DAFTAR OBAT
A. Daftar Obat Umum
NAMA OBAT
NO
1
1
2
3
Analgesic Antipiretik, Antiinflamasi Nonstoroid, Antipiral
1.1. Analgesik narkotik
Kodeln
Tab 10 mg
Tab 15 mg
Tab 20 mg (fosfat)
Tab 30 mg (fosfat)
1.2. Analgesik non narkotik
Ibuprofen
Tab 200 mg
Tab 400 mg
Ketoprofen
Tab 100 mg
Sub 100 mg
Ketorolak
Inj 10 mg, amp 1 ml
Inj 30 mg, amp 1 ml
Meloksikam
Tab 7.5 mg
Tab 15 mg
Metampiron
Tab 500 mg
Natrium Diklofenak
Tab 25 mg
Tab 50 mg
Paracetamol
Tab 100 mg
Tab 500 mg
Sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml
Tts 100 mg/ml, btl 15 ml
1.3. Antipiral
Alopurinol
Tab 100 mg
Tab 500 mg
Kolkisin
Tab 500 mcg
Anestotik
2.1. Anestotik Lokal
Bupivakain
Etiklorida
Lidokain
2.2.
Isofluran
Ketamin
Nitrogen Oksida
10
NO
NAMA OBAT
3
Ih, gas dlm tabung
Inj 1 %, amp 20 ml
Inj 10 %, amp @ 20 ml
Serb ini i.v 500 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan
dlm 200ml air injeksi, amp @ 10 ml
Oksigen
Propofol
Tlopental
2.3.
Midazolam
3
Efedrin
Kalsium Glukonat
Karbon Aktif
Magnesium sulfat
Metal tionin klorida (biru metilen)
Nalokson
Natrium bikarbonat
Natrium tiosulfat
Neosligmin
Protamin sulfat
5
Tab 2 mg
Tab 5 mg
Inj 5 mg/ml, amp 2 ml
Lar rectal 5 mg/ml, tube 2.5 ml
Lar rectal 10 mg/ml, tube 2.5 ml
Kaps 30 mg (garam Na)
Kaps 100 mg (garam Na)
Inj 50 mg/ml (garam Na), amp 2 ml
Tab 30 mg
Tab 50 mg
Tab 100 mg
Inj i.m/i.v 50 mg/ml (sbg garam Na), amp 1ml
Tab 200 mg
Fenitoin
Fenobarbital
Karbamazepin
11
NO
NAMA OBAT
3
Sir 100 mg/5 ml, btl 120 ml
Inj i.v 20%, vial 25 ml
Inj i.v 40%, vial 25 ml
Tab 250 mg (garam Na)
Tab 500 mg (garam Na)
Sir 250 mg/5ml, btl 120 ml
Magnesium sulfat
Valproat
6
Antiinfeksi
6.1 Antelmintik
6.1.1 Antelmintik Intestinal
Albendazol
Tab 200 mg
Tab 400 mg
Tab 100 mg
Tab 500 mg
Sir 100 mg/5ml, btl 30ml
Tab scored 125 mg (sebagai pamoat)
Tab scored 250 mg (sebagai pamoat)
Susp 125 mg/5 ml (sebagai pamoat), btl 60 ml
Tab scored 300 mg
Mebendazol
Pirantel
6.1.2
6.1.3
6.2
Prazikuantel
Antifilaria
Albendazol
Perhatian : berpengaruh terhadap
janin, tidak boleh diberikan pada
wanita hamil atau yang sedang
merencanakan kehamilan
Dietilkarbamazin
Perhatian : berpengaruh terhadap
janin, tidak boleh diberikan pada
wanita hamil atau yang sedang
merencanakan kehamilan
Antisistosoma
Prazikuantel
Tab 400 mg
Antibakteri
6.2.1 Bota Laktam
Amoksisilin indidrat
Ampisilin
Benzatin benzipenisilin
Diklosasilin
Fodoksimetil penisilin (Penisilin V)
Prokain Pensilin G
6.2.2
Sefazoin
Sftriakson
Antibakteri lain
12
NO
NAMA OBAT
2
6.2.2.1 Totrasiklin
Doksisiklin
Oksitetrasiklin
3
Kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCI)
