Anda di halaman 1dari 28

1.

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Tn. SR
Agama
Umur
: 38 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Berapa kali masuk Panti

: SMP
: Menikah
: Islam
: Jawa
: 1 minggu
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukan dan/atau mengalami halusinasi
penglihatan yang mengancam
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali
7. Kerja dan kegiatan
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien
tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien
gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)


0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,
kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
2 = berat
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
4 = waham
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya
23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat
ditentramkan
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 23
Nilai keseluruhan 23
: depresi sangat berat
2. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Tn. HS
Agama
Umur
: 42 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Pengemis
Berapa kali masuk Panti

: SMK
: Menikah
: Katholik
: Sunda
: 2 minggu
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali
7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
0 = tidak ada.
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 4
Nilai keseluruhan < 7
: normal
3. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Tn. JK
Agama
Umur
: 45 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Berapa kali masuk Panti

: SD
: menikah
: Islam
: jawa
: 1 bulan
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non
verbal
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien
tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien
gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,
kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)


0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
4 = waham
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien
23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat
ditentramkan
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 22
Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat
4. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Tn. M
Agama
Umur
: 32
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Pengemis
Berapa kali masuk Panti

: SMP
: Belum menikah
: Islam
: Jawa
: 1 bulan
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik
dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui
kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus
mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
1 = dihayati sendiri
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan.
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya
23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat
ditentramkan
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 13
Nilai keseluruhan 8 13
: depresi ringan
5. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Tn. MA
Agama
Umur
: 42 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Pengemis
Berapa kali masuk Panti

: SD
: Menikah
: Islam
: sunda
: 2 minggu
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non
verbal
2. Perasaan bersalah
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain
3. Bunuh diri
3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri
4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
5. Insomnia (middle)
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
6. Insomnia (late)
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali
7. Kerja dan kegiatan
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik
dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui

kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus


mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku, menggigit bibir
10. Anxietas psikis
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain. Perut
terasa penuh
13. Gejala somatik (umum)
2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien

23. Keputusasaan
3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilang harapan, pesimis tentang masa
depan, yang tidak dapat dihilangkan
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 35
Nilai keseluruhan > 23
: depresi sangat berat
6. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 14 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Nn. H
Agama
Umur
: 26 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Perempuan
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Berapa kali masuk Panti

: SMP
: Belum menikah
: Kristen
: Jawa
: 2 minggu
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien
tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien
gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan.
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya
23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat
ditentramkan
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 6
Nilai keseluruhan < 7
: normal

7. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 14 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Ny. AF
Agama
Umur
: 32 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Perempuan
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Berapa kali masuk Panti

: SMA
: Menikah
: Islam
: Sunda
: 1 bulan
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yang serius diberi nilai 4)
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)


0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,
kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
4 = waham
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 18
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang
8. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 14 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Ny. M
Agama
Umur
: 45 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Perempuan
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Berapa kali masuk Panti

: SMP
: Menikah
: Islam
: Padang
: 1 bulan
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali
7. Kerja dan kegiatan
1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan, keletihan atau kelemahan
sehubungan dengan kegiatan, kerja atau hobi
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
1 = sedikit lamban dalam wawancara
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifat subyektif
11. Anxietas somatik
1 = ringan
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri
otot, hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang

17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
0 = tidak ada.
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
4 = waham
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 13
Nilai keseluruhan 8 13
: depresi ringan
9. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 16 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Tn. D
Agama
Umur
: 46 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: buruh bangunan
Berapa kali masuk Panti

: SMK
: Belum menikah
: Islam
: Jawa
: 1 bulan
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobi atau pekerjaan, baik
dilaporkan secara langsung oleh pasien atau secara tidak langsung melalui
kelesuan/tidak bergairah keraguraguan dan kebimbangan (merasa harus
mendorong diri untuk bekerja atau melakukan kegiatan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
1 = sedikit lamban dalam wawancara
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeri punggung, nyeri kepala, nyeri
otot, hilang tenaga dan kelelahan
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
2 = berat badan jelas berkurang
17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien
23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat
ditentramkan
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
1 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) hanya bila
ditanya.
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 14
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang
10. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 17 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Anthony HW
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Ny. S
Agama
Umur
: 75 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Perempuan
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Tukang Parkir
Berapa kali masuk Panti

: SD
: Menikah
: Islam
: Jawa
: 3 bulan
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada
2. Perasaan bersalah
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
1 = ringan
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya

23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat
ditentramkan
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 11
Nilai keseluruhan 8 13
: depresi ringan
11. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 18 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Tn. MS
Agama
Umur
: 42 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Pemulung
Berapa kali masuk Panti

: SMP
: menikah
: Islam
: Jawa
: 1 minggu
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali
7. Kerja dan kegiatan
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien
tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien
gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


2 = menguatkan hal-hal kecil
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,
kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
4 = waham
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 15
Nilai keseluruhan 14 18 : depresi sedang

12. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)


Tanggal Pemeriksaan : 18 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Ny. NA
Agama
Umur
: 51 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Perempuan
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Pedagang
Berapa kali masuk Panti

: SD
: Menikah
: Islam
: Betawi
: 2 bulan
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal dan non verbal maupun non
verbal
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan
7. Kerja dan kegiatan
4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien
tidak melakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugas bangsal, atau bila pasien
gagal melaksanakan tugas-tugas bangsal tanpa dibantu
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

13. Gejala somatik (umum)


0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lain-lain
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,
kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
4 = waham
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung oleh pasien
23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat
ditentramkan
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 22
Nilai keseluruhan 19 22 : depresi berat
13. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Nn. SA
Agama
Umur
: 23 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Perempuan
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Karyawan Swasta Berapa kali masuk Panti

: SMA
: Belum Menikah
: Islam
: Jawa
: 7 hari
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit
5. Insomnia (middle)
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
6. Insomnia (late)
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali
7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
1 = sedikit lamban dalam wawancara
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan
17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
4 = waham
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 10
Nilai keseluruhan 8 13
: depresi ringan
14. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Tn. KM
Agama
Umur
: 55 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Supir
Berapa kali masuk Panti

: SMA
: Menikah
: Kristen
: Batak
: 2 bulan
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam
5. Insomnia (middle)
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
6. Insomnia (late)
1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali
7. Kerja dan kegiatan
0 = tidak ada kesulitan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
1 = sedikit lamban dalam wawancara
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada
23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 9
Nilai keseluruhan 8 13
: depresi ringan
15. HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 20 Oktober 2015
Pendidikan Terakhir
Pemeriksa
: dr. Ari Filologus
Status Perkawinan
Nama Pasien
: Ny. AG
Agama
Umur
: 62 tahun
Suku Bangsa
Jenis Kelamin
: Perempuan
Lamanya di dalam Panti
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Berapa kali masuk Panti

: SMA
: Belum menikah
: Islam
: Jawa
: 2 bulan
: 1 kali

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang
pasien.
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan
8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi, penurunan
aktivitas motorik)
2 = jelas lamban dalam wawancara
9. Agitasi
0 = tidak ada
10. Anxietas psikis
0 = tidak ada kesulitan
11. Anxietas somatik
0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada
13. Gejala somatik (umum)
0 = tidak ada
14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
1 = kemungkinan berat badan berkurang sehubungan dengan sakit sekarang
17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit
18. Variasi diurnal Pagi (AM) Sore (PM)
0 = tidak ada
19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata, ide nihilistik)
0 = tidak ada
20. Gejala paranoid
0 = tidak ada
21. Gejala obsesif dan kompulsif
0 = tidak ada
22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada
24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada
Interpretasi ( rentang nilai 0-50) 6
Nilai keseluruhan < 7
: normal