LAPORAN JAGA

Seorang anak laki-laki 8 bulan

dengan Diare Akut Dehidrasi
Ringan Sedang
Diajukan kepada :
dr. Agus Saptanto Sp. A

I. IDENTITAS
O Nama Pasien
O Usia
O Alamat
O Agama
O No. CM
O Tanggal

2015

: An. A
: 8 BULAN
: NGALIYAN
: Islam
: 465798
Masuk RS
: 12 oktober

O Nama Ayah : Tn.I

O Usia : 37 tahun
O Agama

: Islam
O Pendidikan terakhir : SMP
O Pekerjaan : Swasta
O Alamat : Ngaliyan
O Nama Ibu : Ny. A
O Usia : 32 tahun
O Agama : Islam
O Pendidikan terakhir : SMP
O Pekerjaan : Ibu rumah tangga
O Alamat : Ngaliyan

II. ANAMNESIS
Anamnesis
alloanamnesis

dilakukan
pada

ibu

secara
pasien

pada

tanggal 12 oktober 2015 pukul 16.00 WIB

di Bangsal Melati

Keluhan Utama : BAB cair 2 hari

ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang pada
tanggal 12 Oktober 2015 dengan keluhan pasien BAB 3
- 6 kali sehari dengan konsistensi cair sejak 2 hari yang
lalu, banyak warna kuning, sedikit ampas, nyemprot, bau
tidak menyengat, tidak ada lendir dan tidak ada darah.
Pasien muntah tiap minum, isi muntahan susu yang
diminum. Demam seluruh tubuh belum terlalu tinggi,
awalnya hanya nglemeng saja. Keluhan dirasakan terus
menerus sepanjang hari pernah turun dan beberapa jam
kemudian naik lagi. Pasien tidak kejang. Selama panas
pasien dikompres dan sudah dikasih obat penurun panas.

Pasien juga mengalami pilek. Pilek meler cair, ingus jernih.

Pasien tidak batuk. Pasien sudah diperiksakan ke klinik
dan diberi obat namun tidak ada perubahan. Pasien
semakin rewel, panas dan diare bertambah. Pasien susah
makan atau minum. Anak minum susu formula, belum
diberikan makanan tambahan sampai sekarang. Saat
anak menangis masih keluar air mata. Anak tampak
kehausan, tampak kurus, lemas, tidak mau makan dan
minum..

Riwayat Penyakit Dahulu

O Riwayat sakit sama
O Riwayat sakit DB

: disangkal
: disangkal

O Riwayat sakit malaria

: disangkal

O Riwayat sakit flu tulang

: disangkal

O Riwayat sakit leptospirosis

: disangkal

O Riwayat mimisan

: disangkal

O Riwayat kejang

: disangkal

O Riwayat alergi obat, makanan, cuaca

tidak tahu, belum pernah tes alergi

O Riwayat asma

: disangkal

O Riwayat flek
O Riwayat infeksi paru-paru

: disangkal
: disangkal

O Riwayat mondok

: disangkal

O Riwayat operasi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

O Riwayat sakit sama : disangkal
O Riwayat sakit tipes : disangkal
O Riwayat sakit DB : disangkal
O Riwayat sakit malaria : disangkal
O Riwayat sakit flu tulang : disangkal
O Riwayat sakit leptospirosis : disangkal
O Riwayat kejang
: disangkal
O Riwayat alergi obat, makanan, cuaca : disangkal
O Riwayat asma : disangkal
O Riwayat flek
: disangkal
O Riwayat infeksi paru-paru : disangkal
O Riwayat hipertensi : disangkal
O Riwayat diabetes : disangkal

Riwayat Prenatal (kehamilan)

O Saat

hamil ibu pasien setiap bulan memeriksakan

kandungannya di bidan (ANC 8 kali), keluhan atau sakit

saat hamil tidak ada. Tidak ada pesan khusus dari bidan
ke ibu pasien tentang kehamilannya. Konsumsi alkohol
saat hamil (-), obat-obatan yang diminum hanya vitamin
dari bidan. Merokok (-). Mempunyai hewan peliharaan
(-). Melakukan imunisasi TT saat hamil 2 kali di bidan.

