SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Putu Cindra Prameswari

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat tanggal lahir : Lelateng, 28 Juni 1986

Alamat

: Jl. Yudistira No. 27 Banjar Tengah, Negara - Bali

No. KTP

: 5101016806860001

Dengan ini memberikan kuasa untuk pengambilan Surat Tanda Register (STR) kepada :
Nama

: Franky Indra, SH

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 1 Oktober 1977

Alamat

: Komplek Depkes Sunter, Jalan Labkes blok A5 no. 10 Tanjung Priok,

Jakarta Utara.

No. KTP

: 0953080110770365

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 23 Maret 2012

Yang Diberi Kuasa,

( Franky Indra, SH)

Yang Memberi Kuasa,

(dr. Putu Cindra Prameswari)