DRAFT

SUPERVISI
PROGRAM IMUNISASI
DI INDONESIA

SUBDIT IMUNISASI
DITJEN PP & PL
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
TAHUN 2006
1

I. Pendahuluan
Program imunisasi dimulai secara nasional sejak tahun 1977 dan secara bertahap berhasil
menurunkan angka kesakitan serta kematian bayi akibat penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi. Namun cakupan untuk semua antigen belum mengalami peningkatan
yang signifikan dan merata di setiap desa.
Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) dan supervisi checklist merupakan salah satu alat
pantau yang digunakan dalam upaya meningkatkan dan memantapkan manajemen
program imunisasi di tingkat operasional bahkan dapat dipakai secara nasional. PWS
mulai dilaksanakan tahun 1987 dan secara nyata sangat berguna untuk memantau
kecenderungan dari pencapaian cakupan program dalam periode tertentu dan dapat
dengan segera melakukan koreksi serta tindak lanjut.
Kegiatan PWS dan supervisi checklist menjadi efektif jika dilakukan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor terkait. Namun sayangnya kegiatan PWS pada tahuntahun terakhir kurang mendapat perhatian sehingga penurunan cakupan program tidak
diketahui secara dini dan tidak dapat dilakukan koreksi secara cepat dan tepat. Adanya
perubahan system pemerintahan yang mengakibatkan terjadinya pergeseran kewenangan
dari pusat ke daerah, turut berdampak pada pelaksanaan program termasuk pelaksanaan
supervisi.
Program imunisasi merupakan program yang sangat efektif dan efisien dan terbukti
dengan keberhasilannya mengeradikasi penyakit cacar di dunia. Agar target komitmen
nasional dan global untuk mencapai eradikasi, eliminasi dan reduksi terhadap penyakit
yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I) dapat dicapai, kegiatan imunisasi perlu terus
ditingkatkan dan dipertahankan baik kuantitas maupun kualitas.
Sehubungan dengan hal di atas perlu dilakukan revitalisasi kegiatan supervisi yang
mencakup antara lain penyesuaian pedoman supervisi, peningkatan kualitas supervisor
dan mekanisme pelaksanaannya serta melembagakan sistim supervisi ini di setiap
jenjang.
Pada tahun 2004 mulai diperkenalkan tentang DQS (Data Quality Self-assessment) di
Indonesia. DQS merupakan salah satu persyaratan negara-negara penerima dana GAVI
untuk meningkatkan kualitas datanya. Pada tahap awal diselenggarakan pelatihan
pendahuluan DQS di Manado, yang melibatkan pengelola program imunisasi dari tingkat
pusat, propinsi (seluruh propinsi di Sulawesi, Jabar dan Jateng) serta beberapa pengelola
imunisasi dari tingkat kabupaten di Sulawesi.
2

Pada tahun 2005 dilanjutkan dengan pelatihan DQS di empat regional Indonesia di
Bandung, Semarang, Serang dan Denpasar. Dengan melibatkan pengelola program
imunisasi dari seluruh propinsi di Indonesia yang belum mengikuti pelatihan DQS
pendahuluan, serta beberapa kabupaten/kota dari propinsi yang menjadi penyelenggara.
Pada tahun 2006 diharapkan semua propinsi di Indonesia sudah melakukan pelatihan
DQS ke kabupaten/kota. Untuk selanjutnya pelaksanaan DQS menjadi kegiatan rutin di
tingkat pusat, propinsi dan kabupaten/kota yang dilakukan setiap tahun.
DQS merupakan alat bantu yang mudah dilaksanakan dan dapat disesuaikan dengan
kebutuhan. Dan dirancang untuk pengelola Imunisasi pada tingkat nasional, propinsi,
atau kabupaten/kota untuk mengevaluasi aspek-aspek yang berbeda dari sistim
pemantauan program imunisasi di propinsi, kabupaten/kota dan tingkat puskesmas, dalam
rangka untuk menentukan keakuratan laporan imunisasi, dan kualitas dari sistim
pemantauan imunisasi. Sehingga, DQS kemudian dikembangkan untuk diintegrasikan
pelaksanaanya dengan pelaksanaan supervisi agar keakuratan laporan imunisasi, dan
kualitas dari sistim pemantauan imunisasi tetap terjaga. Maka didalam checklist
supervisi juga dimasukkan komponen untuk pemantauan keakuratan data cakupan
imunisasi.
II. Pengertian dan Ruang Lingkup
Supervisi merupakan rangkaian kegiatan yang dilakukan secara berkala dan
berkesinambungan meliputi pemantauan, pembinaan dan pemecahan masalah serta tindak
lanjut. Kegiatan ini sangat berguna untuk melihat bagaimana program atau kegiatan
dilaksanakan sesuai dengan standar dalam rangka menjamin tercapainya tujuan program.
Supervisi merupakan kesempatan yang sangat baik untuk melaksanakan on the job
training terhadap petugas di lapangan. Diharapkan dengan supervisi ini, dari waktu ke
waktu, petugas akan menjadi lebih terampil baik segi teknis maupun manajerial.
Supervisi diharapkan akan menimbulkan motivasi untuk meningkatkan kinerja petugas
lapangan.
Hal tersebut dapat dicapai dengan membina hubungan kerja yang baik, melalui prinsip
KEMITRAAN dan cara FASILITASI bukan prinsip atasan bawahan, serta memberikan
penghargaan kepada prestasi kerja mereka.
Dewasa ini telah dikembangkan suportif supervision (asistensi teknis) yang pada
dasarnya memakai prinsip-prinsip diatas. Supervisi bukan merupakan penilaian tetapi
merupakan pembinaan/fasilitasi dalam upaya menemukan dan memecahkan masalah
yang dihadapi program meliputi masalah teknis, manajerial, logistik dan lainnya.
Pedoman Supervisi ini merupakan acuan bagi pelaksanaan supervisi di tingkat pusat,
provinsi dan kabupaten/kota secara berjenjang.

III. Tujuan Supervisi

1. Tujuan Umum :
Meningkatkan cakupan dan kualitas program imunisasi.
2. Tujuan Khusus :

Mengidentifikasi masalah program imunisasi di setiap jenjang administrasi

Memecahkan masalah program imunisasi di setiap jenjang administrasi
Memberikan alternatif pemecahan masalah
Merencanakan tindak lanjut sesuai dengan kebutuhan spesifik lokal
Meningkatkan bantuan dan kerjasama lintas sektoral dalam upaya pencapaian
UCI Desa dan cakupan imunisasi di Puskesmas.
Meningkatkan mutu pelayanan baik segi teknis, manajerial maupun
administrasi meliputi ketepatan sasaran, kualitas vaksin dan cold chain,
keamanan suntikan, pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan imunisasi serta
pelembagaan PWS.
Tersedianya informasi yang akurat tentang program imunisasi di semua
jenjang administrasi.
Meningkatkan cakupan dan menurunkan tingkat drop out.

III. Metodologi
Pelaksanaan suportif supervisi dapat dilakukan dengan cara :
1. Observasi langsung
2. Wawancara menggunakan checklist (dapat dilihat pada lampiran)
3. Review pencatatan dan pelaporan serta PWS (cara pembuatan dan pemanfaatan PWS)
4. Menggabungkan dengan pelaksanaan DQS
5. On the job training
6. Diskusi
IV.Mekanisme dan Pelaksanaan Supervisi:
1. Persiapan supervisi

Melakukan kajian dan analisa data cakupan (kelengkapan, ketepatan dan

kecenderungan), kinerja petugas, masalah yg ditemukan, dan hasil dari supervisi
sebelumnya. Berdasarkan kajian tersebut dapat ditentukan wilayah administrasi
(puskesmas/kabupaten/kota) prioritas yang akan disupervisi. Selain dari kriteria

program tersebut, prioritas dapat ditentukan dari kriteria non program, seperti :
daerah sulit, kesulitan kerjasama lintas sector dan lain-lain.

Kemudian buat rencana supervisi berdasarkan hasil analisa diatas dan tentukan
prioritas sesuai sumber daya yang tersedia (tenaga, dana dan waktu).