Inj i.v 50 mg/ml (HCI), vial 10 ml
Inj 500 mg/ml, vial 10 ml
Salep kulit 3% tube 5g
6.2.2.2 Kloramfenikol
Kloramfenikol
Kaps 250 mg
Susp 125 mg/5ml (sebagai palmitat) btl 60 ml
Serb inj l.v 1000mg/ml (sebagai Na suksinat) vial 10
ml
6.2.2.3 Sulfa-Trimetoprim
Kotrimoksazol DOEN 1
(dewasa) kombinasi :
sulfametoksazol 400 mg
+ trimetropim 80mg
Kotrimoksazol DOEN II
(pediaktrik) kombinasi :
sulfametoksazol 100 mg +
trimetropim 20mg
6.2.2.4 Makrolid
Eritromisin
Spiramisin
6.2.2.5 Aminoklikosida
Gentamisin
Tab 500 mg
Tab scored 500mg (sebagai HCI)
Infuse 2% btl 100 ml
Tab 250 mg
Tab 500 mg
Pvula 500 mg
Lar infuse 5 mg/ml btl 100ml
Tab
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Sifrokloksasin
6.3
Tab
Antituberkulosis
Etambutol
Iseniazid
Pirazinamid
Rifampisin
13
NO
NAMA OBAT
3
Tab 450 mg
Serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat)
Serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat) vial 15 ml
Serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat)
Paket/ktk
Streptomisin
Kategori 1 Dewasa
(2HRZE/4H3R3) (KOMBIPAK)
Paket/ktk
Paket/ktk
Paket/ktk
Paket/ktk
(FDC)
Fase Intensif (HRZE):
Isonizaid tab 75mg, bls
Rifampisin kapl 150mg, bls
Pirazinamid tab 400 mg, bls
Etambutol tab 275 mg, bls
Fase lanjutan (HR) :
Isonizaid tab 150mg, bls
Rifampisin kapl 150mg, bls
Kategori 2 Dewasa
Paket/ktk
2(HRZE)S/5(HR)3E3 (FDC)
14
NAMA OBAT
NO
6.3.3
6.4
Antifungsi
6.4.1 Antifungsi Sistemik
Amfoterisin
Catatan : perlu monitoring kadar
kretinin dan fungsi hati
Flukonazol
Griseofulvin (micronized)
6.4.2
6.5
3
Paket/ktk
Ketokonazol
Nistatin
Antifungsi topical
Antifungsi DOEN kombinasi :
asam benzoate 6%, asam salisilat
3%
Mikonazol
Salep, pot 30 g
Serb 2% (nitrat) sacch 20g
Krim 2% (nitrat), tube 10 g
Tab vaginal 100.000 UI
Nistatin
Antiprotozoa
6.5.1 Antiambuba dan Antiglardiasis
Metronizadol
6.5.2
6.6
2
Etambutol tab 400 mg, bls
Kategori anak (HRZ)/(HR) (FDC)
Tiap hari selama 2 bulan (HRZ)
Isonizaid tab 50 mg, bls
Rifampisin kapl 75 mg, bls
Pirazinamid tab 150 mg
Tiap hari selama 4 bulan (HR)
Isonizaid tab 50 mg, bls
Rifampisin kapl 75 mg, bls
Anti septic saluran kemih
Metenamin mendelat (heksamin
mendelat)
Nitrofurantion
Tab 250 mg
Tab 500 mg
Sir 125 mg/5 ml
Lar infuse 5mg/ml, btl 100 ml
Antimalaria
6.5.2.1 Untuk pencegahan
Doksisiklin
6.5.2.2 Untuk pengobatan
ACT (artesunat tab 50 mg
+ amodiakuin tab 200 mg)
Artemetner
Artesunat
Kuinin
Primakuin
Antivirus
6.6.1 Antiherpes
15
Tab 100 mg
Tab (kombipak)
Inj 80 mg/ml, amp 1 ml
Inj 60 mg/ml, vial
Tab 222 mg (H2SO4, 7H2O)
Tab 200 mg
Inj l.v 25% (sebagai 2HCI), amp 2 ml
Tab 15 mg (sebagai fosfat)
