Identifikasi Resiko Keselamatan Pasien

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP
RSU SARI MUTIARA MEDAN 2015
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Saat ini isu penting dan global dalam Pelayanan Kesehatan adalah
Keselamatan Pasien (Patient Safety). Isu ini praktis mulai dibicarakan kembali
pada tahun 2000-an, sejak laporan dan Institute of Medicine (IOM) yang
menerbitkan laporan: to err is human, building a safer health system. Laporan
itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New
York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2.9%,
dimana 6.6% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah
sebesar 3.7% dengan angka kematian 13.6%. Angka kematian akibat KTD
pada pasien rawat inap diseluruh Amerika yang berjumlah 33.6 juta pertahun
sberkisar 44.000 98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004,
mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai Negara :
Amerika, Inggis, Denmark dan AuStandardalia, ditemukan KTD dengan
rentan 3.2 16.6%. dengan data tersebut, berbagai Negara segera melakukan
penelitian dan mengembangan Sistem Keselamatan Pasien.Keselamatan
pasien adalah suatu disiplin baru dalam pelayanan kesehatan yang
mengutamakan pelaporan, analisis, dan pencegahan medical error yang sering
menimbulkan Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan.
Frekuensi dan besarnya KTD tak diketahui secara pasti sampai era 1990-an,
ketika berbagai Negara melaporkan dalam jumlah yang mengejutkan pasien
cedera dan meninggal dunia akibat medical error. Menyadari akan dampak
error pelayanan kesehatan terhadap 1 dari 10 pasien di seluruh dunia maka
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa perhatian terhadap
Keselamatan Pasien sebagai suatu endemis. Organisasi kesehatan dunia WHO
juga telah menegaskan pentingnya keselamatan dalam pelayanan kepada
pasien: Safety is a fundamental principle of patient care and a critical
component of quality management. (World Alliance for Patient Safety,
Forward Programme WHO, 2004), sehubungan dengan data KTD di Rumah
Sakit di berbagai negara menunjukan angka 3 16% yang tidak kecil.
Sejak berlakunya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen dan UU
No. 29 tentang Praktik Kedokteran, muncullah berbagai tuntutan hukum
kepada Dokter dan Rumah Sakit. Hal ini hanya dapat ditangkal apabila Rumah
Sakit menerapkan Sistem Keselamatan Pasien. Sehingga Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) membentuk Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKP-RS) pada tanggal 1 Juni 2005. Selanjutnya Gerakan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini kemudian dicanangkan oleh Menteri
Kesehatan RI pada Seminar Nasional PERSI pada tanggal 21 Agustus 2005, di
Jakarta Convention Center Jakarta. KKP-RS telah menyusun Panduan Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien bagi staf RS untuk mengimplementasikan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit. Di samping itu pula KARS
(Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Depkes telah menyusun Standard
Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang akan menjadi salah satu Standard
Akreditasi Rumah Sakit. Pada tahun 2011 Kementerian Kesehatan RI
mengeluarkan Permenkes 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sebagai pedoman bagi penerapan Keselamatan Pasien di rumah
sakit. Dalam permenkes 1691 tahun 2011 dinyatakan bahwa rumah sakit dan
tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit wajib melaksanakan program
RSU. SARI MUTIARA MEDAN

dengan mengacu pada Kebijakan Nasional Komite Nasional Keselamatan

Pasien Rumah Sakit.
(1) Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit sebagai pelaksana
kegiatan keselamatan pasien.
(2) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada
kepala rumah sakit.
(3) Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari
manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah sakit.
(4) TKPRS melaksanakan tugas:
1. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai
dengan kekhususan rumah sakit tersebut;
2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien rumah sakit;
3. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;
4. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit
untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
6. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit;
dan
7. Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
Dalam pelaksanaannya, Keselamatan Pasien akan banyak
menggunakan prinsip dan metode manajemen risiko mulai dan identifikasi,
asesmen dan pengolahan risiko. Diharapkan, pelaporan & analisis insiden
keselamatan pasien akan meningkatkan kemampuan belajar dari insiden yang
terjadi untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama dikemudian hari.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan
pasien di RSU Sari Mutiara Medan perlu dilakukan. Untuk dapat
meningkatkan mutu pelayanan RSU Sari Mutiara Medan terutama didalam
melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang jelas
sehingga angka KTD dapat dicegah sedini mungkin.

2. Sturktur Organisasi Komite Keselamatan Pasien RSU Sari Mutiara

Medan
DIREKTUR
KETUA
WKL KETUA
SEKRETARIS
ANGGOTA I
PENUNJANG MEDIK
& NON MEDIK
ANGGOTA II
1.PELAYANAN
MEDIS
2. INSTALASI
PELAYANAN
ANGGOTA II
PELAYANAN
KEPERAWATAN
1. Uraian Tugas Komite Keselamatan Pasien RSU Sari Mutiara Medan

A. Unit Organisasi: Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
B. Bertanggung jawab: Kepada Direktur RSU Sari Mutiara Medan
C. Bawahan Langsung: Unsur Pelaksana Fungsional (UPF) Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
D. Tugas: Menyusun Standard keselamatan pasien rumah sakit, menyusun
dan membuat langkah-langkah menuju keselamatan pasien rumah
sakit, menyusun langkah-langkah kegiatan komite keselamatan pasien
rumah sakit, monitoring dan evaluasi.
E. Wewenang:
1. Memimpin pelaksanaan tugas komite keselamatan pasien rumah
sakit (KPPRS)
2. Menetapkan kebutuhan dalam upaya keselamatan pasien

F.
Uraian Tugas
1. Ketua:
Memimpin pelaksanaan tugas komite keselamatan pasien rumah sakit.
Mengkordinasikan pelaksanaan tugas dengan unit terkait dalam
keselamatan pasien.
Menyusun kebijakan dan tata cara pelaporan kejadian tak diharapkan,
kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
Menyusun dan membuat program kerja komite keselamatan pasien
rumah sakit.
Menyusun dan membuat Standardd keselamatan pasien rumah sakit
Menyusun dan membuat langkah-langkah menuju keselamatan pasien
rumah sakit.
Menyusun langkah-langkah kegiatan komite keselamatan pasien rumah
sakit.
Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden/Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel.
Monitoring dan Evaluasi pada unit-unit kerja di lingkungan rumah
sakit terkait dengan pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja.
Menyusun dan membuat laporan kegiatan Komite keselamatan Pasien
Rumah Sakit setiap bulan, triwulan, semester dan tahunan kepada
atasan.
2. Wakil Ketua:
Membantu tugas-tugas ketua terutama bila berhalangan hadir.
Melakukan kordinasi pelaksanaan tugas dengan unit kerja-unit kerja
yang ada dilingkungan rumah sakit.
Bersama ketua menyusun program komite keselamatan pasien rumah
sakit.
Bersama ketua melaksanakan tugas-tugas sesuai program yang telah
disusun.
3. Sekretaris:
Mengatur pelaksanaan adminiStandardasi komite keselamatan pasien
rumah sakit.
Menyusun dan membuat jadwal pertemuan komite keselamatan pasien
rumah sakit.
Mengatur pelaksanaan pertemuan komite keselamatan pasien rumah
sakit dengan anggota.
Membantu ketua dalam menyusun laporan pelaksanaan program
keselamatan pasien rumah sakit kepada atasan langsung setiap
bulan/triwulan/semester/tahunan.
4. Anggota:
Menyusun program keselamatan pasien di lingkungan unit kerja
masing-masing bidang.
Mencatat setiap kejadian/insiden yang terjadi pada pasien di unit
pelayanan pada formulir pencatatan dan pelaporan insiden (Insident
Report)