Riwayat Natal (Persalinan)

O Pasien merupakan anak ketiga, lahir normal di
dokter, BBL 3100 gram, lahir spontan
langsung menangis, cacat bawaan tidak ada.
Riwayat Post Natal (Pasca Persalinan)
O Ibu melakukan pemeriksaan post natal pada
usia 1 minggu, tidak ada perdarahan hebat
post partum, keadaan yang abnormal (-)

O Riwayat imunisasi

Jenis Imunisasi

Frekuensi

Waktu pemberian

BCG

1x

2 bulan

HEPATITIS B

3x

0,2,4 bulan

POLIO

4x

0,2,4,6 bulan

DPT

2x

2,4, bulan

CAMPAK

Kesan: imunisasi dasar belum lengkap

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Umur

Makanan dan
minuman

Jumlah

Frekuensi

0-1
bulan

ASI saja

Semau anak

Semau anak

1-8
bulan

Susu formula

Semau anak
3-4 sdm dilarutkan
80 cc air selalu
habis
1 takar selalu habis
-

Semau anak

Bubur sun

Pisang

Kesan : ASI tidak ekslusif dan MP ASI tidak

diberikan. Pada anak setiap kali diberikan MP ASI selalu
muntah, hingga orang tua pasien tidak memberikan MP
ASI hingga anak usia 8 bulan.

Perkembangan yang dicapai

Usia perkembangan

Senyum sosial

2 bulan

Berguling

5 bulan

Duduk

7 bulan

Kesan : perkembangan sesuai usia

Riwayat Lingkungan dan Sosial Ekonomi

O Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya

dan kakek neneknya. Ventilasi rumah pasien

cukup. Bagian alas rumah ubin. Lingkungan
rumah pasien sedikit kumuh. Dilingkungan
rumah tidak ada yang menderita sakit sama,
sakit demam, sakit tipes, sakit DB, sakit
leptospirosis, sakit flu tulang, sakit malaria,
sakit batuk lama.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Oktober
2015 di Bangsal Melati pukul 16.15WIB.
O Keadaan Umum

: tampak rewel

O Kesadaran : compos mentis

O Vital sign

O Tekanan darah : 90/60 mmHg

O Nadi

: 120 x/menit reguler, Isi dan tegangan

cukup
O Frekuensi Napas

: 30 x/menit reguler

O Suhu : 38,4 0C (axiller)

Pemeriksaan Antropometri
O Jenis kelamin : laki-laki
O Umur
: 8 bulan
O Berat badan
: 7,4 kg
O Tinggi badan
: 69 cm
O Z score
:
O BB/U : (7/9) x 100% = 77,77 %
O TB/U

: 69/70) x 100% = 98,57% (Normal)

O BB/TB : (7,4/8,3) x 100 % = 89,2 % (Gizi Kurang)
O Kesan gizi

: gizi anak kurang

Status Generalisata :
O Kepala
:
O Mesocepal,
O lesi (-)

O Mata :
O Conjungtiva palpebra anemis (-/-)
O Sklera Ikterik (- /-)
O Reflek cahaya direct (+/+), reflek cahaya indirect (+/+)
O Edem palpebra (-/-)
O Mata cekung (+/+)
O Pupil bulat, sentral, regular.

O Hidung

O Warna seperti kulit sekitar

O Napas cuping hidung (-)
O Lesi (-), deformitas (-)
O Nyeri tekan (-)
O Vestibulum hiperemis (-/-), sekret (-/-), edema konka (-/-).

