SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT IBU D

A
No
JENIS PELAYANAN
1 Pelayanan Spesialistik Kebidanan dan Kandungan Umum

Pelayanan
KELAS C
+

Pelayanan Subspesialistik Kebidanan dan Kandungan

a
b
c
d
e

Fetomaternal (Perinatologi Kebidanan)

Onkologi Ginekologi
Kesehatan Reproduksi
Obgyn Sosial
Uro-genikologi Rekonstruksi

Pelayanan Spesialis Anak Umum

Pelayanan Subspesialis Anak

a Perinatologi
b Neurologi
c Hematologi-Onkologi
d Nefrologi
e Gastrohepatologi
f Respirologi
g Alergi Imunologi
h Endokrinologi
i Nutrisi dan Metabolik
j Kardiologi
k Gawat Darurat Anak
l Infeksi dan Penyakit Tropis
m Tumbuh Kembang dan Pediatri Sosial

Pelayanan Spesialis Lainnya

a Spesialis Bedah Anak
b Spesialis Rehabilitasi Medik
c Spesialis Mata
d Spesialis THT
e Spesialis Kulit Kelamin
f Spesialis Bedah Umum
g Spesialis Penyakit Dalam
h Spesialis Anestesi
i Spesialis Radiologi
j Spesialis Patologi Klinik
k Spesialis Patologi Anatomi

+
+
+
+
-

Pelayanan Gigi

Pelayanan Psikologi

Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan Rawat Jalan

10

Pelayanan Gawat Darurat

11

Pelayanan Rawat Intensif (ICU, HCU, NICU, PICU)

12

Pelayanan Bersalin

13

Pelayanan Operasi

14

Pelayanan Darah

15

Pelayanan Radiologi

16

Pelayanan Laboratorium

17

Pelayanan Farmasi

18

Pelayanan Gizi

19

Pelayanan Penunjang Non Medik:

a Sterilisasi
b Laundry
c Pemulasaran Jenazah
d IPSRS
e IPLRS

+
+
+
+

B
No

JENIS PELAYANAN
1
a
b
c
d
e

Dokter Spesialis Obstetri-Ginekologi

Dokter Subspes. Fetomaternal
Dokter Subspes. Obgyn Sosial
Dokter Subspes. Onkologi-Ginekologi
Dokter Subspes. Uroginekologi konst
Dokter Subspes. Kesehatan Reproduksi

2
a
b

Dokter Spesialis Anak

Dokter Subspes. Alergi Imunologi
Dokter Subspes. Endokrinologi

Sumber Daya Manusia

KELAS C
Total
Medis
1
1
-

II

c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
m
n

Dokter Subspes. Gastrohepatologi

Dokter Subspes. Nutrisi dan Metabolik
Dokter Subspes. Hematologi dan Onkologi
Dokter Subspes. Kardiologi
Dokter Subspes. Nefrologi
Dokter Subspes. Neurologi
Dokter Subspes. Gawat Darurat
Dokter Subspes. Pencitraan Anak
Dokter Subspes. Infeksi Tropis
Dokter Subspes. Perinatologi
Dokter Subspes. Respirologi
Dokter Subspes. Tumbuh Kembang

3
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k

Dokter Spesialis Lainnya

Spesialis Bedah Anak
Spesialis Rehabilitasi Medik
Spesialis Mata
Spesialis THT
Spesialis Kulit Kelamin
Spesialis Bedah Umum
Spesialis Penyakit Dalam
Spesialis Anestesi
Spesialis Radiologi
Spesialis Patologi Klinik
Spesialis Patologi Anatomi

1
1
1
1
-

Keperawatan dan Bidan

1 Keperawatan
a S2 Keperawatan + PONEK
b S1 Keperawatan + PONEK
c D3 Keperawatan + PONEK
2
a
b
c

Bidan
D4 Kebidanan terlatih PONEK
D3 Kebidanan terlatih PONEK
D1 Kebidanan terlatih PONEK