Membuat jadwal supervisi (tempat ,waktu ,tujuan serta kegiatan)

Memberitahukan rencana supervisi kepada petugas yang akan disupervisi.

Menyiapkan dana dan sarana yang diperlukan untuk supervisi.

Informasikan secepatnya jika ada perubahan jadwal.

2. Aspek yang disupervisi :

Dalam pelaksanaan supervisi, terdapat hal-hal yang harus diperhatikan dan dibina,
meliputi komponen :
Input :
o Rencana kegiatan
o Pedoman, SOP
o Vaksin dan logistik (alat suntik, safety box, rantai vaksin)
o Dana beserta sumbernya
o Ketenagaan
o Komda KIPI / Satgas KIPI
o Formulir pelaporan, register pencatatan dan komputer
o Sistem informasi manajemen imunisasi (SIMI)
o Sarana komunikasi dan transportasi
o Sasaran imunisasi
Proses :
Perencanaan
Pengelolaan dan pelembagaan PWS
Pemetaan (cakupan, daerah sulit, daerah resiko tinggi, sarana pelayanan,
kasus PD3I)
Manajemen pemeliharaan vaksin dan rantai dingin
Pencatatan dan pelaporan
Upaya pencapaian UCI desa
Pelaksanaan kegiatan imunisasi tambahan
Pelaksanaan safety injection
Pemantauan dan penanggulangan KIPI
Pelatihan
Kemitraan
Supervisi
Sosialisasi dan mobilisasi
Review, evaluasi dan umpan balik

Output
Cakupan (kelengkapan dan ketepatan)
Grafik dan analisa PWS (cara pembuatan dan contoh PWS terlampir)
Grafik suhu
Hasil supervisi, pelatihan, kemitraan
Pemetaan UCI, Risti Campak, Erapo, MNTE
Laporan dan analisa KIPI
Laporan logistik dan vaksin
Kejadian kekurangan dan kerusakan vaksin dan logistik.
Vaksin wastage
3. Sasaran supervisi
Kepala Dinas, Kasubdin yang membawahi program imunisasi, Pengelola Program
Imunisasi, Pengelola Vaksin dan Rantai Vaksin. Dalam mengumpulkan data dan
informasi dapat diperoleh dengan melakukan wawancara kepada pihak terkait baik
lintas program, lintas sektor dan masyarakat. Hasil wawancara harus didukung
dengan bukti yang nyata.
4.

Pelaksana Supervisi ( supervisor )

Pelaksana supervisi adalah petugas pusat, provinsi dan kabupaten yang telah
diberikan pembekalan tentang pedoman supervisi. Pada dasarnya semua orang adalah
pemimpin dan mempunyai kemampuan untuk mempengaruhi orang lain, bekerja
dengan atau melalui orang lain. Hal ini dapat kita sadari dengan memahami definisi
Kepemimpinan adalah kemampuan membuat keputusan mengenai apa yang harus
dilakukan dan membuat orang lain mau melakukannya. Menjadi supervisor yang
andal berarti mencapai keberhasilan melalui orang lain atau melibatkan orang
lain.
Dua hal yang berpengaruh dalam melibatkan orang lain adalah :

Pribadi (personal power) : melibatkan orang lain karena mereka mau(orang

lain terlibat)
Kedudukan/posisi (position power): melibatkan orang lain karena mereka
harus ( melibatkan orang lain ).

a. Syarat-syarat menjadi Supervisor :

Memahami materi dan prinsip-prinsip supervisi

Mampu berkomunikasi dengan baik
Dapat bekerjasama dan melibatkan orang lain secara positif
Dapat menetapkan sasaran dan menjelaskan tujuan supervisi
Mampu memberikan umpan balik secara positif
Mampu mengatasi masalah secara efektif
6

Mampu melakukan supervisi secara fleksibel.

Mampu membuat setiap orang yang disupervisi :
- Mempunyai informasi terkini
- Memahami peran masing-masing
- Memahami kekuatan/potensi masing- masing
- Menjadi terbuka dan tidak saling iri
Seorang supervisor bila melakukan hal-hal di bawah ini maka akan menjadikan
supervisi tidak efektif :
Supervisi tanpa perencanaan, tidak berorientasi problem solving, tetapi
dengan motivasi yang bermacam macam
Supervisi instant
Supervisi yang mencari kesalahan
Supervisi yang bossy
Supervisi yg mempermalukan petugas
Supervisi yg mengambil alih tugas petugas, petugas tak pernah meningkat
ketrampilan dan pengetahuannya.

b. Peran dan Tanggung Jawab Supervisor

Mengimplementasikan kebijakan program

Menetapkan standar dan sasaran
Mendelegasikan tugas
Memberikan informasi yang diperlukan staf baik tentang program maupun hasil
yang telah dicapai. Selain itu memberikan pelatihan ( on the job training ).
Menumbuhkan inisiatif dan ide-ide baru
Mengatasi masalah dengan baik dan efektif
Mengambil keputusan yang cepat dan tepat.
Membangun kerjasama yang baik pada unit kerjanya maupun lintas program dan
sektor.
Mengembangkan lingkungan kerja yang positif yang mendukung terjadinya sikap
dan kualitas kerja yang baik serta produktivitas yang tinggi. Lingkungan kerja
yang baik perlu dijaga agar bawahan dapat berkontribusi dalam menyampaikan
ide / gagasan bagi kepentingan program atau perbaikan berkelanjutan.
Berkomunikasi secara efektif dan teratur untuk membina dan memotivasi
bawahan dan rekan kerja agar dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai waktu dan
kualitas yang ditetapkan.
Bertanggung jawab terhadap hasil.
Memastikan tersedianya sarana dan prasarana yang sesuai untuk melaksanakan
kegiatan program dengan lancar.
Melakukan evaluasi kerja untuk memastikan bahwa unit kerja telah mencapai
sasaran dengan waktu dan kualitas yang ditetapkan.

5. Pelaksanaan Supervisi
7

a. Langkah-langkah kegiatan supervisi

Menemui Kepala Dinas Kesehatan /Kasubdin yang membawahi program

imunisasi untuk menjelaskan maksud dan tujuan supervisi.
Menggali informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan.
Mengajukan pertanyaan tentang aspek yang akan di supervisi, jangan terjebak
dengan hanya pengisian checklist semata. checklist berisikan hal-hal
minimal yang harus dipantau baik dari segi kinerja petugas, aspek biaya dan
sarana serta hasil kegiatan.
Mengumpulkan semua bahan-bahan yang diperlukan untuk melengkapi
informasi yang ingin didapatkan dan melakukan observasi pada proses
pelaksanaan kegiatan.
Diskusi tentang informasi yang didapat (masalah dan potensi masalah) untuk
bersama-sama mencari solusi pemecahan dan tindak lanjutnya. Gunakan
format rencana tindak lanjut .
Menyampaikan hasil supervisi (debriefing) kepada pimpinan .
Bersama-sama menentukan agenda supervisi yang akan datang.
Masalah yang belum dapat diselesaikan pada saat itu dibawa ketingkat yang
lebih atas untuk dibicarakan dan ditindak lanjuti.
Melaksanakan on the job training, juga kegiatan pasca training, supaya
petugas dari waktu ke waktu makin mampu & trampil.
Identifikasi masalah, baik teknis maupun manajerial, diskusikan, bersama
sama petugas, analisa sebab dan cari pemecahan masalahnya, buat RTL untuk
corrective action

b. Waktu Pelaksanaan Supervisi

c.

Waktu pelaksanaan supervisi tergantung dari kebutuhan berdasarkan prioritas

masalah dan jenjang administrasi pelaksana supervisi.
Pelaksanaan supervisi oleh pusat dapat dilakukan minimal setahun
sekali
Pelaksanaan supervisi oleh propinsi dapat dilakukan minimal enam
bulan sekali
Pelaksanaan supervisi oleh kabupaten dapat dilakukan minimal tiga
bulan sekali
Sasaran Pelaksanaan Supervisi

Sasaran pelaksanaan supervisi adalah sesuai dengan kebutuhan dan jenjang

administrasi pelaksana supervisi berdasarkan prioritas masalah.
Pelaksanaan supervisi oleh pusat dapat dilakukan hingga ke level puskesmas
dengan didampingi oleh petugas propinsi dan kabupaten terkait.

Pelaksanaan supervisi oleh propinsi dapat dilakukan hingga ke level

puskesmas dengan didampingi oleh petugas kabupaten terkait.
Pelaksanaan supervisi oleh kabupaten dilakukan ke puskesmas.

6. Check list Supervisi

Check list supervisi merupakan alat bantu dalam melaksanakan supervisi. Check list
berisikan hal-hal minimal yang harus dipantau baik dari segi kinerja petugas, aspek
biaya dan sarana serta hasil kegiatan. Dengan menggunakan check list petugas akan
lebih terarah dalam melaksanakan supervisi.

V. Hasil Supervisi

Pertanyaan dalam check list yang telah terjawab dan direkapitulasi, merupakan
hasil supervisi, disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk kemudian dibuat
kesimpulan dan dibahas bersama tentang rencana tindak lanjut. Satu set tindasan
check list diserahkan kepada Kelapa Puskesmas.
Hasil supervisi harus dibuat secara tertulis yang berisi semua temuan dan
pemecahan masalah serta rencana tindak lanjut yang diperoleh selama supervisi.
Laporan dibuat untuk atasan langsung dan diumpan-balikkan kepada Provinsi,
Kabupaten dan Puskesmas yang disupervisi.
Tindak lanjut untuk memperbaiki pengelolaan program dapat berupa :
o tindak lanjut langsung yang merupakan saran / tindakan yang dapat
diselesaikan pada saat supervise.
o tindak lanjut tidak langsung untuk menyelesaikan masalah yang tidak dapat
diatasi pada saat supervisi. Masalah ini harus diagendakan oleh supervisor
untuk diselesaikan pada tingkat diatasnya.
Dari hasil supervisi dapat ditentukan kategori status wilayah administrasi yang
disupervisi, seperti : baik, kurang, cukup dan jelek. Berdasarkan analisa
cakupan dan kecenderungannya. Status baik, bila cakupan telah berada diatas
target dan kecenderungan cakupan naik atau tetap. Status kurang, bila cakupan
telah berada diatas target dan kecenderungan cakupan menurun. Status cukup,
bila cakupan berada dibawah target dan kecenderungan cakupan naik. Dan
status dinyatakan jelek, bila cakupan berada dibawah target dan kecenderungan
cakupan turun atau tetap.
Berdasarkan kriteria tersebut dapat dibuat strategi rencana tindak lanjut. Dapat
dilihat pada lampiran, tabel Strategi Tindak Lanjut Berdasarkan Kriteria Status
Cakupan.
Hasil supervisi dibahas dalam pertemuan bulanan di Puskesmas,
Kabupaten/Kota atau Propinsi.
Perbaikan hasil supervisi dapat menunjukkan indikasi perbaikan
performance/kinerja petugas atau program.
9

Hasil supervisi dapat disampaikan dalam rapat koordinasi dengan pemerintah

daerah dan menjadi bahan advokasi.

Lampiran
I. PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS)
A. Cara Membuat PWS
Untuk membuat PWS diperlukan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Pengumpulan dan Pengolahan Data
Untuk membuat PWS perlu tersedia data-data cakupan imunisasi dari tiap desa.
Data dikumpulkan / diolah dari buku rekapitulasi Puskesmas (Buku Biru) dan
dikelompokkan ke dalam format pengolahan data PWS tiap desa / kelurahan,
sebagai berikut :
Contoh : Format pengolahan data PWS
Hasil Imunisasi DPT 1 bulanan tiap desa Puskesmas ...
Tahun 2004.
Cakupan DPT 1
Desa
Sasaran

Januari
Jml
%

Jml

Februari
%
Kum

dst.
%

Jumlah
Untuk mengetahui perkembangan cakupan imunisasi tiap desa, pengolahan data
sebaiknya dilakukan untuk semua pelayanan imunisasi :

10

2.

DPT 1, DPT 2, DPT 3

BCG
HB 1, HB 2, Hb 3 dan HB 0-7 hari
Campak
Polio 1, Polio 2, Polio 3 dan Polio 4
TT 1, TT 2, TT3, TT4, TT5
DO DPT 1 Campak
DPT/HB1, DPT/HB2, DPT/HB3 (untuk propinsi yang sudah melaksanakan)
Membuat Grafik

Yang perlu diperhatikan dalam membuat grafik PWS adalah :

a. Judul Grafik

Topik

Waktu

Tempat

: % cakupan imunisasi..
: Januari, Febr, Mart, dst, Tahun .
: Puskesmas ..

d. Kolom Vertikal
Target bulanan dan target satu tahun sesuai dengan antigen
Target
DPT 1
Polio 4
Campak
TT 1
TT 2

1 Tahun
95 %
90 %
90 %
95 %
90 %

1 Bulan
95 % : 12 = 7.9 %
7.5 %
7.5 %
7.9 %
7.5 %

c. Baris Horizontal

% kumulatif cakupan tiap desa adalah cakupan Januari s/d bulan pada waktu
PWS dibuat
% bulan ini adalah cakupan waktu dibuat PWS
% bulan lalu adalah cakupan satu bulan lalu

Trend

: bila cakupan bulan ini lebih tinggi dari bulan lalu

Trend

: bila cakupan bulan ini sama dengan bulan lalu

Trend

: bila cakupan bulan ini lebih rendah dari bulan lalu

Ranking desa : diurut dari desa dengan cakupan yang paling tinggi ke cakupan
yang paling rendah.

11

B. Tindak Lanjut Setelah Analisa PWS

a. Tindak lanjut untuk meningkatkan cakupan
Dalam rangka mencapai dan mempertahankan UCI desa, analisa PWS harus
diikuti dengan tindak lanjut. Dari grafik PWS perdesa akan terlihat dan dapat
dianalisa cakupan dan kecenderungan dari masing-masing jenis imunisasi.
Dengan menganalisa cakupan dan kecenderungan setiap bulan, maka dapat segera
diketahui kekurangan cakupan dan beban yang harus dicapai setiap bulan pada
periode triwulan berikutnya. Apabila keadaan ini tidak segera diatasi (misalnya
dengan melakukan sweeping) maka beban tersebut akan terus menumpuk dan
mungkin akan sulit dicapai desa tersebut hingga akhir tahun. Sehingga DO (dropout) cakupan imunisasi akan menjadi tinggi.
Di bawah ini adalah contoh bagaimana menganalisa cakupan imunisasi dan
kecenderungannya.
Misal : Desa A, target cakupan imunisasi campak dalam satu tahun : 80 %. Maka
target bulanan : 80/12 = 6,7 %, dan target triwulan : 6,7 X 3 = 20,1 %
Bulan
Target
Pencapaian Kekurangan
Uraian
Bulanan
cakupan
cakupan
(%)
desa A
desa A
(%)
(%)
Januari
6,7
1,7
5,0
Beban untuk triwulan II :
Februari
6,7
2,1
4,6
Target
triwulan
II
+
Maret
6,7
2,0
4,7
kekurangan
cakupan
triwulan I = 20,1 + 14,3 =
Total
20,1
5,8
14,3
34,4%. Beban tiap bulan utk
Triwulan I
triwulan II : 34,4/3 = 11,5%
April
11,5
2,0
9,5
Beban triwulan III : 20,1 +
Mei
11,5
1,9
9,6
28,5 = 48,6 %. Beban tiap
Juni
11,5
2,1
9,4
bulan untuk triwulan III :
48,6/3 = 16,2 %
Total
34,5
6 + 5,8 =
28,5
Triwulan II
11,8
Juli
16,2
2,3
13,9
Beban triwulan IV : 20,1 +
Agustus
16,2
3,4
12,8
39,7 = 59,8 %. Beban tiap
September
16,2
3,2
13,0
bulan untuk triwulan III :
59,8/3 = 19,9 %
Total
48,6
8,9 + 11,8 = 39,7
Triwulan III
20,7
Oktober
19,9
November
19,9
Desember
19,9
Pada tabel diatas, tampak bahwa bila dilakukan analisa dan evaluasi cakupan
imunisasi tiap bulan yang diikuti dengan tindak lanjut, melakukan sweeping
setiap triwulan. Maka beban target bulanan tidak akan terus bertambah dan target