NO
NAMA OBAT
Asiklovir
6.6.2
Antiretrovial
6.6.2.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
Lamivudin (3TC)
Tab 150 mg
Stavudin
Tab 30 mg
Zidovudin
Tab 100 mg
Kombinasi zidovidin 300mg Tab
+ lamivudin 150 mg
6.6.2.2 Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Nevirapin
Tab 200 mg
6.6.2.3 Protease Inhibitor
Kombinasi : lopinavir 200
Tab
mg + Ritonavir 50 mg
Antimigran
7.1 Profilaksis
Dihidroergotamin
Propranolol
7.2 Serangan Akut
Ergotamin
Kombinasi : Ergotamin tartrat 1 mg + kafein
50 mg
16
NO
NAMA OBAT
3
Tab 2 mg
Tab 2 mg
Tab 50 mg
Tab 2.5 mg (sebagai garam Na)
Serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na), vial
Serb inj l.v/i.m/l.t 5 mg/vial (sebagai garam Na) ktk
1 vial
Inj 30 mg/ 5 ml, 1 vial
Kaps 50 mg (sebagai HCI)
Tab salut 50 mg
Serb inj l.v 200 mg/vial, ktk 1 vial
Serb inj l.v 500 mg/vial, ktk 1 vial
Serb inj 10 mg/vial, ktk 1 vial
Serb inj 50 mg/vial, ktk 1 vial
Serb inj l.m/i.v/s.k 100 mg, 1 vial
Serb inj 10 mg/vial (sulfat), ktk 1 vial
Serb inj l.v 1 mg/vial (sulfat), ktk 1 vial
Klorambusil
Melfalan
Merkaptopurin
Metotrekset
Paklitasel
Prokarbazin
Siklofosfamid
Sisplatin
8.4
Sitarabin
Vinblostin
Vinkristin
Terapi Paliatif, Obat untuk
Morfi
Antiparkinson
Antiparkinson DOEN kombinasi : bensorazid Tab
25 mg + lovodopa 100 mg
Tnheksifenidil
Tab 2 mg (HCI)
10
Tab 1 mg
Tab 5 mg
Tab salut 300 mg
Tab 50 mcg
Inj 500 mcg/ml, amp 1 ml
Tab 500 mg
Inj 250 mg/5 ml, amp
Inj 500 mg/5 ml, amp
Tab salud 10 mg
Inj 10 mg/ ml, amp 1 ml
Inj i.m 2 mg/ml, amp 1 ml
Inj i.v/s.k 5000 UI/ml, ktk 1 vial 5 ml
Inj 10 mg/ml
Tab 1 mg
Tab 2 mg
Fitomonadion (Vitamin K)
Neparin, Na
Protamin Sulfat
Warfanin
10.3 Intoksikasi zat besi
Deferoksamin mesilat
11
11.1 Produk Darah
11.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander
17
NO
1
12
NAMA OBAT
2
Hydroxy ethyl starch
3
Lar infuse 6%, btl 500 ml
Diagnosik
12.1 Bahan Kontras Radiologi
12.1.1 Angiografi
12.1.2 Biligrafi
12.1.3 Histerosalpingografi
12.1.4 Mielografi
12.1.5 Saluran Cerna
12.1.6 Urografi
12.2 Tes Fungsi
12.2.1 Ginjal
12.2.2 Hati
12.2.3 Lain-lain
*catatan : Penggunaan bahan kontras dan agen lain untuk pemeriksaan radiologi tidak diatur dalam
formulatrium ini dan mengikuti ketentuan sebagaimana diatur dalam Pedoman Pelaksanaan Jamkesmas
13
13.1 Antiseptik
Povidon lodin
13.2 Disinfektan
Etakridin (rivanol)
14
14.1 Gigi dan Mulut, Obat Untuk
Anestetik local gigi DOEN, kombinasi :
lidokain HCI 2% + epinefrin 1:80.000
Etil klorida
Eugenci
Fluor
Inj vial @ 2 ml
Semprot, 0.05-0.2 ml, btl 100 ml
Cairan, btl 10 ml
Tab 0.5 mg
Tab 1 mg
Lar 1%, btl 10 ml
?
?
?
?
?
?
?
