BAB I

PENDAHULUAN
Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis. Dari
tiap 5 tumor kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari
kelenjar liur kecil atau submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan
bahwa adanya perbedaan geografik dan suku bangsa: pada orang Eskimo tumor
ini lebih sering ditemukan, penyebabnya tidak diketahui. Sinar yang mengionisasi
diduga sebagai faktor etiologi.1,2,3
Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar
parotis, kelenjar submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. Kelenjar parotis
merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan
prosesus mastoid dan liang telinga luar. Tumor ganas parotis pada anak jarang
didapat. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid,
biasanya jenis derajat rendah. Massa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas
seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi
pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 %
tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor
kelenjar liur minor adalah ganas. 1,2,3,4
Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya
lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien
dengan keganasan pada kelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik
mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi daripada akibat dari
keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan
aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi.
Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI dapat membantu. Untuk tumor ganas,
pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar
50%, bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi. 2,3.

BAB II
1

KELENJAR PAROTIS
2.1 Anatomi Kelenjar Parotis
Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2.
Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya
rata-rata 25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan
kuning (yellowish) terletak dibawah meatus akustik eksternus diantara mandibula
dan otot sternokleidomastoideus.4

Gambar 2.1
Proyeksi Kelenjar Parotis Terhadap Organ Lain5

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50%

berbentuk segitiga, 30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar
parotis berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya
sebagai berikut: permukaan superior yang kecil, superficial, anteromedial, dan
posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior berhubungan dengan
bagian tulang rawan dari meatus akustik eksternus dan bagian posterior dari sendi
temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi kelenjar parotis.
2

Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang

mengandung cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis
superficial, dan batas bawah dari platisma.4

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus

mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior
kelenjar dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus
stemokleidomastoideus. Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke
rongga

parafaring,

dibatasi

oleh

prosesus

stiloideus

dan

ligamentum

stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior

lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian lateral
hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan
jaringan lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis
berhubungan erat dengan struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis
interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar
limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigerninus dan nervus fasialis.4
Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan
cabang-cabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis
eksterna melalui vena yang keluar dari kelenjar parotis. 4
Nodul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar
parotis (kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri.
Ada 10 kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar
ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan
dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar parotis
mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.4
Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada
cabang petrosus dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik.
Serabut postganglionic mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal.4
3

Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang

dinamakan Stensens duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi
biasanya ditandai oleh papilla kecil. 4

Gambar 2.2

Muara dari duktus parotis5

2.2 Fisiologi Kelenjar Parotis

Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya
ditelan dan direabsorbsi. Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan
dalam mulut merangsang serabut saraf yang berakhir pada nucleus pada traktus
solitaries dan pada akhirnya merangsang nukleus saliva pada otak tengah.
Pengeluaran air liur juga dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui impuls
dari kerja korteks pada nukleus saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus
menerus menghambat produksi air lir seperti pada kecemasan yang menyebabkan
mulut kering. Obat-obatan yang menghambat aktivitas parasimpatis juga
menghambat produksi air liur seperti obat antidepresan, tranquillizers, dan obat
analgesic opiate dapat menyebabkan mulut kering (Xerostomia).7

Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada
mukosa oral dan membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk
mengunyah dan pembentukan bolus makanan sehingga memudahkan untuk
ditelan. Air liur juga mengandung amylase, yang berperan dalam pencernaan
karbohidrat. Air lir mengandung enzim antibakteri seperti lysozyme dan
immunoglobulin yang membantu mencegah infeksi serius dan mengantur flora
bakteri yang menetap di mulut. Saluran air liur relative impermeabel terhadap air
dan mensekresi kalium, bikarbonat,kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi
produk akhir dari kelenjar air liur adalah hipotonik, cairan yang bersifat basa yang
kaya akan kalsium dan fosfat. Komposisi ini penting untuk mencegah
demineralisasi enamel gigi.7

