LAPORAN REALISASI KAPITASI JKN PADA FKTP

KABUPATEN LOMBOK TIMUR T

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan ......................
sebagai berikut :
No
Uraian
Pendapatan
1 Saldo bulan ........
2 Terima dana Kapitasi dari BPJS bulan ......... Th. 2015
Jumlah
Belanja
1 5.2.2.03.17. Jasa Pelayanan bulan........... Thn. 2015
2 5.2.2....,....
3 5.2.2....,....
dst
Jumlah
Total

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan den
dan telah didukukng oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan ber
Demikian laporan relaisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

JKN PADA FKTP PUSKESMAS .....................

MBOK TIMUR TAHUN 2015

k bulan ....................... 2015

Jumlah Anggaran

Jumlah Realisasi

Saldo/selisih

an yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

.................,..................., 2015 (tgl akhir bln lap.)

Kepala FKTP ..........................

(.............................................)
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS ..............................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR :
1.
2.
3.
4.

NAMA FKTP
KODE ORGANISASI
NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD
KEGIATAN

:
:
: 13/
/ Dinas Kes
: 1.02.01.01.35.01.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Nip
Jabatan

:
:
:

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JK
kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan ...................... tahun anggaran 2015 d
rincian sebagai berikut:
Pendapatan
KODE REKENING

B
JML

KODE REKENING

2 01

01

ATK

2 01

06

BBM

2 01

08

O2

2 01

10

Spanduk,dll

2 01

11

BMHP

2 02

04

OBAT

2 02

05

REAGEN

2 02

06

PMT

2 03

06

INTERNET

2 03

15

TRANSPORT

2 03

17

JASPEL

2 05

01

SERVIS

2 05

02

SUKU CADANG

2 05

03

OLI

2 06

01

CETAK

2 06

02

FOTOCOPY

2 27

02

MESIN HITUNG

2 29

02

KOMPUTER + LAPTOP

2 29

04

PRINTER

2 29

05

UPS

2 30

07

LEMARI ARSIP

2 31

01

LCD

2 32

06

WERELES

2 34

01

AL.KEDOKT.UM

2 34

02

AL.KEDOKT.GIGI

2 34

09

AL.KANDUNGAN

2 36

16

ALAT LAB.

JUMLAH PENDAPATAN

JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja diatas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untu
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya at
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-u
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

........................,...................
Kepala FKTP Puskesmas......

(
Nip.

Catatan:
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi yang di transfer setiap bulan ke Puskes
kode rekening di DPA.
2. pengisian SPTJB tidak boleh dirubah lagi harus sesuai dengan format
3. SPTJB di laporkan ke dikes melalui email (jpkmlotim@gmail.com) dan pengiriman hardcopy (ber
3. Laporan realisasi,SPTJB, dan RPU merupakan syarat pengambilan dana jasa pelayanan

GGUNG JAWAB

/ Dinas Kesehatan Kab. Lotim

1.01.35.01.

yang telah diterima dan belanja

dari dana Kapitasi JKN
un anggaran 2015 dengan

Belanja

KODE REKENING
01

01

01

06

01

08

01

10

01

11

02

04

02

05

02

06

03

06

03

15

03

17

05

01

05

02

05

03

06

01

JML

06

02

27

02

29

02

29

04

29

05

30

07

31

01

32

06

34

01

34

02

34

09

36

16

UMLAH BELANJA
yang berlaku untuk kelengkapan

wab sepenuhnya atas kerugian

aturan perundang-undangan

...........,..........................2015 (tgl akhir bln)

KTP Puskesmas..........................................

ap bulan ke Puskesmas sesuai dengan rincian

man hardcopy (berkas) ke sekretariat JKN

pelayanan