Gentlan violet
Kalsium Hidroksida
Krolfenol kamfer mentol (CHKM)
Klorheksidin
Lidokain
Mummifying pasta
18
NO
NAMA OBAT
2
Nutrilum hipoklotin
14.2 Gigi dan mulut, bahan untuk
Bahan tumpatan sementara
Glass lonamer ART (Atraumatic Restonavo
Teatment)
Gutta percha points
Hydrogen peroksida
Komposit resin
Paper points
3
Cairan konsentrat 5% btl 10 ml
Lar dan serb, btl 100 g
Set/btl
Ktk 120 batang
Cairan konsentrat, btl 1000 ml
Set
15 mm-40 mm, ktk 20 lbr
45 mm-80 mm, ktk 20 lbr
Pasta, btl
15
Amilorida
Tab 2.5 mg
Tab 5 mg (HCI)
Tab 40 mg
Inj l.v/i.m 10 mg/ml, amp 2 ml
Tab 25 mg
Lar infuse 20%, btl 500 ml
Tab 25 mg
Tab 100 mg
Furosemida
Hidroklortiazid
Manitol
Spironolakton
16
16.1 Hormon antidiuretik
16.2 Antidiabetes
16.2.1 Antidiabetes Oral
Glibenklamica
Tab 2.5 mg
Tab 5 mg
Tab 5 mg
Tab 500 mg
Tab 800 mg
Glipizid
Meftormin
16.2.2 Antidiabetes, Parenteral
Insulin Intermediafin
19
NAMA OBAT
NO
2
Pil KB II, minipil :
Lynestrenol 0.5 mg
Pil KB III, minipil :
Desogestrol 75 mcg
Pil KB IV kombinasi :
Desogestrol 150 mcg +
etindestradiol 30 mcg
16.3.4.2Kontrasoptik, Parontoral
Obat suntik KB I : medroski
progesterone asetat inj depot
150 mg
Obat suntik KB II : medroski
progesterone asetat inj depot
25 mg + Est/adiol cipienate 5
mg
Obat suntik KB III :
medroski progesterone asetat
inj depot 150 mg
16.3.4.3Kontraseptik, AKDR (IUD)
Copper T
16.3.4.4Kontraseptik, Implian
Etonogestrel
Levonorgestrol
16.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid
Larutan Lugol
Natrium Trilokim
Proptitiourasil
16.5 Kortikosteroid
Deksametason
3
1 blister @ 28 tablet hormon
Inj 1 vial @ 3 ml
Set/buah
Implan 68 mg
Implan 75 mg
Implan 36 Mg
Btl 30 ml
Tab 0.1 mg
Tab 100 mg
Tab 0.5 mg
Inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat), amp 1 ml
Tab 10 mg
Serb inj 100 mg/vial (Na aukainal) vial 2 ml
Tab 4 mg
Tab 8 mg
Kapl 5 mg
Tab 5 mg
Hidrokortison
Metalpredolsolon
Prednisolon
Prednison
17
17.1 Antiangina
Atenolol
Diltlazem HCI
Isoscrbid Dinitrad
Nitrogliserin
Propranolol
Tab 50 mg
Tab 30 mg
Tab sublingual 5 mg
Tab sublingual 0.5 mg
Tab 10 mg (HCI)
Tab 40 mg (HCI)
17.2 Antiaritmla
Amiodaron
Tab 200 mg
Inj 150 mg/3 ml, amp 3 ml
Tab 0.0625 mg
Tab 0.25 mg
Inj 0.25 mg/ml, amp 2 ml
Digoksin
20
NO
NAMA OBAT
Lidokain
Propranolol
Verapamil
17.3 Antihipertensi
Atenolol
Tab 50 mg
Tab 100 mg
Tab 5 mg
Tab 25 mg
Tab scored 12.5 mg
Tab scored 25 mg
Tab 0.15 mg
Inj i.m 0.15 mg/ml (HCI), amp 1 ml
Tab salut 250 mg
Inj. Vial
Tab 10 mg
Bisoprolol
Hidroklortiazid
Kaptopril
Klonidin
Metildopa
Natrium nitropusid
Nifedipin
17.4 Antiagregasi Platelet
Asam asetisalisilat
17.5 Trombolitik
17.6 Gagal Jantung, obat
Bisoprotol
Digoksin
Tab 100 mg
Tab 5 mg
Tab 0.0625 mg
Tab 0.25 mg
Inj 0.25 mg/ml
Tab 40 mg
Inj l.v/i.m 10 mg/ml, amp 2 ml
Inj 10 mg/ 10 ml
Tab scored 12.5 mg
Tab scored 25 mg
Furosemida
Isosorbid dinitmi
Kaptopol