Gambar 2.3
Struktur mikroskopis kelenjar air liur7

BAB III
TUMOR PAROTIS
5

3.1 Definisi
Menurut kamus kedokteran Dorland edisi 29, Tumor didefinisikan sebagai
pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol
dan progresif, disebut juga neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur
terbesar yang terletak di depan telinga.8
3.2 Epidemiologi
Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari
3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor
kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma
pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis,
dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini
adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas).8,9,10,11
3.3 Presentasi
Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu
massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena.
Pembesaran menyeluruh atau berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya
akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran kelenjar air liur global yang
jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, myxoedema,
sindroma Cushing, dan peminum alcohol. Pembesaran kelenjar parotis juga dapat
dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor jinak atau keganasan derajat
rendah dapat menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk
beberapa tahun.12,13

Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan
dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik.
Keterlibatan

saraf

fasialis

(N.VII)

umumnya

sebagai

indikator

dari
6

keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis
dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat meluas ke area
retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam, melewati
ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah
dapat terjadi berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat
melibatkan struktur disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius
eksternal, dan sendi temporomandibular.Error!

Bookmark not defined.

Tumor ganas dapat

bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke rangkaian

jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. 13

Gambar 3.1
Adenoma Pleomorphic 14

Menurut Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis

dan 8% pasien dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis
menunjukkan keterlibatan kelenjar limfe pada penampilannya.15

3.4 Pemeriksaan

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah

kepala-leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit
tertentu

yang

dapat

(diabetes,sirosis,hepatitis,

menimbulkan
alkoholisme).

pembengkakan
Juga

obat-obat

kelenjar
seperti

ini
opiate,

antihipertensi, derivate fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid dapat

menyebabkan pembengkakan, karena obat-obat ini menurunkan fungsi kelenjar
ludah.16
Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat
ditentukan apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan
kulit dan selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis.
Kadang-kadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya,
dan langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus diperiksa dari
belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin lolos dari perhatian
kita.16
Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi
tumor dengan tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan
dengan sekelilingnya. Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi
secara sistematis dari leher untuk limfadenopati dan tumor Warthin yang jarang
terjadi juga harus dilakukan.

Berikut ini kelainan patologi yang dapat terjadi :16

8

1. Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph

2. Reactive lymph nodes
3. HIV infection
4. Sarcoidosis
5. Masseteric hypertrophy
6. Prominent transverse cervical process of C1
7. Chronic parotitis
8. Lymphangioma (paediatric)
9. Haemangioma.

3.5 Pemeriksaan Pelengkap

Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam
diagnostic pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode
ini pada umumnya dapat dicapai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas
tumor klinis dan sitologik benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan
dengan pencitraan. 16
Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada
gangguan tulang, tau mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu
kelenjar ludah; kelenjar limfe yang mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan
untuk menemukan kemungkinan metastasis hematogen. Dengan ekografi atau CT,
tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh gambaran mengenai sifat
pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi, letaknya di dalam
atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor
kelenjar ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara
tumor benigna dan maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula
parotidea

dan

glandula

submandibularis

(sialografi)

diperlukan

untuk
9

pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan dapat mempunyai
arti untuk diagnosis diferensial.16
3.6 Tumor Jinak Kelenjar Liur
A. Pada Anak-Anak
Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah
hemangioma kelenjar parotis. Kulit terletak di bawah massa mempunyai
perubahan warna kebiru-biruan, dan kemungkinan terdapat fluktuasi dalam
ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor ini akan menunjukkan peningkatan
ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan pertama
kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip
dengan hemangioma adalah limfangioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar
parotis. Adenoma pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui,
dan paling sering tumor padat, ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain
termasuk neurofibroma dan lipoma. Tumor kelenjar liur pada anak-anak paling
sering mengenai kelenjar parotis, sedang daerah submandibula dan kelenjar liur
minor jarang terjadi.1
B. Pada Dewasa
B.1 Adenoma Pleomorfik
Tumor campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak
maupun ganas pada dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis,
dimana tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu
lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak
menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf fasialis. Pada daerah parotis,
meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat
bertambah besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan
satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada

10

saraf fasialis dan saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan
dengan tumor.1,13
Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke
daerah retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati
dan di retraksi dengan lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang
dalam ke ruang parafaringeal. Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus
profunda tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita sadari dengan adanya deviasi
palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa lateral dari daerah
tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam mulut.
Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial, atau bagian kelenjar
lateral dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong
dengan mempertahankan saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan
beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya dan operasi radikal
mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah diperoleh.
Pelepasan adenoma pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak
dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi.1,13
Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran
liur, termasuk saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan
bagian stroma diwakilkan dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis
diatas dapat lebih mendominasi dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis
tersebut harus ada untuk mengkonfirmasi diagnosis.1,13

Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan

patologis menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa
kelenjar

parotis

yang

normal

mengelilingi

tumor

direseksi,

insidens
11

kekabuhannya kurang dari 8 persen. Seadandainya adenoma pleomorfik kambuh,

terdapat kemungkinan cedera yang besar pada paling sedikit satu dari bagian saraf
fasialis ketika tumor direseksi ulang.1,13
Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang
berkali-kali dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan
mengenai daerah kanalis eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang
parafaringeal. Tumor yang kambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi
insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi iradiasi terhadap tumor yang kambuh
berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan paliatif.1,13

Gambar 3.2
Adenoma Pleomorfik 18

Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna:

karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma
adnexa dalam, dan neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma
pleomorfik adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma ex-pelomorfik

12

adenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau nama lainnya tumor campur

jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumors).19
Prognosis adenoma

pleomorfik

adalah sempurna,

dengan angka

kesembuhan mencapai 96 %.19

B.2 Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)
Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering
terjadi pada pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko
merokok. Tumor ini juga merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral.
Tumor ini dikenali berdasarkan histologinya dengan adanya struktur papil yang
tersusun dari lapisan ganda sel granular eusinofil atau onkosit, perubahan kistik,
dan infiltrasi limfostik yang matang.19

Gambar 3.4
Gambaran histopatologi tumor warthin pada kelenjar parotis 20

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan
suatu massa dengan batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial
parotis. Jika pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat
peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan
isi dari mitokondrianya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
histology.19
13

Gambar 3.5
Tumor Warthin 21

Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor
ini berkapsul dan tidak mungkin kambuh. Error! Bookmark not defined.
Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu:1,19
1. Adenoma oksifil (sel asidofilik)
2. Adenoma sel serosa
3. Onkositoma
Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.
Ruang parafaringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak.
Paling sering adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar
parotis dan meluas ke dalam ruang parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik
seperti schwanoma mungkin berasal pada daerah ini dari saraf vagus atau jaras
simpatetik servikalis. Tumor ini nampak sebagai massa lunak yang menekan
dinding faring lateral ke arah medial. Tumor ini sebaiknya dilakukan pendekatan
melalui leher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar
dan saraf kranialis yang penting pada ruang ini. Arteriogram pendahuluan tidak
14

hanya menunjukkan efek tumor pada lokasi dari arteri karotis interna tapi juga
berguna dalam mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor neurogenik dalam
ruangan ini.1
Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma
pleomorfik. Kedua yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna.
Kelompok terbesar dari tumor-tumor lain adalah yang berasal dari neurogenik,
seperti schwanoma dan neuroma. Beberapa tumor dari ruangan parafaringeal
sebaiknya ditangani, melalui pendekatan trans-servikal eksternal. Tindakan ini
akan memberikan control yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada
daerah ini. Juga mencegah metastasis tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan
melalui transoral. Karena edema pasca operasi yang luas dapat terjadi, sering
dibutuhkan trakeostomi.1

