Anda di halaman 1dari 1

SARANA DAN PRASARANA

No.Dokumen
Berlaku Sejak
Revisi

ATW/SARPRAS/KRT. 02
1 Juni 2012
00

FORMULIR
PEMINJAMAN BARANG/ALAT/TEMPAT/RUANGAN AT. WARGA
No.

Nama Barang/Alat/Ruangan

Jumlah

Tanggal
Pinjam

Tanggal
Kembali

Peminjam

Tanda Tangan

Keterangan
( diisi setelah dikembalikan)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sukoharjo, _____________________
Kepala Kerumahtanggaan

( _____________________ )

Anda mungkin juga menyukai