Jakarta, 30 Juni 2015

No. 061/DIR-PMC/VI/15
Kepada Yth.
Suku Dinas Kesehatan
Jl. Radio Dalam , Jakarta Selatan
Hal : Permintaan Vaksin
Dengan hormat,
Melalui

Surat

ini

kami

RSIA

Petukangan

mengajukan

permohonan

permintaan Vaksin HBIG untuk :

Nama

: Ny. Supami

Hasil Lab

: Positif Hepatitis B (HBSAG +)

Sebagai pertimbangan kami lampirkan beberapa dokumen sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.

Foto Copy KTP

Foto Copy KK
Hasil Laboratorium
Status Obstetri & Ginekologi

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, besar harapan agar

permohonan ini dapat dikabulkan. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
RSIA PETUKANGAN

Dr. Alfa Farokhi

Manager Pelayanan Medis