Tabel 3.1 Perbedaan Massa-Massa Pada Kelenjar Liur 16

Jinak

Kemungkinan Keganasan

Ganas

Meningkat

15

1.Parotis

1. Submandibula

1. Kelenjar liur minor

2.Usia Muda

2. Paresis

2. Lebih tua

3.Wanita

3. Keras

3. Pria

4.Fungsi saraf fasialis 4. tumbuh cepat

utuh
5. Rasa tidak enak
5.Kistik

4. Paralisis
5. Keras seperti batu
6. Onset cepat (<>

6.Durasinya lama (>2

tahun)

7. Nyeri

7.Asimptomatik

8. Adenopati servikal

8.Tidak adenopati

3.7 Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur

A. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak
A.1 Karsinoma mukoepidermoid
Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak
adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini
merupakan jenis terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh
radiasi. Insidens kejadian paling tinggi didapat pada usia antara dekade 30-40.
Hampir 75% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13 %
dengan rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis.
Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor
ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %.
Penentuan derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat
rendah,menengah, dan tinggi.1,22
Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk
oval,batas tegas, dan adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat
tinggi ditandai dengan adanya proses infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya
berderajat rendah.22
16

Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika

terdapat bukti penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu
dipertimbangkan secara hati-hati untuk memberikan radiasi pada anak untuk
mendapatkan gambaran komplikasi potensial yang akan datang. Pada keadaan
tertentu seperti jika timbul invasive pada saraf atau pembuluh darah, atau
timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan radiasi.22
A.2 Adenokarsinoma
Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor
ini terdapat pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor.
Sebagian besar pasien tanapa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi
pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30 % pasien berkembang metastasis ke
nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 % merasa sakit
pada wajahnya. 22,23,24
Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel
duktus.
Jenis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi
yang secara keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel
asini dan karsinoma adenokistik pada awalnya hampir mempunyai perjalanan
penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama, hanya menunjukkan
kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari daerah
tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat,total, regional. 22,23,24

B. Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar
liur menjadi ganas bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada
17

orang dengan usia 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor

submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar
liur minor adalah ganas.1
Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi
menjadi derajat tinggi, sedang, dan rendah.1
1. Tumor ganas derajat tinggi
Yang termasuk derajat tinggi yaitu:1
1. Karsinoma mukoepidermoid
2. Karsinoma sel skuamosa
3. Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi
4. Karsinoma adenokistik (silindroma)
Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur
spesifik yang termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di
dapat pada 3 % dari seluruh tumor parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 %
tumor kelenjar liur minor. Sebagian dari pasien merasa asimptomatik, walaupun
sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau di bawahnya.
Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20
% terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak
15 %. Tumor ini ditandai dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini
dipikirkan dari sel mioepitel. Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu: cribriform,
solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari tumor-tumor sebelumnya karena
mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal
yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan
karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun,
angka harapan hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang
dari 20 persen.1,22

18

Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor
primer, jika perlu struktur vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan
bahkan tulang temporalis. Agar eksisi yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini,
bagian saraf fasialis yang berdekatan dengan tumor harus dieksisi. Pencangkokan
saraf untuk mengembalikan kontinuitas saraf dapat dipertimbangkan manfaatnya
karena dapat mengembalikan fungsi saraf fasialis tersebut. Jika telah
menunjukkan paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya buruk.1
Tabel 3.2 Tumor-Tumor Ganas Kelenjar Liur Pada Orang Dewasa1
1. Karsinoma mukoepidermoid
Derajat rendah
Derajat tinggi
2. Karsinoma adenokistik
3. Kanker sel asini
4. Adenokarsinoma
Menghasilkan mucus
Tidak berdiferensiasi
5. Karsinoma yang timbul pada adenoma pleomorfik
6. Karsinoma sel clear
7. Karsinoma sel skuamosa