17.7 Syok, obat untuk
17.7.1 Syok Kordiogenik
Dobutamin
Dopamin
Epinefrin (adrenalin)
17.7.2 Syok Karena Anastesi
Norepinefin
17.8 Antihiperlipidemia
Simvastatin
18
18.1 Antiakne
18.2 Antibakteri
Antibakteri DOEN salep kombinasi :
Tube @ 5g
21
NAMA OBAT
NO
2
3
basitrasin 500 IU/g + Polimiksin B 10.000
IU/g
Perak Sulfadiazin
Krim 1 % pot 500 g
18.3 Antifungsi
Antifungsi DOEN kombinasi : asam benzoal Salep pot 30 g
6% + asam salisilat 3%
Mikonazol
Serb 2% (nitrat), sacch 20 g
Krim 2% (nitrat), tube 10 g
18.4 Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason
Salep 0.1% (sebagai valerat), tube 5 g
Krim 0.1% (sebagai valerat) tube 5 g
Krim 0.1% (sebagai valerat) tube 10 g
Hidrokortison
Krim 1% (asetat) tube 5 g
Krim 2.5% (asetat) tube 5 g
18.5 Antiskables dan Antipedikulosis
Permetrin
Krim 5%, tube
Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% +
Pot 30 g
belerang endap 4%
18.6 Kaustik
Perak nitrat
Lar 20% btl 10 ml
18.7 Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat
Salep 2%, pot 30g
Salep 5%, pot 30g
Salep 10%, pot 30g
Coal tar
Tar 5% btl 100 ml
Urea
Krim 10%, tube 40 g
18.8 Lain-lain
Bedak salisil
Serb 2% ktk 50 g
Serb 2% ktk 100 g
Levertran
Salep 10% pot 30 gr
19
Hemodialisa DEON
20
20.1 Oral
Garam Oralit 1 komb : NaCI 0.7g + KCI 0.3g
+ trinatrium sitrat dihidrat 0.58 g + glukosa
anhidrat 4 g
Kalium klorida
Natrium bikarbonat
20.2 Parenteral
Cairan Intralipid
Darrow glukosa half strength
dekstrose
Glukosa
22
NO
NAMA OBAT
Kalium klorida
Kalsium glukonat
Kombinasi : dekstrosa 10% + NaCI 0.18
Kombinasi infuse per L : asam amino
esensial 18/250 ml histidin 69 g/250 ml
Kombinasi infuse per L : Na 100 mek; K 18
mek Ca 4 mek, Mg 6 mek, CI 90 mek, Asetat
38 mek, sorbitol 50 g
Kombinasi : Na 130 mek CI 109 mek K 4
mek Ca 3 mek, asetat 28 mek dektrosa
anhisat 50 g
Kombinasi : NaCI 1.75 g, KCI 1.5 g, Na
Laksat 2.24 g, Dekstrosa anhidrat 27 g
Kombinasi : asam amino 100 mg, nitrogen
15.7 mg, Na 2 mek, asetat 120 mek
Kombinasi : asam amino 60 g/L, D sorbitol
100 g/L asam askorbat 0.4 g/L, inositol 0.5
g/L, nikotinamida (Niasinamida) 0.05 g/L,
pindoksin + CI (vit B6) 0.04 g/L, Riboflavib
natrium fosfat 2.5 mg/ml, rutosid (rutin) 0.4
g/L, Mineral
Maltose 10%
Manitol
Natrium bikarbonat
Natrium klorida
Ringer asetat
Ringer dekstrosa 5%
Ringer laktot
20.3 Lain-lain
Air untuk injeksi
21
3
Lar infuse 40% btl 25 ml
Inj. Iv. 1 mrk/ml, amp 10 ml
Inj 25 ml/vial
Inj. Iv.10% amp 10 ml
Lar infus 500 ml
Lar infuse, btl 250 ml
Lar infuse, btl 500 ml
Lar infuse, btl 500 ml
Lar infuse, btl 500 ml
Lar 500 ml
Lar infuse, btl 500 ml
Gentamisin
Kloramfenikol
Oksitetrasklin
Sulfasetamid
23
NO
NAMA OBAT
21.3 Antiinflamasi
Hidrokortison asetat
21.4 Midriatik
Atropine
Homatropin
Tropikamid
21.5 Miotik dan Antiglaukoma
Asetazolamida
Tab 250 mg
Serb inj l.m/i.v 500 mg/vial (sebagai garam Na), ktk