25

12

III

Kefarmasian
a Apoteker
b D3 Farmasi/ Asisten Apoteker

1
1

IV

Laboratorium
a S1 Analis Kesehatan
b D3 Analis Kesehatan

Gizi
V

VI

a
b
c
d

S1 Gizi Klinik/ dietisien

D4 Gizi Klinik/ dietisien
D3 Gizi Klinik/ dietisien
D1 Gizi Klinik/ dietisien

Rekam Medis
a S1 Rekam Medis
b D3 Rekam Medis

C
No

1
1

JENIS PELAYANAN

Sarana dan Prasarana

KELAS C

Instalasi Rawat Jalan

a Gigi
b KIA
c Spesialis
d Subspesialis
e Ruang Menyusui
f Ruang Penyuluhan
g Ruang Konseling

Instalasi Rawat Inap Ibu

a Total TT Rawat Ibu dan Anak
b Ruang tindakan
c Ruang Isolasi
d Ruang rawat gabung
e Gudang Alat
f Kamar mandi
g Ruang perawat/ bidan
h Kamar cuci alat
i Ruang pekarya
j Ruang istirahat (1 toilet)
k Ruang tunggu (1 toilet)
l Pantry
m Ruang penyuluhan
n Ruang dokter jaga

Ruang Rawat Inap Anak

a Ruang Rawat
b Ruang tindakan
c Ruang observasi
d Ruang Isolasi

+
+
-

Ruang Pendukung
a Ruang menyusui
b Ruang tindakan

+
+

+
+
+
+
+

25-50 TT
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

c
d
e

Ruang observasi (lamp)

Ruang perawat
Tempat penyimpanan ASI

+
+
+

Ruang Bersalin
a Ruang administrasi
b Ruang persiapan pasien
c Ruang Bersalin
d Ruang observasi
e Kamar pemrosesan alat
f Ruang perawat/ bidan/ dokter
g Ruang pemeriksaan
h Ruang alat pembersih
i Gudang perlengkapan habis pakai
j Gudang perlengkapan tidak habis pakai
k Kamar mandi
l Ruang tunggu

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Instalasi Gawat Darurat

a Ruang resusitasi
b Ruang tindakan
c Ruang tunggu
d Toilet

+
+
+
+

Instalasi Pusat Sterilisasi

Instalasi Laboratorium
a Ruang pengambilan sampel
b Ruang pemeriksaan sampel
c Gudang perlengkapan habis pakai
d Gudang perlengkapan tidak habis pakai
e Kamar cuci alat
f Lemari Instrumen
g Toilet

+
+
+
+
+
+
+

High Care Unit (HCU)

a Ruang pasien dewasa
b Ruang perinatal
c Ruang resusitasi & tindakan
d Ruang isolasi
e Ruang dapur ASI
f Ruang dokter jaga
g Ruang perawat jaga
h Kamar mandi
i Gudang perlengkapan habis pakai
j Gudang perlengkapan tidak habis pakai

Ruang sterilisasi + lemari instrumen

10

NICU/ PICU

11

ICU

12

Ruang Operasi
a Mesin anestesi
b Bedside monitor
c DC Shock
d Ventilator
e Ambubag: Dewasa, Anak dan Bayi
f Peralatan SC + Laparotomy
g Ruang sterilisasi + lemari instrumen
h Ruang operasi utama
i Kamar ganti staf
j Ruang ganti brankar
k Toilet (jumlah)
l Tempat antisepsis/ cuci tangan
m Ruang gas medis
n Ruang dokter
o Ruang perawat
p Ruang pemulihan
q Kantor

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

13

Instalasi Radiologi

14

Instalasi Laboratorium

15

Instalasi Patologi Anatomi

16

Instalasi Farmasi

17

Instalasi Gizi

18

Instalasi Rehabilitasi Medik

19

IPSRS

20

IPLRS

21

Rekam Medis

22

Ruang KDRT

Peralatan

No
1 Pelayanan Umum

JENIS PELAYANAN

KELAS C
-

Pelayanan Spesialis Obstetri dan Ginekologi

a Laparoscopy operatif set
b Laparotomy set
c Sectio set
d Histerectomy set
f Colposcopy
g Alat kauterisasi
h Alat punksi
i Bone Densitometri
j Peralatan khusus bayi tabung
k USG
l Implant kit
m IUD kit
n Pap Smear kit
o Dilatasi dan Curetase set
p CTG

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Pelayanan Spesialis Anak

a Ventilator
b Bedside monitor
c CPAP
d Incubator
e ECG
f Phototerapy
g Infusion devices
h Peritoneal dialysis
i Hemodialisa
j Brain mapping
k EEG
l Endoscopy
m Colonoscopy
n pH meter
o Echocardiography
p Orchidometer
q Ottium pemeriksaan gula
r Spirometri
s BMP
t Skin Prick Test
u Infat Warmer

+
+
+
+

Pelayanan Darah

Rekam Medis

Pelayanan Spesialis Lainnya

Pelayanan Spesialis Penunjang Lainnya

Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan Rawat Darurat

10

Pelayanan Operasi

11

Pelayanan Rawat Intensif

12

Pelayanan Persalinan

13

Pelayanan Radiologi

14

Pelayanan Laboratorium Klinik

15

Pelayanan Gizi

16

Pelayanan Farmasi

17

Pelayanan Rehabilitasi Medik

E
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JENIS PELAYANAN
Status Badan Hukum
Struktur Organisasi
Tatalaksana/ Tata kerja/ Uraian tugas
Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL & MSBL)
Komite Medik
Komite Etik & Hukum
Satuan Pemeriksaan Internal
Surat Izin Praktek Dokter
Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit & Dokter
Akreditasi Rumah Sakit

Administrasi dan Manajemen

KELAS C
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

nan
KEADAAN SAAT INI

KETERANGAN

aya Manusia
KELAS C
Tenaga Tetap
Medis
-

KEADAAN SAAT INI

2
2
-

KETERANGAN

1
1
-

17

1
1

1
-

an Prasarana
KEADAAN SAAT INI
+
+
+
+
+
+

25-50 TT

KETERANGAN

alatan

KEADAAN SAAT INI

KETERANGAN

dan Manajemen
KEADAAN SAAT INI

KETERANGAN

PEMERIKSAAN RUMAH SAKIT BERSALIN

APELAYANAN
NO
JENIS PELAYANAN
1
Lingkup Pelayanan Ibu
Pelayanan kesehatan Maternal &
A Perinatal Fisiologis

KELAS C
+
+

1
2
3
4
5

Pelayanan kehamilan
Pelayanan persalinan
Pelayanan nifas
Asuhan bayi baru lahir (level 1)
Imunisasi bayi baru lahir

Perinatal Dengan Masalah

1. Masa Antenatal

Perdarahan pada kehamilan muda &

kehamilan trisemester 3

Nyeri perut dalam kehamilan muda &

lanjut

Gerak janin tidak dirasakan/ berkurang

dalam 24 jam
Demam dalam kehamilan

Kehamilan ektopik (KE) & kehamilan

ektopik terganggu (KET)

d
e

b
c
d

Kehamilan dengan nyeri kepala, gangguan

penglihatan, kejang 7 koma, tekanan darah
tinggi
2. Masa Intranatal
Pelayanan Persalinan
Perdarahan
*Retensio plasenta
*Atonia Uteri
*Perlukaan jalan lahir dan uterus
Sepsis
Eklamsia
Partus lama
* Persalinan dengan parut uterus
* Persalinan dengan distensi uterus
* Gawat janin dalam persalinan
* Ketuban pecah dini

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+

* Induksi dan akselarasi persalinan

*Malpresentasi dan malposisi
*Distosia bahu
* Fetopelvic disproportion (FPD)
* Kematian bayi dalam kandungan
* Still birth
e

11

Pelayanan Persalinan Dengan Operatif

* Sectio sesarea
* Kraniotomi & kraniosentesis
*Reposisi inversio uteri
*ekstraksi vakum dan cunam
* Aspirasi vakum manual
* Dilatasi dan kuretase
3. Masa Postnatal
* Masa nifas
* Demam pasca persalinan
* Perdarahan pasca persalinan
* Nyeri perut pasca persalinan
* Keluarga berencana

Pelayanan Ginekologis dan Kecelakaan

* Pemasangan IUD
* Pemasangan Implant
* Infeksi
* Deteksi dini keganasan/ IVA
* Pelayanan berbagai hormonal (Pil,
Suntik)
Lingkup Pelayanan Anak
Level 1 (Dasar)
* Mampu merawat bayi dengan usia
kehamilan 35 mg/BBL 2000 gram,
melaksanakan resusitasi neonatal (dengan
kompetensi yang diakui secara formal oleh
profesi)-level 1a

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

* Mampu merawat BBL usia gestasi > 32

mg (BDL > 1500 gram) dengan masalah
imaturitas fisiologis (apne pada bayi
premature, gangguan suuhu, toleransi
nutrisi secara parenta, tetapi tidak
membutuhkan tunjangan vebtilator dan
pemantauan hemodinamik secara itensif)
level 2
* Personil terdiri dari Sp.A yang bekerja
aktif 6-12 jam sehari, Perawat (pendidikan
tambahan untuk perawatan intensif
parental) perbandingan perawat : bayi 1:4

B
NO

JENIS PELAYANAN
Medis

I
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Dokter Spesialis Obstetri-Ginekologi

Dokter Spesialis Anak
Dokter Spesialis Anesthesi
Dokter Spesialis Patologi Klinik
Dokter Spesialis Radiologi
Dokter Spesialis Bedah
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Dokter Umum
Dokter Gigi

1
2
3

Keperawatan dan Bidan

S1 Keperawatan
D4/ S1 kebidanan terlatih
Akper/ D3 Keperawatan

II

4
5
III
1
2

D3 kebidanan terlatih PONED & PONEK

Bidan terlatih PONED & PONEK
Kefarmasian
Apoteker
D3 Farmasi/ Asisten apoteker

Sumber Daya Manusia

KELAS C
1/1.
1/1/-

1
1
1
1
1

1
-

Tenaga kefarmasian

1
2

Laboratorium
S1 Analis Kesehatan
D3 Analis Kesehatan

1
1

1
2
3

Gizi
D4 gizi
D3 gizi
D1 gizi

1
-

IV

C
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

JENIS PELAYANAN
Instalasi Perawatan
Ruang tindakan
Ruang isolasi
Ruang rawat
Ruang alat
Ruang mandi
Pos perawat
Kamar cuci alat
Ruang pesuruh
Ruang istirahat (1 toilet)
Ruang tunggu (1 toilet)
Dapur
Pojok troli
Tempat tidur perawatan

B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Instalasi Bayi Bermasalah

Ruang menyusui
Ruang isolasi
Ruang tindakan
Ruang observasi
Pos perawat
Ruang dapur ASI
Gudang alat
Kamar mandi
Kamar cuci alat
Dapur
Pojok troli

Instalasi Rawat Jalan

Sarana dan Prasarana

KELAS C
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
25-50 TT

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

1
2
3
4
5
6

Ruang periksa Obstetri & Ginekologi

Ruang periksa bayi sakit
Ruang bayi sehat
Ruang tunggu
Ruang menyusui
Toilet

+
+
+
+
+
+

D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Ruang Bersalin
Ruang administrasi
Ruang persiapan pasien
Ruang bersalin
Ruang observasi
Ruang isolasi
Ruang pemrosesan alat
Ruang bidan/ perawat/ dokter
Ruang pemeriksaan
Ruang alat pembersih

E
1
2
3
4

Instalasi Gawat Darurat

Ruang triage
Ruang resusitasi
Ruang tindakan
Toilet

+
+
+
+
+

F
1
2
3
4
5
6
7
8

Instalasi Laboratorium
Ruang pengambilan sampel
Ruang pemeriksaan sampel
Gudang perlengkapan habis pakai
Gudang perlengkapan tidak habis
Kamar cuci alat
Lemari instrumen
Kamar mandi
Toilet

+
+
+
+
+
+
+
+
+

G
1
2
3

High Care Unit

Ruang pasien dewasa
Ruang resusitasi & tindakan
Ruang isolasi

Gudang perlengkapan habis pakai

Gudang perlengkapan tidak habis
Kamar mandi
Ruang pulih (jumlah TT)

