Tn.

Gatot usia 30 tahun dating ke Puskesmas dengan keluhan utama batuk sejak 1 bulan
yang lalu.
1. Lakukan anamnesis untuk pasien ini .
2. Lakukan pemeriksaan fisik yang mendukung diagnosis kerja pada pasien ini.
3. Tentukan (sebutkan) pemeriksaan penunjang yang anda usulkan.
4. Rumuskan diagnosis kerja dan diagnosis banding
5. Tentukan tatalaksana farmakologi dan serahkan resep kepada penguji
6. Lakukan komunikasi dan edukasi pada pasien
7. Berperilakulah professional sebagai seorang dokter
Nama: Tn.Gatot
Jenis kelamin: Laki-laki
Usia: 30 tahun
Pekerjaan: Buruh bangunan
Pendidikan terakhir: SMA
Status pernikahan: menikah, mempunyai 2 orang anak
Alamat: (sesuai alamat PS)
Riwayat Penyakit Sekarang(History of present illness):
Keluhan utama
: nyeri pinggang menjalar hingga perut
Perjalanan penyakit:
Nyeri dirasakan pasien menjalar dari pinggang hingga perut sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri hilang timbul.
Bertambah berat jika digunakan untuk mengangkat-angkat barang dan rasa nyeri ini hanya menghilang dengan
beristirahat. Untuk mengurangi nyeri
pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku.
Pasien riwayat batuk sejak 3 bulan yang lalu. Mengeluarkan lender yang kental
berwarna kuning dan dalam 1 bulan ada tiga kali bercak darah. 3 hari yang lalu
merasakan agak susah bernapas dan dada kanan terasa nyeri.
Keluhan lain terkait keluhan utama: Demam tidak tinggi, lelah, letih, lesu dan berkeringat
malam hari. Berat badannya menurun sebanyak 4 kg selama 1 bulan terakhir dan
merasa tidak ada napsu makan.
Riwayat pengobatan sekarang: berobat ke balai pengobatan terdekat, diberi antibiotika
dan OBH tetapi tidak sembuh.
Riwayat Penyakit Dahulu(Past Medical History):
Penyakit kronis (DM, batuk lama sebelumnya) : tidak ada
Riwayat pengobatan penyakit terdahulu: tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga (Family History):
Ayah adalah pasien lama BP4 dan meninggal karena penyakit paru.
Riwayat kebiasaan social (Social History):
Olah raga: tidak rutin dilakukan
Merokok: 5 batang/hari
Diet: pola makan biasa
Hubungan dengan tetangga dan teman baik

Hb: 9 g/dl
Hct: 29%
Al: 10.000/mm3
Trombosit: 260.000/mm3
Diff tell:
Neu: 44%
Limf: 40%
Bas: 2%
Eos: 3%

 Mo: 1%
MIKROBIOLOGI
BTA: sewaktu: 2+, pagi: +2, sewaktu: +1
RONTGEN THORAKS
Bayangan berawan di segmen apical paru kanan. Tampak kavitasbesar di apex paru
kanan dikelilingi oleh bayangan opak
Rontgen Lumbo-sacral AP & Lat
Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi.
Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di paru (2/3 kasus
mempunyai foto rontgen yang abnormal).
Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di tulang
belakang. Tanda radiologis baru dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit.
Jika mungkin lakukan rontgen dari arah antero-posterior dan lateral.
Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudut inferior corpus vertebrae, osteoporosis
regional yang kemudian berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus intervertebralis yang berdekatan,
serta erosi corpus vertebrae anterior yang berbentuk scalloping karena penyebaran infeksi dari area
subligamentous (gb.7.3).
Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus transversus atau prosesus spinosus.
Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan timbulnya deformita scoliosis (jarang)
Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder tuberkulosa yang sudah lama akan tampak
tulang vertebra yang mempunyai rasio tinggi lebih besar dari lebarnya (vertebra yang normal mempunyai rasio
lebar lebih besar terhadap tingginya). Bentuk ini dikenal dengan nama long vertebra atau tall vertebra, terjadi
karena adanya stress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus sehingga vertebra menjadi lebih tinggi.
Kondisi ini banyak terlihat pada kasus tuberkulosa dengan pusat pertumbuhan korpus vertebra yang belum
menutup saat terkena penyakit tuberkulosa yang melibatkan vertebra torakal.
Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses paravertebral dan psoas. Tampak bentuk fusiform atau
pembengkakan berbentuk globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai bayangan jaringan
lunak yang mengalami peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan. Deteksi
(evaluasi) adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karena merupakan salah satu indikasi tindakan operasi
(tergantung ukuran abses).
Melakukan pemeriksaan fisik paru LENGKAP dan BENAR
Inspeksi dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : chest expantion, fremitus taktil kanan dan kiri
Didapatkan cold abcess dan pergerakan terbatas
Perkusi minimal di 3 area kanan &kiri
Auskultasi minimal di 3 area kanan & kiri
Melakukan interpretasi DENGAN BENAR dan LENGKAP:
1. Darah rutin: ANEMIA
2. BTA: sewaktu: 2+, pagi: +2, sewaktu: +1
3. Rontgent thorak: Bayangan berawan di segmen apical paru kanan. Tampak
kavitas besar di apex paru kanan dikelilingi oleh bayangan opak
Kandidat menetapkan diagnosis dan diagnosis banding yang lengkap, sesuai dengan
masalah klinik
1. DIAGNOSIS KLINIS : TBC paru dan spondylitis TB
2. DIAGNOSIS BANDING:
a. Bronchitis kronis
b. Bronchopneumonia
Kandidat MEMILIH OBAT DENGAN TEPAT sesuai indikasi di bawah ini secara lengkap:
Isoniazid 300 mg tab S 1 0 0 ac
No. xxx
Rifampicin 450 mg tab S 1 0 0 ac No. xxx
Pyrazinamid 1000 mg tab S 1 0 0 ac No. xxx
Ethambutol 1000 mg tab S 1 0 0 ac No. Xxx