUARGA

99 Rafli Pasha Syahputra

11 Muhamad Kaila Gibran

33 Mualvan Rizki Mardiansyah
32 Arya Zaidaan Mahesa
27 M. Asep Chandra

13 Muhammad Fata Fahmi

54 Diar Nabil Rizqullah
34 Moch Kevin Farrel
49 M. Khairi Erwin Pratama

78 Meizendi Zenna Rukmana

23 Shafa Muhammad Rasya

9 Aldian Agung Heryana

Bandung
........................, 2 Juni
.................................2019

Teguh Agus Saputra

(..................................................) (..................................................)
Penanggung Jawab Panitia

!8