PORTOFOLIO

Syok kardiogenik + RHD Mitral Stenosis CHF NYHA klas II +

AF Normo Ventrikular Rapid.

Oleh:
Lambok Yohanna Flowrentina Br Panjaitan

PROGRAM INTERNSHIP
PERIODE JUNI 2017 – JUNI 2018
RS CIREMAI
KETERANGAN UMUM
Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 41 tahun
Tanggal masuk RS :10 Juli 2017
Tanggal pemeriksaan :10 Juli 2017

ANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan badan dingin sejak 1 hari yang lain badan dingin dirasakan
seluruh tubuh. Keluhan badan dingin disertai dengan jantung berdebar sejak 1 minggu yang
lalu yang dirasakan hilang timbul, jantung berdebar sangat cepat dan berdetak sangat cepat
dirasakan saat istirahat maupun saat aktivitas. Jantung berdebar tidak hilang saat istirahat.
Pasien juga mengeluh dada kiri terasa nyeri tetapi tidak menjalar, keringat dingin disangka
oleh pasien, nyeri dada seperti ditusuk-tusuk juga disangkal.

Pasien mengeluh badan terasa lemas (+) tidak ada napsu makan, pusing (+), kelelahan (+),
mual (+), muntah (-), nyeri uluh hati (-),

Keluhan jantung berdebar disertai kedua kaki bengkak yang dirasakan 1 minggu yang lalu.
BAK : sulit baak, tidak nyeri , BAB : tidak ada keluhan, tidak disertai dengan perut
membesar, mata terlihat kuning(-), tidak ada riwayat penyakit kuning sebelumnya.

◦ RPD : penyakit hipertensi(-), riwayat penyakit pembengkakan jantung diketahui ibu

saat berobat di puskesmas 1 bulan yang lalu, kolesterol (-), kencing manis(-),
stroke/lemah badan sebelah, bicara rero (-).
◦ RPK : keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien
◦ Riwayat Pengobatan : pasien diberi obat dari puskesmas, pasien tidak mengetahui
jenis obat , cara pemberiannya, pasien hanya meminum obat yang diberi dari PKM
sebanyak 2 kali , pasien tidak rutin memeriksakan kesehatannya.

2
PEMERIKSAAN FISIK
KU: CM
Kesan sakit : sakit berat
TD: 160/90 mmHg N: tidak teraba R: 34x/menit S: 36oC
Kepala:
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
 Hidung : PCH (-)
 Leher :
 Kgb : ttm
 Kel tiroid : ttm

Thorax: bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (+)

 Cor : BJ S1-S2 murni, reguler, S3 (-), murmur (-)
 Pulmo : VBS ka=ki, rh -/-, wh -/-
Abdomen : datar, lembut, BU (+) normal, NT (+) epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba membesar
Ekstremitas : akral dingin, CRT <2”, edema +/+

Pemeriksaan penunjang
◦ Ekg
◦ Darah rutin
◦ GDS
◦ Ur/kreatinin
◦ Thorax PA
◦ CKMB
Hasil EKG

3
DIAGNOSIS
 Syok kardiogenik + RHD Mitral Stenosis CHF NYHA klas II + AF Normo
Ventrikular Rapid.

TERAPI AWAL DI IGD

◦ 0ksigen 6L/menit/nasal kanul
◦ Dextrose 5%
◦ Vascon 0,1 mcg/kgbb/menit
◦ Digoxin bolus 1 ampul
◦ Omz 1x1 (iv)
◦ Pasang kateter
◦ Bolus dextrose 40% 3 flakon

HASIL LABORATORIUM
 Hb : 16.6 gr%
 Ht : 52 %
 Leukosit : 6.500/ mm3
 Trombosit : 200.000 /mm3
 Natrium : 136
 Kalium : 4.80
 Ureum : 74.2
 Kreatinin : 1.10
 GDS : 29.0
 CKMB : 54.2

4
Hasil lab tanggal 13-7-17
 GDP : 74.9mg/dl
 GD2JPP : 152.0 mg/dl
 SGOT : 367.8
 SGPT : 257.3
 Asam Urat : 7.12
 Kolesterol total : 138.2
 HDL : 13.1
 LDL : 99.4
 TG : 108.1

Advis Sp.JP:
- Vascon 0,2mcg/kgbb/menit
- Digoxin 0,25 mgIV pelan-pelan
- Sebelum kardioversi masukan heparin sesuai protocol untuk pasien ACS
- Sebelum kardioversi informed concent + pasien bias stroke setelah kardioversi
- Pasang monitor
- Kardioversi syn 100 joule
- Rawat ICU
- Lasik 2 ampul IV
- Keluarga menolak kardioversi
- Naikan dosis vascon 0,3 mcg/kgbb dosis titrasi max 1 mg/kgbb/menit
- Pukul 22.00 masuk digoxin 0,25 mg iv ulang
- Pukul 04.05
- Berikan clopidogrel 1x 75 mg po
- Digoxin berika po 1x 0,25 mcg
- Furosemide di regulerkan 1x40 mg iv
- Pertahankan dosis vaskon (0,3 mcg)
- Pro ICU
- Thorax PA sebelum masuk ICU