10 vial + 10 amp aiu untuk injeksi @ 5 ml
tts mata 2% (HCI/nitrat), btl 5 ml
tts mata 4% (HCI/nitrat), btl 5 ml
tts mata 0.25% (maleat), btl 5 ml
tts mata 0.5% (maleat), btl 5 ml
Pilokarpin
Timolol
21.6 Lain-lain
Kombinasi : hidroksiropil metiselulosa 5
mg : dekstran (70) 1 mg: gliserin 2 mg:
benzakonium klorida 0.01% b/v
22
Oksitosin
22.2 Relaksan uterus
Magnesium sulfat
23
23.1 Antiansletas dan Antiinsomnia
Alprazomal
Diazepam
Lorazepan
Catatan : dapat digunakan jika ada masalah
ketersediaan diazepam inj
23.2 Antidepresi dan Antmania
Amitriptilin
Imipramin HCI
23.3 Antiobsesif Kompulasif
Klomipramin
23.4 Antipsikosis
Haloperidol
24
Tab 0.25 mg
Tab 0.5 mg
Tab 1 mg
Tab 2 mg
Tab 5 mg
Inj i.m 5 mg/ml, amp 2 ml
Inj i.m 20 mg/10 ml, vial
NO
NAMA OBAT
3
Inj l.m 5 mg/ml (HCI), amp 1 ml
Inj l.m 50 mg/ml (sebagai dekanoat), amp 1 ml
Tab salud 25 mg (HCI)
Tab salud 100 mg (HCI)
Inj l.m 5 mg/ml (HCI), amp 2 ml
Inj l.m 25 mg/ml (HCI), amp 2 ml
Tab 5 mg
Klorpromazin
Trifluoperazin
23.5 ADHD. Obat untuk
(dl) metilfenidad
24
24.1 Penghambat neuromuskulor
24.2 Penghambat Kolinesteraso
Prostigmin
24.3 Miastenia Gravis, obat untuk
Neostigmin
piridostigmin
25
25.1 Antasida dan Antiulkus
Antasida DOEN I, kombinasi : Al (OH)3 200
mg + Mg (OH)2 200 mg
Antasida DOEN II, kombinasi : Al (OH) 3 200
mg/5 ml + Mg (OH)2 200 mg/5 ml
Omeprazol
Ranitidine
25.2 Antiemetic
Dimenhidrinat
Metoklopramid
Tab kunyah
Susp, btl 60 ml
Kaps 20 ml
Tab 150 mg
Inj 25 mg/2 ml, amp
Inj 50 mg/2 ml, amp
Tab 50 mg
Tab 5 mg (sebagai HCI)
Tab 10 mg (sebagai HCI)
Sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml
Tts 0.1 mg/tts, btl 10 ml
Inj 5 mg/ml (sebagai HCI), amp
25.3 Antihemoroid
Antihemoroid DOEN kombinasi : bismuth
subgalat 150 mg + heksatlorofen 2.5 mg
25.4 Antispasmedik
Ekstrak beladon
Hlosina butilbromida
Sup
Tab 10 mg
Tab 10 mg
Inj 20 mg/ml
25
NO
NAMA OBAT
Bisakodit
Tab 5 mg
Tab 10 mg
Cairan btl 100 ml
Gilserin
25.7 Antiinflamasi, obat untuk
25.8 Sterilisasi Usus, obat untuk
Neomisin
Kaps 500 mg
26
26.1 Antiasma
Aminifilin
Deksametason
Efedrin
Epinefrin (adrenalin)
salbutamol
Teofilin
26.2 Antitusif
Dekstrometofan
Tab 15 mg (HBr)
Sir10 mg/5 ml (HBr)
Tab 10 mg (HCI/fosfat)
Kodein
26.3 Ekspoktoran
Glisoril gualakolat
Kombinasi : difenhidramin HCI 13.5 mg;
ammonium klorida 131.5 mg; natrium sitrat
55 mg; mentol 1 mg; alcohol 5%
Obat batuk hitam (OBH)
Tab 100 mg
Sir 25 mg/5 ml, btl 60 ml
Sir btl 60 ml
Sir, btl 100 ml
Cairan, btl 100 ml
Cairan, btl 200 ml
27
27.1 Serum dan immunoglobulin
Human tetanus imunoglubalin
Serum anti bisa ular :
ABU I (khusus ular dari luar papua)
ABU II (khusus ular dari papua)
Serum Antidiftari (A.D.S)
Serum antirabies
Serum antiletarius (A.T.S)
27.2 Vaksin*
-
26
NO
NAMA OBAT
2
*catatan : disediakan oleh program kemenkes
28
Hydrogen peroksida
Karbogilserin
Lidokain
Oksimatozolin
Tab 50 mg
Tab 100 mg
Tab 150 mg
?
?
?
?
?
?
?
Tab 10 mg (HCI)
Tab 25 mg (HCI)
Inj 100 mg/ml, amp 1 ml
Tab 5.000 Ul
Tab 50.000 Ul
Kaps lunak 50.000 Ul
Kaps lunak 200.000 Ul (sebagai palminat)
Kaps lunak 100.000 Ul (sebagai palminat)
Tab
Inj 500 mcg/ml, amp 1 ml
Tab 50 mg (HCI/nitrat)
Inj 100 mg/ml, amp 1 ml
Tab
29
Sianokobalamin
Tlamin (vitamin B1)
Vitamin B kompleks
27
Nama Obat
1
1
Restriksi
4
Fentanil
Tab 10 mg (HCI/sulfat)
Morfin
Petidin
Sufentanil
2
2.2 Anestetik Umum dan Oksigen
Enfluran
Btl 250 ml
Deferasiroks
4
Tab eff 250 mg
Deferipron
Tab 500 mg
6
6.2 Antibakteri
6.2.1 Beta laktam
Meropenem
28
No
Nama Obat
Sefadroksil
6.2.2
seftazidim
Inj 1 g, vial
Sefuroksim
Antibakteri lain
6.2.2.5 Aminoklikosida
Amikasin sulfat Inj 250 mg/2 ml
Inj 500 mg/2 ml
Restriksi
4
disebabkan oleh
Pseudomonas yang sudah
terbukti resisten terhadap
antibiotic lain
Hanya untuk pasien rawat
inap yang sebelumnya
mendapatkan antibiotic
parenteral
Hanya untuk terapi
definitive infeksi yang
disebabkan oleh
Pseudomonas aeruginosa
Hanya untuk profilaksis
bedah abdomen dan
infeksi berat yang
disebabkan oleh bakteri
garam negative
Hanya digunakan untuk
infeksi oleh bakteri garam
negative yang sesisten
terhadap gentamisin
6.2.2.6 Lain-lain
Vankemisin
Hanya digunakan di RS
rujukan berdasarkan
pemeriksaan titer CMV
dan imunoglobulin
6.6
6.6.2 Antiretrovial
6.6.2.3 pretease
inhibitor
Gansiklovir
(antiviral
CMV)
8
8.3 Sitotoksik
Dinatrium klodronat
Tab 800 mg
?
?
Irinotecan
Uromiteksan
11
29
No
1
Nama Obat
2
11.1 Produk darah
Factor VIII (konsentrat)
Factor IX kompleks
Restriksi
4
Tab 2 mg
Ktg 5 g
16
16.5 Kortikosteroid
metilprednisolon
17
17.3 Antihipertensi
Terazosin HCI
20
20.1 Oral
Kalsium pelistirena sulfonat
20.2 Parenteral
Asam amino
Btl 500 ml
Btl 500 ml
Human albumin
23
23.2 Antidepresi dan Antimania
Litium karbonat
Tab 200 mg
Disarankan melakukan
monitoring fungsi ginjal
23.4 Antipolkosla
klozapin
Tab 25 mg (HCI)
Tab 100 mg
30
No
Nama Obat
olanzapin
Inj 10 mg/vial
Restriksi
4
Diperlukan hanya untuk
serangan schizophrenic
acute yang tidak respon
dengan terapi lini pertama,
tidak boleh digunakan
untuk pemakaian jangka
panjang
24
Hanya untuk tindakan
anastesi dan pasien ICU
yang memerlukan karena
menggunakan ventilator
25
25.2 Antiemetic
Ondansetron
Tab 4 mg
Tab 8 mg
Inj 4 mg/2 ml
Inj 8 mg/2 ml
Fetomenadion (vitamin K)
tab
Tab 500 mg
Kaps 50.000 Ul
Susp 10.000 Ul/ml, btl 60
ml
30
31
No
Nama Obat
Human hepatitis
2.17 Ul/ml/0.5 ml
Interfercn alfa
Kalium sitrat
Kap 500 mg
Kalsium asetrat
Kap 500 mg
32
Restriksi
4
Hanya diberikan pada bayi
baru lahir dan ibu yang
terbukti menderita
hepatitis B
Hanya untuk penderita
hepatitis C dan multiple
sklerosis
Hanya untuk pasien yang
menjalani hemodialisis
Hanya untuk pasien yang
menjalani hemodialisis