Phtisis Bulbi OS ec Trauma

Tajam Bola Mata

Laporan Kasus

Pembimbing : dr. Rosalia Septiana., Sp. M

Dipresentasikan Oleh : Shintya Fella Adlina (01 210 6278)

Identitas Pasien

Nama
: Tn. S
Umur
: 43 tahun
Alamat
: Sidorekso 004/001,
kaliwungu, Kudus
Pekerjaan
: Tukang bangunan
Tanggal masuk poli : 10 April 2015

Anamnesis
Keluhan Utama :
Mata kiri tidak bisa melihat.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi : Mata kiri
Waktu kejadian
: Terjadi pada hari Jumat
20 Maret 2015 pukul 15.30 WIB.
Kualitas : Pasien mengaku mata kiri tidak
bisa melihat sama sekali. Hal ini
menyebabkan pasien berhenti bekerja
sementara untuk beradaptasi dan
memulihkan kondisi tubuh kembali.

Kuantitas : Faktor yang memperberat : Aktivitas fisik

yang berlebih.
Faktor yang memperingan : Istirahat.
Kronologi : Pada hari jumat tanggal 20
Maret 2015 pukul 15.30 WIB pasien
mengalami kecelakaan kerja mata kiri
pasien terkena pantulan pisau gerinda
yang lepas dan pecah. Pasien mengaku
mata kiri mengeluarkan darah yang
sangan banyak dan keluar merembes

Penglihatan mata kiri seketika gelap dan

terasa sangat nyeri. Kemudian beberapa
jam kemudian pasien dibawa ke IGD RS
Aini Jakarta dan dilakukan operasi mata
kiri pasien oleh dokter. Pasien dirawat di
Rumah sakit Aini Jakarta selama 4 hari
kemudian tanggal 1 April 2015 pasien
kontrol di RS Aini Jakarta dan diberikan
rujukan kontrol di dokter Spesialis
MataRSUD Kudus untuk kontrol yang
kedua karena pasien pulang ke Kudus.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi ()
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat trauma pada mata diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang
sakit seperti ini
Riwayat Diabetes Mellitus(-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat sosial ekonomi:
Kesan ekonomi cukup

Pemeriksaan Fisik
. VITAL SIGN
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu
: tidak dilakukan pengukuran
Pernafasan : 18 x / menit
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Cukup

Status
Oftalmologi
OCULUS DEXTER
PEMERIKSAAN
OCULUS SINISTER
(OD)
6/6

(OS)
Visus

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-),

Gerak bola mata normal

Bulbus okuli

enoftalmus (+),

eksoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

strabismus (-)

Edema (-), hiperemis (-),

Edema (-), hiperemis(-),

blefarospasme (-),

Palpebra

blefarospasme (-),

lagoftalmus (-),

lagoftalmus (-),

ektropion (-),

ektropion (-),

entropion (-)

entropion (-)
Sikatriks (+)

OCULUS DEXTER (OD)

PEMERIKSAAN

Edema (-),injeksi (-), bangunan

OCULUS SINISTER (OS)

Edema (-),injeksi (+),, bangunan

patologis (-), infiltrat (-)

Konjungtiva

patologis (-), infiltrat (-)

Warna putih dan

Sklera

Warna putih

tidak ikterik

Bulat, edema (-),

Tidak ikterik

Kornea

infiltrat (-), sikatriks (-)

infiltrat (-)

Jernih, tidak dangkal, hipopion

Camera Oculi Anterior

(-), hifema (-)

(COA)

Kripta (+), warna coklat, edema

(-), sinekia (-), atrofi (-),

Bulat, edema (+),

Dangkal, hifema (+)

Tidak dapat dinilai

Iris

OCULUS DEXTER (OD)

PEMERIKSAAN

OCULUS SINISTER (OS)

Tidak dapat dinilai

letak sentral,
diameter: 3mm,
Reflek pupil (+)

Pupil

jernih

Lensa

Tidak dapat dinilai

Jernih

Corpus Vitreum

Tidak dapat dinilai

(+) cemerlang

Fundus Refleks

(+) suram

Tidak dilakukan

Funduscopy

Tidak dilakukan

Resume

Telah di periksa seorang pasien laki-laki

di poli klinik Mata RSUD Kudus pada
tanggal 10 April 2015 dengan keluhan
penglihatan mata kiri hilang akibat trauma
tajam mata.

Diagnosis Banding
Oculi sinister
Phtisis Bulbi OS ec trauma Tajam Bola
Mata
Atrofi Bulbi

Diagnosis Kerja

Phtisis Bulbi OS ec Trauma

Tajam Bola Mata

Terapi

Terapi Medikamentosa
1. Levocin 500 mg 1x1
2. Plasminex 500 mg 2x1
3. Vasaca ED 3x gtt 1 OD
Terapi Operatif :
Dilakukan Enukleasi Bulbi pada exiting eye
untuk mencegah terjadinya optalmia simpatika.

Prognosis

OCULI DEXTRA (OD)

OCULI SINISTRA
(OS)

Quo
Quo
Quo
Quo

ad
ad
ad
ad

vitam
sanam
kosmetikam
Visam

ad bonam
ad bonam
ad bonam
Dubia ad bonam

Ad
Ad
Dubia
Ad

bonam
malam
Ad malam
malam

Edukasi

Menjelaskan kepada pasien mengenai

keadaan mata kiri pasien
Menjelaskan kepada pasien mengenai
prognosis keadaan mata kiri dan kanan
[asien
Menjelaskan kepada pasien mengenai
tindakan preventif untuk mencegah
terjadinya infeksi mata akibat trauma
tajam bola mata.

TERIMA KASIH