5
 Follow up

12-7-17 Keluhan : sesak nafas(-), mual (-), Pemfis : ca-,si-, jvp tidak meningkat , D/ tetap
muntah (-). Jantung berdebar (-) rh-/-, wz-/-
Si=s2
Abd : NTE (+),H/L ttm, BU (+)
TD : 100/80
N: 89X/m
R : 20X/m
S : 36
Eks : edema pitting minimal
Akral hangat

13-7-17 Keluhan : sesak nafas , keluhan Pemfis : ca-,si-, jvp tidak meningkat , rh- Th:
berdebar (-) /-, wz-/- - IVUD D10%
Si=s2 - Vascon 0,1 mcg/kgbb/mnit
Abd : NTE (+),H/L ttm, BU (+) - Furosemid 2x40 mvgiv
- Digoxin 1x o,124 mcg iv
- Clopidogrel 1x 75 mg po
- Ambroxol 3xc
- Px Gds , lipid profil, asam urat
- Px thorax PS
- Rencana echo

6
Diagnosis : - Syok -kardiogenik

RHD mitral stenosis CHF NYHA kls II

AF Normoventrikular Rapid
Hipoglikemia ec
Hematuri ec heparin drip
Efusi pleura

RANGKUMAN
1. Subyektif:
Pasien datang dengan keluhan badan dingin sejak 1 hari yang lain badan dingin dirasakan
seluruh tubuh. Keluhan badan dingin disertai dengan jantung berdebar sejak 1 minggu
yang lalu yang dirasakan hilang timbul, jantung berdebar sangat cepat dan berdetak
sangat cepat dirasakan saat istirahat maupun saat aktivitas. Jantung berdebar tidak hilang
saat istirahat. Pasien juga mengeluh dada kiri terasa nyeri tetapi tidak menjalar, keringat
dingin disangka oleh pasien, nyeri dada seperti ditusuk-tusuk juga disangkal. Pasien
mengeluh badan terasa lemas (+) tidak ada napsu makan, pusing (+), kelelahan (+), mual
(+), muntah (-), nyeri uluh hati (-). Keluhan jantung berdebar disertai kedua kaki bengkak
yang dirasakan 1 minggu yang lalu. BAK : sulit baak, tidak nyeri , BAB : tidak ada
keluhan, tidak disertai dengan perut membesar, mata terlihat kuning(-), tidak ada riwayat
penyakit kuning sebelumnya.

2. Obyektif:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien CM, kesan sakit berat, tensi tidak terukur,
nadi tidak teraba, respirasi 34x/menit, suhu 36.Pada pemeriksaan paru-paru tampak retraksi
pernafasan rh+/+ abdomen retrakksi epigastrium, ekstremitas akral dingin > 2 detik , edema,
sianosis.
3.Assessment :

DEFINISI
◦ Syok kardiogenik adalah kegagalan sirkulasi yang terjadi akibat kondisi jantung yang
mengalami gangguan parah dan mendadak sehingga tidak mampu memompakan
darah yang mencukupi kebutuhan tubuh.

7
 ◦ Atrial fibrilasi adalah kondisi atrium jantung berdenyut dengan tidak beraturan dan
cepat. Kondisi ini meningkatkan risiko terjadinnya penggumpalan darah, stroke, gagal
jantung.

Gejala klinis syok kardiogenik :

 emboli paru

 tamponade perikardial
 regurgitasi katup
 Rupture dinding jantung
 fibrilasi ventrikel
 takikardia ventrikel

Gejala klinis atrial fibrilasi

- jantung berdebar
- detak jantung terasa lebih cepat serta tidak beraturan
- Nafas pendek
- Lemah
- Nyeri dada
Gejala klinis syok kardiogenik
- berkeringat dingin pada jari tangan dan kaki
- jantung berdetak cepat (tachycardia)
- denyut nadi cepat dan lemah
- output urin yang rendah atau tidak ada (oliguria)
- kelelahan karena hiperventilasi (napas pendek dan cepat)
- kebingungan dan kecemasan (linglung)
- tiba-tiba sesak napas pucat koma atau pingsan

8
Setelah diberikan terapi di IGD, keluhan dada berdebar berkurang. Setelah dari UGD pasien
dipindahkan ke ruangan ICU dirawat selama 7 hari, pasien sudah tidak merasakan keluhan.
Pasien dipulangkan.

Kesimpulan: penatalaksanaan pada pasien sudah tepat.