12

cakupan tahunan dapat tercapai. Bila tidak dilakukan sweeping maka beban target
bulanan akan terus bertambah dan target cakupan tahunan tidak akan tercapai.
b. Pemanfaatan PWS pada Pertemuan Teknis
Pada pertemuan teknis di kabupaten/kota, PWS dipergunakan untuk
menginformasikan hasil yang telah dicapai oleh Puskesmas, identifikasi masalah,
merencanakan perbaikan dan penyusunan rencana operasional. Pada pertemuan
tersebut Puskesmas yang berhasil dan yang tidak berhasil diminta untuk
mempresentasikan upaya-upaya yang telah dan yang akan dilaksanakan.
c. Pemanfaatan PWS pada Koordinasi Lintas Sektor
PWS disajikan dan didiskusikan pada pertemuan lintas sektoral untuk
memperoleh dukungan bagi pemecahan masalah, terutama yang berkaitan dengan
motivasi dan pergerakan penduduk sasaran
d. Tindak Lanjut Setelah Pertemuan PWS
Keputusan untuk mengadakan tindak lanjut merupakan hasil utama dari setiap
pertemuan teknis maupun pertemuan lintas sektoral. Tanpa tindak lanjut
pertemuan dan analisa PWS tidak ada gunanya bagi peningkatan kualitas maupun
kuantitas program imunisasi. Tindak lanjut dapat dalam bentuk :

Teknis oleh pengelola program

Manajerial oleh Kepala Puskesmas atau oleh Dinkes Kabupaten / Kota
atau oleh Camat
Penggerakan sasaran oleh Camat, PKK, LSM dll.

Tindak lanjut di tingkat Puskesmas harus dijabarkan dalam bentuk rencana

operasional kegiatan sesuai dengan masalah maupun keadaan potensi wilayah
yang memiliki masalah.
Kegiatan meliputi :

Intervensi dan kegiatan teknis termasuk penyediaan logistik, penghitungan

sasaran desa, pencatatan buku desa, kesepakatan distribusi vaksin, cara
pelaporan dan lain-lain yang perlu dibicarakan dalam Lokakarya Bulanan
(Lokbul) di Puskesmas.
Intervensi non teknis yang perlu dibicarakan dengan Camat, TP-PKK
Kecamatan dan pertemuan tingkat kecamatan. Misalnya masalah dukungan
Kepala Desa, masalah Posyandu, penggerakan sasaran dan lain-lain.
Bantuan teknis yang diperlukan dari Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.

13

Lampiran
II. CHECK LIST SUPERVISI
1. Formulir check list
FORMULIR-A : SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
DI PUSKESMAS
PUSKESMAS
: KECAMATAN
.
NAMA KAPUSKESMAS :. KAB/KOTA
.
TGL. KUNJUNGAN
: PROVINSI

:
:
:..

A. PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS

Adakah grafik PWS per desa/per wilayah kerja
bulan lalu di Puskesmas
Ya

Tidak

1. DPT 1
2. POLIO 4
3. Hepatitis B1 < 7 hari
4. Campak
5. Drop out DPT1-Campak
B. ANALISIS & TINDAK LANJUT PWS
1. Apakah Puskesmas membuat analisis PWS ?

14

2. Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam

pertemuan bulanan Puskesmas ?
3. Apakah analisa PWS dikaitkan dengan
penyakit PD3I (lihat grafik atau spot
map) ?
4. Berapa kali dibahas dalam tahun ini (lihat
notulen rapat) ?
5. Apakah ada tindak lanjut dari hasil
pembahasan (bandingkan hasil bulan lalu
dengan bulan berikutnya atau lihat hasil
sweeping) ?
6. Apakah Kepala Puskesmas dalam 3 bulan
terakhir
menyampaikan
rangkuman
analisis PWS, dan bersama Lurah/Camat
membahas tindak lanjutnya dalam rapat
koordinasi Kelurahan/Kecamatan (lihat
undangan / notulen)
C. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan
imunisasi di Puskesmas akurat?
Caranya : Hitung kembali cakupan
imunisasi Campak dan DPT1 dari buku
register, dan dari cakupan pelayanan
swasta dalam satu desa. Pilih 3 desa yang
dipilih secara acak, minimal dalam 3 bulan
terakhir (A). Bandingkan dengan laporan
cakupan yang tercatat di buku rekapitulasi
puskesmas atau dari laporan puskesmas ke
kabupaten dalam periode waktu yang sama
(B). Gunakan tabel berikut. Bila akurasi
sama dengan 100%, berarti pencatatan dan
pelaporan cakupan akurat.
Periode Waktu Bulan s/d . Tahun ..
(A)
Desa

DPT1

Campak

DPT1

(B)
Campak

DPT 1

Campak

(A : B )
x 100%

(A : B )
x 100%

15

Catatan : Jawaban tidak, bila akurasi data < atau > 100%. Temukan penyebabnya.
2. Apakah jumlah vaksin dalam lemari es
sama dengan yang tercatat pada buku stok
vaksin? Untuk menentukan Ya/Tidak, cek
dua jenis vaksin yang dipilih secara acak
dengan menggunakan tabel berikut :
Jumlah vaksin (vial)
Vaksin
Di lemari es
Tercatat di buku stok vaksin

D. COLD CHAIN DAN VAKSIN

1. Apakah tidak pernah terjadi kekosongan
vaksin dalam 3 bulan terakhir (lihat buku
stok vaksin)?
2. Apakah suhu lemari es dicatat 2 X sehari
pada kartu suhu setiap hari ? (lihat kartu
suhu)
*Kartu suhu harus disimpan
minimal 3 tahun.
3. Apakah temperatur di lemari es memenuhi
syarat
penyimpanan vaksin (2 s/d 8 C) pada saat
kunjungan ?
4. Apakah pemakaian vaksin yang di bawah
ini sudah efisien ? Catat indeks
pemakaiannya (IP) :

T
T

B
C
G

D
P
T
H
B

C
A
M
P
A
K

D
P
T

5. Apakah tidak ada vaksin yang kedaluarsa ?

6. Apakah tidak ada vaksin DPT, DT, TT, DPTHB dan HB yang beku ?

16

7. Apakah dijumpai vaksin sisa yang terbuka

(pelayanan dari komponen statis) di dalam
lemari es melebihi waktu yang ditentukan ?
8. Apakah di dalam lemari es tidak ada vaksin
yang
disusun/disimpan
tidak
sesuai
ketentuan (seharusnya : vaksin DPT, TT,
DPT-HB dan HB jauh dari tempat membuat
es (evaporator); vaksin BCG, Campak, Polio
dekat dengan evaporator) ?
9. Apakah ditemukan vaksin dengan
dengan kriteria C dan/atau D ?

VVM

E. LOGISTIK
1. Apakah tersedia ADS dan safety box dalam
jumlah cukup ? (bandingkan jumlah
persediaan dengan sasaran yang akan
diimunisasi)
2. Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin
dibawa dan disimpan dengan menggunakan
cool pack (kantong air es) ?
3. Apakah setelah menyuntik tidak dilakukan
penutupan
kembali
jarum
suntik
(recaping) ?
4. Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan
langsung ke dalam safety box ?
5. Apakah ada penanganan limbah alat suntik
yang aman ? bukti dengan observasi dan
sebutkan caranya :
F. PELAYANAN IMUNISASI
1. Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di
posyandu? (buktikan dengan melihat
dokumen)

17

2.

Apakah
jadual
kunjungan Posyandu ditepati ? (lihat hasil
cakupan salah satu posyandu pada bulan ini)

3.

Apabila
cakupan
tidak mencapai target bulanan,
apakah dilakukan sweeping (minimal 3
bulan sekali) ?(lihat catatan hasil sweeping)

4.

Apakah ada pemetaan

daerah sulit ? (lihat dokumen)

5.

Apakah ada strategi

untuk memberikan pelayanan imunisasi di
daerah sulit ?(Lihat cakupan di daerah sulit
tersebut, apabila target cakupan tercapai,
berarti strategi di daerah sulit tersebut dapat
dipercaya).

G. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI

1. Apakah dilakukan pemantauan UCI Desa?
Bila ya, catat hasilnya : Desa UCI %
2. Apakah dilakukan pemantauan TT-WUS 5
dosis? Bila Ya, catat hasilnya :
Desa dengan cakupan TT WUS 5 dosis > 80
% . % Desa
3. Apakah ada data desa risiko/ bukan risiko TN
? (berdasarkan scoring system)
4.

Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi

campak ?
Desa risti campak: Desa dengan cakupan <
80% selama 3 tahun berturut-turut atau
pernah KLB campak pada tahun sebelumnya
atau endemis campak .

5. Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan, dalam

satu tahun terakhir, termasuk bila tidak ada
laporan (zero report)? (lihat arsip laporan).
H. KEMITRAAN
1. Apakah pada setiap persalinan oleh nakes
diberikan imunisasi HB1< 7 hari ? Lihat
18

catatan persalinan nakes, bandingkan

dengan cakupan HB < 7 hari. hasilnya :

2. Apakah cakupan HB-1< 7 hari sama dengan

cakupan KN1 ? Lihat cakupan KN1,
bandingkan dengan cakupan HB < 7 hari.
hasilnya :
3. Apakah sudah ada kerja sama/kemitraan
dengan minimal 3 dari mitra di bawah ini :
a.
Program
terkait (KIA,
Promkes)
b.
Instansi terkait
(Dikbud,
Depag)
c.
PKK
d.
Kepala Desa
e.
Tokoh
masyarakat

I. KESIMPULAN
No

BAGIAN

JUMLAH
PERTANYAAN

YA
JML

A
B
C
D
E
F
G
H

Pengolahan PWS
Analisis dan tindak lanjut
PWS
Pencatatan & Pelaporan
Cold chain dan vaksin
Logistik
Pelayanan imunisasi
Pemantauan Program
Kemitraan
Total

TIDAK
%

JML

5
6
2
9
5
5
5
3
40

J. RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No

MASALAH DIAMBIL DARI

JAWABAN tidak

RENCANA
TINDAK LANJUT

RENCANA
TINDAK LANJUT
19

LANGSUNG

TIDAK
LANGSUNG

Catatan supervisor :

Mengetahui
.tgl.
Kepala Puskesmas
Pelaksana Supervisi
FORMULIR B : SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT
MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
DI KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:.. .
:

TGL :

A. PENGOLAHAN DATA
Adakah grafik/mapping di Kab/Kota
Ya
Tidak
1. Risti TN
2. Risti Campak
3. Cakupan DPT 1
4. Cakupan POLIO 4
5. Cakupan HB1 < 7 hari
6. Cakupan Campak
7. Drop-Out (DPT 1- Campak)
B.ANALISIS & TINDAK LANJUT

20

1. Apakah kabupaten membuat analisis

cakupan imunisasi dan daerah resiko tinggi?
(lihat dokumen)
2. Apakah analisis cakupan dikaitkan dengan
penyakit PD3I di daerah tersebut? (lihat
dokumen)
3. Apakah hasil analisis (mapping/grafik)
dibahas dalam pertemuan bulanan di Dinkes
Kabupaten/Kota ? (lihat notulen rapat)
4. Apakah analisis rekapitulasi hasil Checklist
Supervisi dibahas dalam pertemuan bulanan
di Dinkes Kabupaten/Kota ? (lihat notulen
rapat)
5. Apakah dari hasil analisis (mapping/grafik)
dibuat rencana tindak lanjut, dan diumpanbalikkan ke Puskesmas setiap triwulan?
(lihat arsip)
6. Apakah
dari analisis rekapitulasi hasil
Cheklist
Supervisi dibuat rencana tindak lanjut, dan
diumpan-balikkan ke Puskesmas setiap
triwulan?(lihat arsip)
7. Apakah
pejabat
Dinkes
Kab/Kota
menyampaikan
hasil
analisis
(mapping/grafik) dan membahas rencana
tindak lanjut pada rapat koordinasi Pemda
Kab/Kota minimal sekali dalam 3 bulan
terakhir? (lihat notulen/feed back rapat)
8. Apakah ada perbaikan hasil rekapitulasi
supervise check list terakhir dibandingkan
dengan hasil rekapitulasi check list
sebelumnya ?

C.PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI

1. Apakah dilakukan pemantauan UCI ?

21

Bila Ya, catat hasilnya

Puskesmas UCI :.%
Desa UCI
:.%
2. Apakah dilakukan pemantauan TT WUS 5
dosis? Bila Ya, catat hasilnya :
Desa dengan cakupan TT WUS 5 dosis >80
% % Desa. Desa dengan cakupan
TT WUS 5 dosis < 80 % % Desa.
3. Apakah ada data Stratifikasi Risiko TN per
Desa dan Puskesmas ? (berdasarkan scoring
system).
4. Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi
campak ?
Desa risti campak: Desa dengan cakupan <
80% selama 3 tahun berturut-turut atau
pernah KLB campak pada tahun sebelumnya
atau endemis campak .
5. Apakah bila ada Kejadian Ikutan Pasca
Imunisasi (KIPI) dilaporkan? (termasuk bila
tidak ada kasus/zero report) Lihat
rekapitulasi laporan KIPI / arsip laporan
bulanan KIPI.
D.PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan
imunisasi di kabupaten/kota akurat?
Caranya : Hitung kembali cakupan
imunisasi Campak dan DPT1 dari buku
rekapitulasi/computer kabupaten/kota serta
laporan dari pelayanan swasta, dari 3
puskesmas yang dipilih secara acak,
minimal dalam 3 bulan terakhir (A).
Bandingkan dengan cakupan yang
dilaporkan ke propinsi dalam periode
waktu yang sama (B). Gunakan tabel
berikut. Bila akurasi sama dengan 100%,
berarti pencatatan dan pelaporan cakupan
akurat.
Periode Waktu Bulan s/d . Tahun ..
Puskesmas

(A)

(B)

22

DPT1

Campak

DPT1

Campak

DPT 1

Campak

(A : B )
x 100%

(A : B )
x 100%

Catatan : Jawaban tidak, bila akurasi data < atau > 100%. Temukan penyebabnya.
2. Apakah Puskesmas melaporkan laporan
bulanan cakupan imunisasi tepat pada
waktunya ? (minimal dalam 3 bulan
terakhir) Pilih 3 puskesmas secara acak.
Periode Waktu Bulan s/d . Tahun ..
Puskesmas

Jumlah laporan
bulanan yang tepat
waktu (tanggal < 5)

Jumlah laporan
bulanan yang tidak
tepat waktu (tanggal
> 5)

3. Apakah jumlah vaksin dalam lemari es

sama dengan yang tercatat pada buku stok
vaksin? Untuk menentukan Ya/Tidak, cek
dua jenis vaksin yang dipilih secara acak
dengan menggunakan tabel berikut :
Jumlah vaksin (vial)
Vaksin
Di lemari es
Tercatat di buku stok vaksin

E.COLD CHAIN DAN LOGISTIK

1. Apakah penyimpanan vaksin memenuhi
persyaratan? (vaksin polio dan campak
disimpan di freezer suhu 200 C, serta
vaksin DPT, DT, BCG, dan Hep.B disimpan
di lemari es suhu 2 80 C)
2. Apakah
dalam
pengeluaran
vaksin
berdasarkan kriteria VVM (lihat SBBK)

23

3. Apakah suhu dicatat setiap hari (lihat

catatan suhu)?
4. Apakah tidak pernah terjadi kekurangan
vaksin dalam 3 bulan terakhir? (lihat buku
stok vaksin)
5. Apakah pemakaian semua vaksin yang di
bawah ini sudah efisien ? Catat indeks
pemakaiannya (IP) :

T
T

B
C
G

D
P
T
H
B

C
A
M
P
A
K

D
P
T

6. Apakah tidak ada vaksin DPT, DT, TT, HB

yang beku ?
7. Apakah tidak ada vaksin kedaluarsa ?
8. Apakah tersedia ADS dalam jumlah yang
cukup? (bandingkan dengan jumlah
sasaran).
9. Apakah tersedia safety box dalam jumlah
yang cukup ? (bandingkan dengan jumlah
ADS).

