SURAT AKUAN DAN KEBENARAN MELEPASKAN TANGGUNGJAWAB

JABATAN PELAJARAN NEGERI JOHOR

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KLUANG
Saya ___________________________________________________ ibu / bapa / penjaga
kepada pelajar yang bernama ________________________________ Tahun__________
SJK(T) LADANG LAMBAK
Dengan ini memperakui dan mengizinkan anak tanggungan saya tersebut di atas untuk :1.Mewakili sekolah dalam Pertandingan Balapan & Padang SJK Tamil Negeri
Johor yang akan diadakan di Kolej Matrikulasi Tangkak, Johor pada 08
Ogos 2015 dari 8.00 pagi hingga 5.00 petang.
2. Dengan ini saya faham bahawa pihak sekolah atau wakilnya telah pun memberi
penerangan, mengawal selia dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan
serta pengawasan yang sewajarnya agar semua arahan semasa dan peraturan
yang telah ditetapkan oleh pihak guru / pegawai pengiring dipatuhi. Saya juga
tidak akan mensabitkan pihak penganjur sekiranya berlaku perkara-perkara
yang tidak diingini.
3. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya mengambil
tindakan yang sewajarnya jika berlaku apa-apa kecemasan atau kecederaan ke
atas anak jagaan saya jika perlu.
Yang benar,
Tandatangan

: _______________________________

Nama ibu/bapa/penjaga

: __________________________________

No. KP

: __________________________________

Pekerjaan

: __________________________________

Alamat Rumah

: ______________________________________________

Telefon

: Rumah : __________________________
: Pejabat : __________________________
: Tel.Bimbit : _______________________
CATATAN PENGURUSAN SEKOLAH

Jika terdapat sebarang pertanyaan sila hubungi En. A. Siva Piragash (0137122826)
Yang menjalankan tugas,
....................................................
Nama: SIVA PIRAGASH A/L AMPALAGAM

Tandatangan Guru besar