Problem Oriented Medical

Record
Kelompok 1

Identitas
Nama : SN
Umur : 50thn
JK : Laki-laki
MRS : 18 Maret 2013
Pekerjaan : Petani
Ekonomi : Jamkesmas
Pend. T : Agama : Kristen
Alamat : Kayu Putih

Anamnesis

Keluhan Utama
Sesak Napas sejak 17 Maret 2013

Riwayat Penyakit Sekarang

MRS tanggal 18/03 dengan sesak yang
berlangsung terus-menerus hingga
menyebabkan pasien sulit tidur dan
sulit
beraktivitas.
Pasien
juga
mengeluhkan batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat MRS dengan
keluhan yang sama pada tahun 2011
dan 2012.

Kebiasaan Pasien
Pasien merupakan perokok sejak
remaja sampai sekarang dengan
jumlah rokok 3-4 bungkus/hari.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan
Sering menggunakan aminophilin
spray jika serangan sesak datang.

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital
BP : Kanan 160/85 mmHg
Kiri 170/90 mmHg
HR : 100x/menit regular
BR : 30x/menit

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Barrel Chest
Penggunaan Otot
napas bantu
Pengembangan dada
simetris
Palpasi :
Focal Fremitus dalam
batas normal

Perkusi :
Sonor

Auskultasi:
Ronki pada ICS
2
Wheezing

n One

Sesak napas saat aktivitas

Barrel chest
Batuk berdahak
Bunyi napas ronki dan wheezing

Problem List
Sesak napas
Batuk berdahak
Hipertensi

Diagnosis Banding
1. P P O K
2. Asthma Bronkial
3. Emphysema

Rencana Diagnosis
Spirometri
Chest X-Ray
Analisis Gas Darah

Rencana Terapi
1. Non Farmakologi
a) Istrirahat
1. Rokok dihentikan
2. Edukasi
3. Fisioterapi dada

b)Diet

2. Farmakologi
1. Lini I : Bronkodilator (Teofilin),
2. antikolinergik (Ipratropium Bromida), 2
Agonist(albuterol, bitolterol, isoproterenol dan
terbutalin)
3. Antimikroba : Amoksisilin, Kotrimoksasol
4. Mukolitik
5. Kortikosteroid