F.TINDAK LANJUT DARI PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI

1.Apakah dilakukan sweeping imunisasi TT
WUS di wilayah Puskesmas yang
mempunyai risti TN? (lihat catatan hasil
sweeping)
2. Apakah dilakukan Back-log fighting atau
crash program di daerah risti campak dalam
tiga tahun terakhir? (lihat catatan hasil)

24

3. Apakah setiap kasus KIPI dilakukan

pengkajian dan ditindak lanjuti ? (lihat arsip
dan klasifikasi lapangan kasus KIPI)
G. KEMITRAAN.
1. Apakah Pejabat Dinkes Kabupaten/Kota
menyampaikan analisis masalah dan rencana
program kepada minimal 3 dari mitra di
bawah ini :
a. Program terkait (KIA, Promkes)
b. Instansi terkait (Dikbud, Depag)
c. PKK
d. Tokoh masyarakat
e. LSM
1. Apakah dalam pelaksanaan program
mendapat dukungan dari minimal 3 dari
mitra di bawah ini
a. Program terkait
(KIA, Promkes)
b. Instansi terkait (Dikbud, Depag)
c. PKK
f. Tokoh masyarakat
g. LSM
H.KESIMPULAN
No

KELOMPOK
PERTANYAAN

Jumlah
pertanyaan

A
B

Pengolahan data
Analisa dan tindak
lanjut
Pemantauan
Program Imunisasi
Pencatatanpelaporan
Cold chain dan
logistik
Tindak lanjut dari
pemantauan
Kemitraan
Total :

7
8

Ya
Jlh

C
D
D
E
F

Tidak
%

jlh

5
3
9
3
2
37

25

G. RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No

MASALAH DIAMBIL DARI

JAWABAN tidak

RENCANA
TINDAK LANJUT
LANGSUNG

RENCANA
TINDAK LANJUT
TIDAK
LANGSUNG

Catatan supervisor :

Mengetahui
.tgl.
Kepala

Pelaksana Supervisi

26

FORMULIR-C : SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT

MENGATASI MASALAH PROGRAM IMUNISASI
DI PROVINSI
PROVINSI :.. TGL. KUNJUNGAN
DATA UMUM

:..

1.Demografi:
Jumlah Penduduk
:
Jumlah Balita
:
Jumlah Bayi
:
Jumlah WUS
:
Jumlah Anak SD Kelas I
:
2. Geografi
Jumlah Kab/kota
:
Jumlah Puskesmas sulit
:
3.Fasilitas Kesehatan
Jumlah Puskesmas
:
Jumlah Pustu
:
Jumlah Posyandu
:
Jumlah Rumah Sakit
:
4. Sarana Penunjang
Ada
Buku Pedoman/SOP
:
o Kepmenkes Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi

Tidak

o Kepmenkes KIPI
27

o Pedoman Pengelolaan Rantai Vaksin

o Pedoman Supervisi
o
A. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI
1. Apakah dilakukan pemantauan UCI ?
Bila ya catat hasilnya :
Kabupaten/Kota UCI
: .. %
Kecamatan UCI
: %
Puskesmas UCI
: %
Desa UCI
: %
2.

Apakah dilakukan pemantauan hasil

imunisasi HB1 < 7 hr ?, bila Ya catat
hasilnya.

3.

Apakah ada data cakupan TT WUS 5 dosis

berdasarkan Kab/Kota?, Bila Ya catat
hasilnya. Kab/Kota dengan cakupan TT
WUS 5 dosis >80 % % Kab/kota.
Kab/kota dengan cakupan TT WUS 5 dosis
< 80 % % Kab/kota.

4.

Apakah ada pemetaan kab/kota Risiko

TN ? (berdasarkan scoring system).

5.

Apakah ada pemetaan kab/kota risiko

tinggi campak ? Kab/kota risti campak:
kab/kota dengan cakupan < 80% selama 3
tahun berturut-turut atau pernah KLB
campak pada tahun sebelumnya atau
endemis campak .

6.

Apakah bila ada Kejadian Ikutan Pasca

Imunisasi (KIPI) dilaporkan? (termasuk bila
tidak ada kasus/zero report) Lihat
rekapitulasi laporan KIPI / arsip laporan
bulanan KIPI.

Ya

Tidak

B. PENGOLAHAN DATA DI PROVINSI

Adakah tabel, grafik dan mapping per kab/kota menurut :
Ya

Tidak

28

Tabel dan Grafik :

1. Cakupan DPT / HB1 *)
2. Cakupan POLIO 4
3. Cakupan Hepatitis B 1 < 7 hr
4. Cakupan DPT /HB3*)
5. Cakupan Campak (Bayi)
6. Cakupan Campak (BIAS)
7. Cakupan TT Kelas 3 (BIAS)
8. Drop-Out (DPT/HB 1- Campak)*)
9. Cakupan BCG
10. Cakupan TT 5 WUS
C. ANALISIS & TINDAK LANJUT
1.

Apakah hasil analisis (mapping, grafik dan

tabel) Kab/Kota dan Puskesmas dibahas
dalam pertemuan bulanan Dinkes Provinsi ?
(lihat notulen rapat)

2.

Apakah hasil temuan supervisi Provinsi ke

Kab/Kota dan Puskesmas dibahas dalam
pertemuan bulanan Dinkes Provinsi ? (lihat
notulen rapat)

3.

Apakah hasil analisis dan temuan supervisi

di Kab/Kota sudah dibuat rencana tindak
lanjutnya. ? (lihat dokumen)

4.

Apakah temuan supervisi di Kab/Kota

sudah
diumpan-balikkan ke Kab/Kota.
(lihat dokumen)

5.

Apakah
pejabat
Dinkes
Prov.
menyampaikan hasil analisis dan temuan
29

supervisi dibahas dalam rapat koordinasi

Pemda Prov. (minimal dalam 3 bulan
terakhir) ? (lihat notulen/feed back rapat)
6.

Apakah ada perbaikan kinerja di daerah

yang di Supervisi ? (bandingkan hasil
rekapitulasi supervise check list terakhir
dengan hasil rekapitulasi check list
sebelumnya)

D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan
imunisasi di propinsi akurat?
Caranya : Hitung kembali cakupan
imunisasi Campak dan DPT1 dari buku
rekapitulasi/computer
propinsi
serta
laporan dari pelayanan swasta (bila ada),
dari 3 kab/kota yang dipilih secara acak,
minimal dalam 3 bulan terakhir (A).
Bandingkan dengan cakupan yang
dilaporkan ke pusat dalam periode waktu
yang sama (B). Gunakan tabel berikut.
Bila akurasi sama dengan 100%, berarti
pencatatan dan pelaporan cakupan akurat.
Periode Waktu Bulan s/d . Tahun ..
(A)
Kab/Kota

DPT1

Campak

(B)
DPT1
Campak

DPT 1

Campak

(A : B )
x 100%

(A : B )
x 100%

Catatan : Jawaban tidak, bila akurasi data < atau > 100%. Temukan penyebabnya.
2. Apakah Kabupaten/Kota melaporkan
laporan bulanan cakupan imunisasi tepat
pada waktunya ? (minimal dalam 3 bulan
terakhir) Pilih 3 Kab/Kota secara acak.
Periode Waktu Bulan s/d . Tahun ..

30

Kab/Kota

Jumlah laporan
bulanan yang tepat
waktu (tanggal < 10)

Jumlah laporan
bulanan yang tidak
tepat waktu (tanggal
> 10)

3. Apakah jumlah vaksin dalam lemari es

sama dengan yang tercatat pada buku stok
vaksin? Untuk menentukan Ya/Tidak, cek
dua jenis vaksin yang dipilih secara acak
dengan menggunakan tabel berikut :
Jumlah vaksin (vial)
Vaksin
Di lemari es
Tercatat di buku stok vaksin

F.COLD CHAIN DAN LOGISTIK

1. Apakah penyimpanan vaksin memenuhi
persyaratan ? (Cara penyimpanan, jarak
antara vaksin, tidak dijumpai barang-barang
selain vaksin, vaksin Polio disimpan pada
suhu 20 C, vaksin DPT, DT, BCG,
Campak, Hep.B disimpan pada suhu 2-8
C)
2. Apakah dalam pengeluaran vaksin memperhatikan VVM ? (lihat SBBK)
3. Apakah suhu cold chain dicatat setiap hari ?
(lihat catatan suhu).
4.

Apakah tidak pernah

terjadi kekurangan vaksin dalam 3 bulan
terakhir ? (lihat buku stok vaksin)

5. Apakah pemakaian semua vaksin yang di

bawah ini sudah efisien ? Catat indeks
pemakaiannya (IP) :
T
B
D
C

D
31

6.

C
G

P
T
H
B

Apakah tidak
vaksin DPT, DT, TT, HB yang beku ?

A
M
P
A
K

P
T

ada

7. Apakah tidak ada vaksin kedaluarsa ?

8. Apakah tersedia ADS dalam jumlah yang
cukup? (bandingkan dengan jumlah
sasaran).
9. Apakah tersedia safety box dalam jumlah
yang cukup ? (bandingkan dengan jumlah
ADS).
G.TINDAK LANJUT DARI PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI
1. Apakah dilakukan sweeping TT WUS pada
wilayah kabupaten risiko tinggi dan
sedang?.(lihat arsip hasil sweeping)
2. Apakah sudah dilakukan realisasi Sweeping
Campak dari rencana kegiatan yang
diusulkan Kab/Kota ? (lihat arsip hasil
sweeping)
3. Apakah dilakukan Back-log fighting atau
crash program di daerah risti campak dalam
tiga tahun terakhir? (lihat catatan hasil)
4. Apakah setiap kasus KIPI dilakukan
pengkajian dan ditindak lanjuti ? (lihat arsip
dan klasifikasi lapangan kasus KIPI)
H.KEMITRAAN
1. Apakah pejabat Dinkes prov. menyampaikan
analisis masalah dan rencana program
kepada minimal 3 dari mitra di bawah ini :
a. Program terkait ( KIA, Promkes)

32

b.
c.
d.
e.

Instansi terkait.
PKK
Tokoh masyarakat
LSM.

2. Apakah dalam pelaksanaan program

mendapat dukungan dari minimal 3 mitra di
bawah ini :
a. Program terkait ( KIA, Promkes)
b.
c.
d.
e.

Instansi terkait.
PKK
Tokoh masyarakat
LSM.

I. KESIMPULAN
No

KELOMPOK
PERTANYAAN

JUMLAH
PERTANYAAN

YA
JML

B
C
D
E
F
G

Pengolahan Data
.
Analisis dan
tindak lanjut
Pemantauan
Program
Imunisasi
Pencatatan &
Pelaporan
Cold Chain dan
Logistik.
Tindak lanjut
dari pemantauan
program
imunisasi
Kemitraan
Total

TIDAK
%

JML

6
12
6
3
9
3

2
41

J. RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No

MASALAH DIAMBIL DARI

JAWABAN Tidak

RENCANA
TINDAK LANJUT
LANGSUNG

RENCANA
TINDAK LANJUT
TIDAK
LANGSUNG
33

Catatan supervisor :

Mengetahui

Kepala ..

.tgl
Pelaksana Supervisi,

Catatan:
* Bagi Provinsi yang belum menggunakan DPT/ HB kombinasi, maka data yang
dilihat adalah Cakupan DPT.
** Difinisi Operational Risti TN & Campak agar dimerge dengan DO Surveilans
Risti TN & Campak

2. Rekapitulasi check list

Hasil supervisi check list direkapituasi di kabupaten/kota dan propinsi dengan
menggunakan formulir di bawah. Hasil rekapitulasi ini menunjukkan aktivitas serta
masalah yang ada di Puskesmas atau kabupaten/kota. Hasil rekapitulasi puskesmas
disajikan pada rapat konsultasi dengan pimpinan Puskesmas dan diumpan-balikkan.

34

REKAPITULASI HASIL SUPERVISI DENGAN CHECK-LIST

Kabupaten/Kodya/Kota: .
A. Pengolahan PWS di
Puskesmas

Bulan: 20.
B. Analisis dan Tindak Lanjut PWS

C. Pencatatan
dan Pelaporan

D. Cold Chain

35

TANGGAL
KUNJUNGAN

36

Apakah ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D?

Apakah di lemari es tidak ada vaksin yang disusun/disimpan tidak sesuai ketentuan?

h dijumpai vaksin sisa yang terbuka (pelayanan dari komponen statis) di dalam lemari es melebihi waktu yang ditentukan?

Apakah tidak ada vaksin DPT, DT, TT, DPT-HB dan HB yang beku?

Apakah tidak ada vaksin yang kedaluarsa?

Apakah pemakaian vaksin efisien?

Apakah temperatur di lemari es memenuhi syarat penyimpanan vaksin (2 s/d 80C) pada saat kunjungan?

Apakah suhu lemari es dicatat 2 X sehari pada kartu suhu setiap hari?

Apakah tidak pernah terjadi kekosongan vaksin dalam 3 bulan?

Apakah jumlah vaksin dalam lemari es sama dengan yang tercatat pada buku stok vaksin?

Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan di puskesmas akurat?

ulan terakhir menyampaikan rangkum ananalisis PWS, dan bersama lurah/camat membahas tindak lanjutnya dalam rapat koordinasi kelurahan/kecamatan?

kah ada tindak lanjut dari hasil pembahasan (bandingkan hasil bulan lalu dengan bulan berikutnya atau hasil sweeping)?

Berapa kali dibahas dalam tahun ini (lihat notulen rapat)?

Apakah analisis PWS dikaitkan dengan penyakit PD3I?

Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam pertemuan bulanan Puskesmas?

Apakah Puskesmas membuat analisis PWS?

Drop out DPT1 Campak

Campak

Hepatitis B1 < 7 hari

POLIO 4

DPT 1

NAMA
PUSKESMAS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

T OTAL

%
Kolom 1 s/d 40 diisi dengan: Y untuk Ya dan T untuk Tidak
E. Logistik

F. Pelayanan Imunisasi

G. Pemantauan Program
Imunisasi

H. Kemitraan

Jumlah
Ya

37

22

TANGGAL
KUNJUNGAN

23
24
25
26
27
28
29
30
31

Apakah ada data desa risiko/ bukan risiko TN ?

Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi campak?
Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan, dalam satu tahun terakhir, termasuk bila tidak ada laporan (zero report)?

33
34
35
36
37
38
39

PERSEN

ABSOLUT

Apakah sudah ada kerja sama/kemitraan dengan minimal 3 dari mitra?

Apakah cakupan HB-1< 7 hari sama dengan cakupan KN1?

Apakah pada setiap persalinan oleh nakes diberikan imunisasi HB1< 7 hari?

Apakah dilakukan pemantauan TT-WUS 5 dosis?

32

Apakah dilakukan pemantauan UCI Desa?

Apakah ada strategi untuk memberikan pelayanan imunisasi di daerah sulit?

Apakah ada pemetaan daerah sulit?

Apabila cakupan tidak mencapai target bulanan, apakah dilakukan sweeping?

Apakah jadual kunjungan Posyandu ditepati?

Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di posyandu?

Apakah ada penanganan limbah alat suntik yang aman?

Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke dalam safety box?

Apakah setelah menyuntik tidak dilakukan penutupan kembali jarum suntik (recaping)

Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dan disimpan dengan menggunakan cool pack (kantong air)?

Apakah tersedia ADS dan safety box dalam jumlah cukup?

NAMA PUSKESMAS

40

38

TOTAL

%
Kolom 1 s/d 40 diisi dengan: Y untuk Ya dan T untuk Tidak

39

REKAPITULASI HASIL SUPERVISI DENGAN CHECK-LIST

Provinsi: .

Bulan: 20.
D.

PENGOLAHAN DATA

B. ANALISIS DAN TINDAK LANJUT

C. PEMANTAUAN
PROGRAM IMUNISASI

40

TANGGAL
KUNJUNGAN

Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi campak ?

Apakah bila ada Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) dilaporkan?

Apakah ada data Stratifikasi Risiko TN per Desa dan Puskesmas ?

Apakah dilakukan pemantauan TT WUS 5 dosis?

Apakah dilakukan pemantauan UCI?