O Telinga

O Warna seperti kulit sekitar

O Lesi (-/-)
O Hiperemis (-/-)
O Nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), nyeri ketok

mastoid (-/-)
O Serumen (-/-), canalis hiperemis (-/-).
O Mulut

O Bibir pucat (-)

O Bibir kering (+)
O Lidah kotor (-), lidah tremor (-), lidah hiperemis (-)
O Faring hiperemis (-)
O Caries gigi (-)
O Gusi berdarah (-)

O Tenggorok :
O Faring : hiperemis (-), granula (-)
O Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), kripte tidak melebar

O Leher

O Warna seperti kulit sekitar

O Simetris (+)
O Pemakaian otot bantu nafas (-)
O Pembesaran kel limfe (-)

O Thorax
O Cor :
O Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

O Palpasi
: ictus cordis (teraba tidak kuat
angkat), thrill (-)
O Perkusi
: kesan tidak ada pembesaran
jantung
O Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, gallop (-),
murmur (-)

Paru depan
Simetris, statis, dinamis
Stem fremitus kanan = kiri
sonor seluruh lapangan paru
suara nafas vesikuler, ronki (-/-)
Paru belakang
Simetris, statis, dinamis
Stem fremitus kanan = kiri
sonor seluruh lapangan paru
suara nafas vesikuler, ronki (-/-)

O Abdomen
O Inspeksi

: permukaan cembung, warna

seperti kulit sekitar, lesi (-), massa (-)
O Auskultasi
: bising usus (+) meningkat, bruit
hepar (-), bruit aorta (-), bruit lien (-), bruit renal
(-)
O Perkusi
: Hipertimpani seluruh regio
abdomen, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
O Palpasi
: supel (+), nyeri tekan (-), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.
Turgor lambat.

Ekstemitas
Superior Inferior
Oedem
-/-/Sianosis
-/-/Akral dingin
-/-/Capillary refill < 2
< 2

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN

HASIL

Hematologi
1. Hemoglobin

12,9 g/dL

2. Leukosit

8,35 ribu/L

3. Trombosit

331 ribu/L

4. Hematokrit

39,2 %

Biokimia
1. MCV/VER
2.

MCH/HER

3.

MCHC/KHER

L72,5 fl
23,80 pg
H 32,90 g/dL

RESUME
Dari anamnesis didapatkan keluhan 2 hari yang lalu BAB 3
- 6 kali sehari dengan konsistensi cair, banyak warna kuning,
sedikit ampas, nyemprot, bau tidak menyengat, lendir (-), darah
(-). Pasien muntah tiap minum, isi muntahan susu yang diminum.
Demam seluruh tubuh naik turun, kejang (-). Pasien tidak batuk,
sesak napas (-). Pilek meler cair, ingus jernih. Pasien susah
makan atau minum, tampak lemas. Pasien tidak pernah sakita
yang sama sebelumnya. Lingkungan pasien padat penduduk,
sedikit kumuh, sering banjir. Orang tua hanya bekerja buruh
penghasilan minim.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU : rewel. HR : 120
x/menit, RR : 30 x/menit, t : 38,40C. Status gizi < -3 SD (kesan
gizi buruk). Wajah bulat, ubun-ubun cekung (-), bibir kering (+),
mata cowong (+), perut cembung, BU (+) meningkat, timpani,
turgor lambat. Status imunisasi dasar tidak lengkap, status gizi
kurang.
Dari hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium) : darah
rutin MCV 72,5, MCHC 32,90

Anamnesis
1.

Pemeriksaan Fisik

BAB 36x cair, warna kuning, sedikit

1.

KU : rewel

ampas, nyemprot, bau tidak menyengat,

2.

T 38,4 C

lendir (-), darah (-).

3.

Status gizi kurang

Pasien muntah tiap minum, isi muntahan

4.

Bibir kering

susu yang diminum.

5.

Mata cowong (+/+)

3.

Demam seluruh tubuh naik turun.

6.

Turgor lambat

4.

Pilek meler cair, ingus jernih.

