No.Dokumen
Berlaku Sejak
Revisi
ATW/SARPRAS/KRT. 02
1 Juni 2012
00
FORMULIR
PEMINJAMAN BARANG/ALAT/TEMPAT/RUANGAN AT. WARGA
No.
Nama Barang/Alat/Ruangan
Jumlah
Tanggal
Pinjam
Tanggal
Kembali
Peminjam
Tanda Tangan
Keterangan
( diisi setelah dikembalikan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sukoharjo, _____________________
Kepala Kerumahtanggaan
( _____________________ )