Apakah ada perbaikan hasil rekapitulasi supervise check list terakhir dibandingkan dengan hasil rekapitulasi check list sebelumnya ?

mpaikan hasil analisis (mapping/grafik) dan membahas rencana tindak lanjut pada rapat koordinasi Pemda Kab/Kota minimal sekali dalam 3 bulan terakhir?

i analisis rekapitulasi hasil Cheklist Supervisi dibuat rencana tindak lanjut, dan diumpan-balikkan ke Puskesmas setiap triwulan?

h dari hasil analisis (mapping/grafik) dibuat rencana tindak lanjut, dan diumpan-balikkan ke Puskesmas setiap triwulan?

Apakah analisis rekapitulasi hasil Checklist Supervisi dibahas dalam pertemuan bulanan di Dinkes Kabupaten/Kota ?

Apakah hasil analisis (mapping/grafik) dibahas dalam pertemuan bulanan di Dinkes Kabupaten/Kota ?

Apakah analisis cakupan dikaitkan dengan penyakit PD3I di daerah tersebut?

Apakah kabupaten membuat analisis cakupan imunisasi dan daerah resiko tinggi?

Drop-Out (DPT 1- Campak)

Cakupan Campak

Cakupan HB1 < 7 hari

Cakupan POLIO 4

Cakupan DPT 1

Risti Campak

Risti TN

NAMA KABUPATEN

41

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

%
Kolom 1 s/d 37 diisi dengan: Y untuk Ya dan T untuk Tidak

D. PENCATATAN
DAN PELAPORAN

E. COLD CHAIN DAN LOGISTIK

F. TINDAK
LANJUT DARI
PEMANTAUAN
PROGRAM
IMUNISASI

G. KEMITRAAN

Jumlah
Ya

42

21
22
23
24
25
26
27
28
29

TANGGAL
KUNJUNGAN

31
32

Apakah Pejabat Dinkes Kabupaten/Kota menyampaikan analisis masalah dan rencana program kepada
minimal 3 mitra?
Apakah dalam pelaksanaan program mendapat dukungan dari minimal 3 mitra?

34
35
36
37

PERSEN

ABSOLUT

Apakah setiap kasus KIPI dilakukan pengkajian dan ditindak lanjuti ?

33

Apakah dilakukan Back-log fighting atau crash program di daerah risti campak dalam tiga tahun terakhir?

Apakah dilakukan sweeping imunisasi TT WUS di wilayah Puskesmas yang mempunyai risti TN?

Apakah tersedia safety box dalam jumlah yang cukup?

30

Apakah tersedia ADS dalam jumlah yang cukup?

Apakah tidak ada vaksin kedaluarsa?

Apakah tidak ada vaksin DPT, DT, TT, HB yang beku?

Apakah pemakaian semua vaksin yang di bawah ini sudah efisien?

Apakah tidak pernah terjadi kekurangan vaksin dalam 3 bulan terakhir?

Apakah suhu dicatat setiap hari?

Apakah dalam pengeluaran vaksin berdasarkan kriteria VVM

Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan?

Apakah jumlah vaksin dalam lemari es sama dengan yang tercatat pada buku stok vaksin?

Apakah Puskesmas melaporkan laporan bulanan cakupan imunisasi tepat pada waktunya?

Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di kabupaten/kota akurat?

NAMA
KABUPATEN

43

TOTAL

%
Kolom 1 s/d 37 diisi dengan: Y untuk Ya dan T untuk Tidak

44

3. Tindak lanjut berdasarkan kriteria status cakupan

Status Baik

Status
Kurang
Indikator : Cakupan di atas Cakupan
di
Cakupan
target,
atas
target,
imunisasi
kecenderungan kecenderungan
DPT1,
naik/tetap
turun
Polio4,
Campak
Mempertahanka Memantapkan
Strategi
n
pelaksanaan
Puskesmas
cakupan
Meningkatkan
mutu
pelayanan
Meningkatkan
mutu cakupan

Status Cukup

Status Jelek

Cakupan
di
bawah target,
kecenderungan
naik

Cakupan
di
bawah
target,
kecenderungan
tetap/turun

Mencari
masalah yang
rutin
di menghambat
posyandu
& peningkatan
Puskesmas
cakupan
Melakukan

Menghit
penyuluhan
ung
sisa
cakupan yang
Memantapkan
harus dicapai
kerjasama
dari analisa &
lintas program
kecenderungan
bulanan

Apabila
perlua
ada
upaya khusus
untuk
meningkatkan
cakupan

Penyulu
han
lebih
intensif

Jadwal
posyandu
ditingkatkan

Perluasa
n
jangkauan
pelayanan

Memantap
kan
&
meningkatkan
kerjasama lintas
program

Identifikasi
posyandu yang
cakupannya
masih dibawah
target

Perluasan
jangkauan
pelayanan

Membicara
kan
secara
formal maupun
informal dengan
camat dan kades
untuk
mengerakkan
sasaran

Mencontoh
pola desa lain
yang mempunyai
status baik

Meningkat
kan
frekuensi
penyuluhan
&
pelayanan

Adakan
evaluasi
pasca
pelayanan
di
posyandu
&
tentukan langkah
untuk
pelaksanaan
posyandu
berikutnya

Melakukan

45

Strategi
Dukungan
Lintas
Sektoral

Strategi
Dinkes
Kab/kota

Mempert Memantapkan
ahankan
kerjasama
koordinasi lintas lintas sektoral
sektoral
dlm
pengerakan

Dipakai
sebagai contoh masyarakat
rapat koordinasi Membicarakan
bulanan
lintas dengan
sektoral
Kades/Camat
kecamatan
ybs
Pengerakan
masyarakat
melalui :
a. PKK
b. Pamong desa
c. Kader
d. Tokoh
masyarakat
Pendataan
sasaran
oleh
kader
Dasa
wisma
- Supervisi
dgn - Meningkatkan
ceklist
supervisi dgn
- Alih teknologi ceklist
pada
waktu - Memberikan
pembinaan
dukungan alih
untuk jawaban teknologi
tidak
- Memberikan
- Memberi
dukungan
dukungan sarana sarana / alat/ alat-2lat bahan alat / bahan
sesuai
dgn sesuai
dgn
kebutuhan
kebutuhan
puskesmas
puskesmas
- Adanya
- Membantu &
penghargaan
menganalisa
pada momentum kecenderungan
tertentu
cakupan setiap
bulan

Membicarakan
lansung
dgn
kades/camat
baik
secara
formal
/
informal
Pengerakan
masyarakat
melalui :
a. PKK
b. Pamong desa
c. Kader
d. Tokoh
masyarakat
Pendataan
sasaran
oleh
Kader
Dasa
wisma

- Meningkatkan
supervisi dgn
ceklist
- Melaksanakan
pemantauan
kecenderungan
cakupan setiap
bulan
- Memberikan
alih teknologi
- Mengusahakan
dukungan
politis
(kunjungan, SE
dari Bupati)
- Memberikan
dukungan
sarana / alatalat / bahan2
sesuai
dgn
kebutuhan
Puskesmas
- Memberikan

upaya khusus

Menganti
petugas
(alih
tugas
daerah
binaan)

Penggerak
an
masyarakat
oleh :
a. PKK
b. Pamong desa
c. Kader
d. Tokoh
masyarakat

Pendataan
sasaran melalui
kelompok dasa
wisma yg teratur
& terus menerus
serta dukungan
politis dari camt

- Meningkatkan
supervisi
dgn
ceklist
- Melaksanakan
pemantauan
kecenderungan
cakupan
setiap
bulan
- Mengusahakan
dukungan politis
(kunjungan, SE
dari Bupati)
- Memberikan
dukungan
sarana / alat-alat /
bahan2
sesuai
dgn
kebutuhan
Puskesmas
- Memberikan
dukungan untuk
meningkatkan
kemampuan
tenaga pelaksana

46

dukungan
- Memberikan
untuk
dukungan untuk
meningkatkan
memantapkan
kemampuan
kerjasama lintas
tenaga
program & lintas
pelaksana
sektoral
- Memberikan
dukungan
untuk
memantapkan
kerjasama
lintas program
&
lintas
sektoral

47