7.

rutin MCV 72,5, MCHC 32,90

5.

Pasien susah makan atau minum.

6.

Tampak kurus dan lemas.

7.

Lingkungan pasien padat penduduk, sedikit

2.

kumuh.
8.

Orang tua hanya bekerja buruh penghasilan

minim.

ASSESMENT
Diagnosis Banding
:
1. Diare akut
: Infeksi
Intoleransi
Malabsorbsi
2. Demam :
ISPA
Rhinitis Alergika
Infeksi virus dengue
3. Gizi Kurang

: parasit, bakteri, viral

Diagnosis Kerja :
Diagnosis klinis
: Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang,
ISPA
Diagnosis petumbuhan : Perawakan normal
Diagnosis perkembangan : Perkembangan sesuai umur
Diagnosis gizi
: Gizi kurang
Diagnosisi imunisasi
: Imunisasi dasar belum lengkap

INITIAL PLANT
Diare akut dehidrasi
ringan-sedang
Ip. Dx
S:
O : feses, elektrolit, clini test.
Ip. Tx
Medikamentosa
Infus RL 8 tpm
L-Bio 2 x 1 sachet
L-Zinc 1 x 1 cth
Non medikamentosa
Memperbanyak minum air
putih
Menjaga kebersihan
makanan dan minuman
yang dikonsumsi

Ip. Mx
Monitoring kepatuhan pasien
untuk minum obat
Monitoring terhadap konsistensi
tinja
Monitoring agar tidak terjadi
dehidrasi, hipoglikemi, Intoleransi
sekunder
akibat
kerusakan
filimukosa usus dan defisiensi
enzim
laktase,
hipokalemia,
Kejang terjadi akibat dehidrasi
hipertonik,
Malnutrisi
energi
protein.

Ip. Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien
Memberi pengarahan kepada ibu jika terjadi diare ulang
untuk mencegah dehidrasi
Diharapkan dapat memberikan pertolongan pertama
dirumah apabila anak menderita diare, misalnya dengan
memberikan oralit atau larutan gula garam. Bila tidak ada
perubahan atau memburuk, diharapkan cepat dibawa ke
sarana kesehatan terdekat
Menyarankan kepada keluarga untuk menjaga kebersihan,
cuci tangan sebelum makan, air minum dimasak, persiapan
alat makan dan minum yang bersih, pengolahan dan
penyajian makanan yang bersih, serta menjaga kesehatan
lingkungan di rumah

ISPA
Ip. Dx
S:O:Ip. Tx
Inj. Amoksisilin 3 x 100 mg iv
Paracetamol syrup 3 x cth
Ip. Mx
Monitoring keadaan umum, TV
Ip. Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi anak
Menjelaskan penyakit anak adalah ISPA dan penatalaksanaanya
Menjelaskan pentingnya faktor nutrisi dalam mempengaruhi
kekebalan tubuh anak

Gizi Kurang
Ip. Dx
S:O : gula darah
Ip. Tx
Lanjutkan pemberian Susu
Beri makanan sedikit-sedikit tapi sering
Konsul ke spesialis anak dan gizi
Ip. Mx
Monitoring kenaikan BB
Monitoring keadaan umum
Monitoring tanda hipoglikemi, hipotermi dan dehidrasi
Ip. Ex
Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi anak
Memotivasi kepada keluarga untuk memperbaiki gizi pasien
Cara mengatur diet dengan memberi makan dalam porsi yang
kecil tapi sering dan bervariasi agar menarik minat anak untuk
makan, diperlukan kesabaran untuk membujuk anak agar mau
makan misalnya sambil diajak bermain, anak tidak boleh dipaksa.
Makanlah cukup sayur-sayuran dan buah-buahan yang banyak
mengandung vitamin dan mineral.

PROGNOSIS
Ad Sanam
: Dubia Ad Bonam
Ad Vitam
: Dubia Ad Bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam