KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Maisarah Maimunah Binti Ramli

: Malaysia
: A.9516750
: Jl. Universitas no.48,Medan
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

1. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Hanis Binti Hasri

: Malaysia
: A 24736666
: Jl. Dr. mansur Baru Dalam No.3, Medan
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

1. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Noor Faridzatul Ain Binti Mohd Noor

: Malaysia
: A.20549086
: Jl. Mongonsidi 1, No.15, 20152, Medan
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

1. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Cheng Meng Lee

: Malaysia
: A.19117275
: Jl. Labu II No.3M Medan Baru
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

1. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Engku Emilia Binti Engku Awang

: Malaysia
: A.19703371
: Jl. Sei Padang No.133 Medan
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

1. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Arifah Najwa Norain Binti Ahmad

: Malaysia
: A.19703126
: Jl. Sei Padang No.133 Medan
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

3. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
4. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Siti Zaharah Binti Ismail

: Malaysia
: A 20357314
: Jl. Sei Belutu, No.9, Medan
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

3. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
4. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Khairina Binti Zaiki

: Malaysia
: A.19703125
: Jl. Sei Padang No.133 Medan
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

3. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
4. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Siti Nur Aqilah Binti Mohd Khairuladnan

: Malaysia
: A.21378057
: Jl. Labu II No.3M Medan Baru
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

3. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
4. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Mardhiah Binti Majid

: Malaysia
: A.19703124
: Jl. Sei Padang No.133 Medan
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

3. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
4. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Azriatul Farahain Bt. Ahmad Zamili

: Malaysia
: A.20278787
: Jl. Sei Asahan No.88,Medan
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

5. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
6. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Noratiqah Aisyah Binti Roslan Hussein

: Malaysia
: A 20379571
: Blok J-II,Tasbi 1, Medan
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

5. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
6. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146,
8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id

M E D AN 20155

SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl. Lahir
Jabatan
Kewarganegaraan
KTP
Alamat

: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

: Kisaran/ 15 Agustus 1959
: Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara
: Indonesia
: 1271215701620002
: Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan

Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II

untuk orang asing :
Nama
Kewarganegaraan
Paspor / Dokim
Alamat
Pengikut/hubungan keluarga

: Nur Liyana Binti Adam

: Malaysia
: A.20376658
: Blok J-II,Tasbih 1, Medan
:-

Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala :

5. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia
6. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai
dengan pemulangan ke Negara asal.
Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
An Rektor
Pembantu Rektor I,

Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D

NIP. 195908151986011002

Catatan:
Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka
yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat
kuasa.