2. Tumor ganas derajat sedang dan rendah

Yang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid
dan karsinoma sel asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar
parotis,dilakukan parotidektomi total dan saraf fasialis dilindingi jika perlindingan
ini tidak membahayakan reseksi total dari keganasan. Invasi langsung pada saraf
19

akan menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut. Potongan beku harus

dilakukan untuk menyingkirkan adanya invasi saraf, dan invasi ini selalu terjadi
pada bagian kranial. Jika memungkinkan dilakukan cangkok saraf pada waktu
reseksi bedah.1
Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal
untuk keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal
atau jika terdapat kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan
leher radikal digabung dengan reseksi parotis radikal yang luas. Jika pada waktu
operasi ditemukan bahwa salah satunya berhubungan dengan tumor ganas parotis,
prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi total denga pengangkatan
sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan. Saraf fasialis dilindungi jika tidak
membahayakan reseksi tumor. Cangkok saraf fasialis dilakukan jika mungkin,
khususnya jika jaras saraf harus direseksi. Jika mungkin, bagian dari mata
dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah masalah yang besar pascaoperasi. Nodus digastrikus bagian atas dan nodus-nodus di daerah kelenjar parotis
diangkat pada waktu prosedur operasi awal. Jika nodus-nodus ini menunjukkan
keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau pengobatan radiasi
pasca-operasi. 1

Karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa

merupakan tumor yang kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis
servikal. Terdapat insiden sebesar 40 % adanya metastasis untuk karsinoma sel
skuamosa dan 16 % untuk karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi. Karsinoma
adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma asini dapat bermetastasis langsung
ke leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung.
Tumor ini juga kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke
20

paru-paru. Dilakukan reseksi untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus

subdigastrikus. Jika pada saat itu ditemukan terdapat metastasis, dapat dilakukan
pembedahan leher total.1
Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga
merupakan indikasi dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan
merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan leher radikal.1
Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan
tumor parotis ganas. Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka
kekambuhan total. Terapi radiasi bukan merupakan terapi pengganti untuk reseksi
bedah yang adekuat dan tidak menurunkan angka kekambuhan jika batas tumor
positif. 1
Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari
stadium dan ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf
fasialis, dan menunjukkan metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor
penting dalam memastikan harapan hidup dan prosedur operasi yang luas
diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam beberapa penelitian menunukkan tanda
prognosis yang buruk. 1,15,16,19

Tabel 3.3 Klasifikasi TNM dari Tumor Kelenjar Liur1

Tumor Primer (T)

T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti (*)
T2 Diameter tumor terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan lokal
yang berarti
21

T3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal
yang berarti
T4a Diameter tumor terbesar lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang berarti
T4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti (*)
(*) Perluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit,
jaringan lunak, tulang, atau saraf lingual atasu fasialis1
2.1 Karsinoma sel asini
Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih
banyak wanita dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6.
Terdapat metastasis ke nodus servikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas
adalah adanya amiloid. Asal mula sel ini dipikirkan dari komponen serosa asinar
dan sel duktus intercalated.24
2.2 Karsinoma sel skuamosa
Umumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan
cepat. Insiden metastasis ke nodus limfatikus sebanyak 47 %. Tumor ini biasanya
terdapat pada kelenjar parotis. Tumor ini dipikirkan berasal dari sel duktus
ekskretorius.24

2.3 Karsinoma duktus saliva

Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus Stensen
lebih sering terkena dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki
kecenderungan untuk terjadi berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat
berkembang ke metastasis jauh (62%), dengan hanya 23 % pasien yang dapat
hidup selama 3 tahun. 22,24
22

2.4 Karsinoma mioepitel

Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel
dengan struktur immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan
radiasi pasca operasi dan kemoterapi jika diindikasikan.24
2.5 Onkositoma maligna
Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis
jauh, metastasis ke nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke
limfatik.24
2.6 Lesi limfoepitel maligna
Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu
tumor. Bagian maligna mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal.
Metastasis ke nodus limfatikus telah berulang kali ditemukan.24
2.7 Limfoma maligna
Limfoma maligna primer dari kelenjar saliva jarang, pada umumnya di
dapat pada lelaki usia tua. Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan
tumor Warthin kelenjar parotis. Terapi optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi
pada daerah itu. Prognosis lebih baik untuk limfoma kelenjar saliva daripada
limfoma nodus dengan penampilan histology yang mirip. 23,24
2.8 Metastasis ke Kelenjar Parotis dari tempat lain
Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang
berasal dari kulit, ginjal, paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan.24
3.8 Kompikasi sesudah parotidektomi
A. Sindroma Frey
23

Gustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi

re-inervasi silang pada system persarafan otonom kelenjar parotis yang terjadi
setelah dilakukan parotidektomi. Serat parasimpatis, yang dirangsang oleh bau
dan rasa dari makanan sekarang menginervasi kelenjar keringat dan pembuluh
darah melalui asetilkolin, lalu mengakibatkan keringatan dan kemerahan pada
kulit di atas area tersebut.22
B. Paralisis/Paresis nervus fasialis
Kejadian paralisis/paresis nervus paresis setelah operasi tumor saliva jinak
biasanya kecil (<5%).>22.24
3.9 Terapi tambahan
Karena banyaknya sub tipe histology dari keganasan parotis, pernyataan
umum yang berkaitan dengan kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat. Jika
dapat di bedah, pembedahan adalah modalitas utama dalam pengobatan untuk
sebagian besar tumor ganas kelenjar parotis.

Indikasi umum untuk terapi radiasi pasca operasi yaitu:24

1. Diameter terbesar tumor > 4 cm
2. Tumor derajat tinggi
3. Invasi tumor ke struktur lokal, limfatik, saraf, dan pembuluh darah
4. Tumor berada sangat dekat dengan saraf
5. Tumor berasal dari dalam atau luar lobus dalam
24

6.Tumor muncul kembali setelah dilakukan reseksi ulang

7. Batas yang positif dari pemeriksaan akhir patologi
8. Keterlibatan nodus limfatikus regional
Tidak ada kemoterapi yang telah terbukti efektif sebagai modalitas terapi
tunggal. Untuk beberapa sub tipe histology, beberapa ahli menyarankan
kombinasi antara kemoterapi dan radiasi. Saat ini, penggunaan immunoterapi
sedang dalam tahap percobaan. 24
3.10 Prognosis
Sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang
dari 1% kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering
timbul residif lokal. Hal ini terutama dapat terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi
sederhana. Pada operasi ulang terdapat kemungkinan yang lebih besar kerusakan
saraf penting seperti nervus fasialis dan dalam beberapa kasus residif demikian
adalah maligna. 16,19,22,23,24
Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan
lokal dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum
penanganan tumor maligna telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya
lebih buruk. Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 5%, namun hal ini masih tetap
tergantung kepada histologinya. 16,24.

BAB IV
KESIMPULAN
Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2.
Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Tumor pada kelenjar liur
relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada
kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan
radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada
25

kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor
berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak
(benign pleomorphic adenomas).
Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu
massa berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena.
Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan
perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan
saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala
ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk.
Tumor parotis dapat dibagi menjadi 2 yaitu jinak dan ganas. Tumor
kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar
parotis. Pada dewasa tumor jinak nya adalah adenoma Pleomorfik dan
Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin). Tumor jinak kelenjar liur
lain yaitu Adenoma oksifil (sel asidofilik), Adenoma sel serosa, dan Onkositoma.
Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur dapat terjadi pada anak dan dewasa.
Tumor ganas kelenjar liur paling sering pada anak adalah karsinoma
mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Pada dewasa dapat berupa
Karsinoma mukoepidermoid,Karsinoma sel skuamosa, Adenokarsinoma yang
tidak berdiferensiasi, Karsinoma adenokistik (silindroma).
Untuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya. Terapi
tambahan berupa radiasi pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan
mempertimbangkan resiko-resiko yang harus dihadapi nantinya. Untuk prognosis
sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1%
kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif
lokal.

26