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

4
5
6
7
8
9
10
H
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Ruang dapur ASI

Ruang dokter jaga
Ruang perawat jaga
Kamar mandi
Gudang perlengkapan habis pakai
Gudang perlengkapan tidak habis
Ruang sterilisasi & lemari instrumen

I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Ruang Operasi
Ruang sterilisasi & lemari instrumen
Ruang persiapan operasi
Ruang operasi utama
Kamar ganti staf
Ruang ganti brankar
Toilet (Jumlah)
Tempat antisepsis/ cuci tangan operator
Ruang gas medis
Ruang dokter
Ruang perawat
Ruang pemulihan
Kantor

D
NO

JENIS PELAYANAN
Klinik
Sphymanometer
Stetoskop
Body Weight/ High Scale
Doppler/ Fetal monitor
Foorceps biopsy
Gynecoligical table
Examination lamp
USG (convex & vaginal probe)
Kolposkope
IUD hook
IKD kit
Pap smear kit
Phone Endoscope
Instrumen for obsg examination

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Peralatan
KELAS C
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Form skor kehamilan

Form resiko tinggi
Form gravidgram
Body weighing
Doppler
Electricardiograph
IVD dan injeksi set
Implant
Pap smear kit
Microkuret tang
Biopsi tang
Sterilisasi basah

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Kamar Bersalin
Sphymanometer
Stetoskop
Body Weight/ High Scale
Doppler
Forceps Naogele, Kielian
Gynecoligical table
Examination lamp
USG (convex & vaginal probe)
Suction pump
Vacum ekstraktor
Partus set
Delivery table
Curretage set
Instrumen for obsg examination
Resuscuction set for adult
Oksigen set + Flowmeter
Infusion pump
Infant Weigh Scale
Steilisator
Resuscuction for infant
Infusion set
Vacum ekstraktor
Minor surgery instrumen set
CTG
Emergency light
Troli emergency

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Kamar Operasi
Peralatan reparasi vagina/ servik

II

III

2
3

Peralatan ekstraksi vakum/ ekstraksi

vacumcunam

4
5
6
7
8
9
10
11
12

Peralatan laparatomi/ seksio sesarea

Peralatan kraniotomi
Peralatan evakuasi uterus
Peralatan mini laparatomi
Peralatan anesthesia
Peralatan tranfuse darah
Peralatan laboratorium
Peralatan resusitasi dewasa
Peralatan resusitasi bayi
Ruang pulih sadar

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

HCU
Sphymanometer
Stetoskop
Bedside monitor
Sumber oksigen sentral
EKG
Apnoe monitor
Suction pump
Inkubator
Phototheraphy (flurescent lights)
Perinatal Ambulance

IV

11
12
13
14

Meja untuk resusitasi & radiant warmer

Syringe pump
Obat-obatan emergency
infusion devices

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Kamar perawatan
Sphymanometer
Stetoskop
Nometer
Body Weight/ High Scale
Flash light
Infusion set
Nebulizer
Examination lamp
Oksigen set
Suction pump
Minor surgery instrumen

VI

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

12
13
14

Resuscitation set for adult

Film viewer
Nometer

E
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JENIS PELAYANAN
Status Badan Hukum
Struktur Organisasi

+
+
+

Administrasi Dan Manajemen

KELAS C
+
+

Tatalaksana/ Tata kerja/ Uraian tugas

Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL &

MSBL)
Komite Medik
Komite Etik & Hukum
Satuan Pemeriksaan Internal
Surat Izin Praktek Dokter

+
+
+
+
+

Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit &

Dokter
Akreditasi Rumah Sakit

+
+

KEADAAN SAAT INI

KETERANGAN

umber Daya Manusia

KEADAAN SAAT INI

KETERANGAN

na dan Prasarana
KEADAAN SAAT INI

KETERANGAN

Peralatan
KEADAAN SAAT INI

KETERANGAN

rasi Dan Manajemen

KEADAAN SAAT INI

KETERANGAN