Melaporkan setiap kejadian/incident yang terjadi pada pasien pada

komite keselamatan pasien.
Melakukan pembahasan kasus/kejadian yang tak diharapkan, kejadian
nyaris cedera dan kejadian sentinel yang dialami pasien di rumah sakit
Monitoring keselamatan pasien selama dirawat di rumah sakit di unit
kerja sesuai bidang.
Melakukan evaluasi kasus/insiden yang terjadi pada pasien
Menyusun dan membuat laporan tugas setiap bulan, triwulan, semester
dan tahun kepada atasan.
G. Tolok Ukur:
1. Pelayanan yang diberikan setiap unit kerja memuaskan bagi
pasien/pelanggan.
2. Berkurangnya insiden/kejadian tak diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) terhadap pasien selama dirawat di rumah
sakit.
3. Tujuan Keselamatan Pasien
1. Tujuan Umum
Sebagai pedoman bagi manajemen RSU Sari Mutiara Medan untuk
dapat melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
2.1. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RSU Sari Mutiara
Medan didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan
pasien.
2.2. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan
keselamatan pasien.
2.3.
Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis
dan terarah.
4. Manfaat
1. Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas dan citra yang
baik bagi Rumah Sakit Umum Sari Mutiara Medan.
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab
dan rasa nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di RSU Sari
Mutiara medan.
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan.
4. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.

BAB II KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

I. Keselamatan pasien dan manajemen risiko klinis
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (Kemenkes RI, 2011). Risiko adalah peristiwa atau keadaan yang
mungkin terjadi yang dapat berpengaruh negatif terhadap perusahaan..
Pengaruhnya dapat berdampak terhadap kondisi :
Sumber Daya (human and capital)
Produk dan jasa , atau
Pelanggan,
Dapat juga berdampak eksternal terhadap masyarakat,pasar atau
lingkungan.
Risiko adalah fungsi dari probabilitas (chance, likelihood) dari suatu kejadian
yang tidak diinginkan, dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari
kejadian tersebut.
Risk = Probability (of the event) X Consequence
Risiko di Rumah Sakit:
1) Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
2) Risiko non klinis/corporate risk adalah semua issu yang dapat
berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum
dari rumah sakit sebagai korporasi.
Kategori risiko di rumah sakit (Categories of Risk) :
1) Patient care-related risks
2) Medical staff-related risks
3) Employee-related risks
4) Property-related risks
5) Financial risks
6) Other risks
Resiko klinis yang didapat oleh pasien dirumah sakit dapat bersumber dari
kondisi penyakit pasien itu sendiri (Resiko Medis) atau dapat juga bersumber
dari kondisi diluar dari kondisi penyakit yang diderita pasien selama dirawat di
Rumah Sakit (Resiko Non Medis). Resiko Medis adalah resiko yang timbul
akibat intervensi ataupun akibat tidak melakukan intervensi yang seharusnya
dilakukan atau tidak seharusnya dilakukan sehingga menimbulkan keadaan
kejadian yang tak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kecacatan, atau
kematian. Resiko Non Medis adalah resiko yang diakibatkan kondisi sarana

dan prasarana rumah sakit yang dapat membahayakan pasien seperti tempat
tidur yang tidak punya pelindung untuk pasien anak, dan pasien tidak sadarkan
diri, atau akibat dari lantai yang licin dsb.
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah
kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan
kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya
sendiri (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations/JCAHO). Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses
identifikasi, penilaian, analisis dan pengelolaan semua risiko yang potensial
dan kejadian keselamatan pasien. Manajemen risiko terintegrasi diterapkan
terhadap semua jenis pelayanan dirumah sakit pada setiap level. Jika risiko
sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan membantu rumah sakit,
pemilik dan para praktisi untuk menentukan prioritas dan perbaikan dalam
pengambilan keputusan untuk mencapai keseimbangan optimal antara risiko,
keuntungan dan biaya.
Dalam praktek, manajemen risiko terintegrasi berarti:
1) Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan sistem yang sama untuk
mengelola semua fungsi-fungsi manajemen risikonya, seperti patient
safety, kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi)
klinik, litigasi karyawan, serta risiko keuangan dan lingkungan.
2) Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi dan
clinical governance, manajemen risiko menjadi komponen kunci
untuk setiap desain proyek tersebut.
3) Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan
keselamatan, contoh: data reaktif seperti insiden patient safety,
tuntutan litigasi klinis, keluhan, dan insiden kesehatan dan keselamatan
kerja, data proaktif seperti hasil dari penilaian risiko; menggunakan
pendekatan yang konsisten untuk pelatihan, manajemen, analisis dan
investigasi dari semua risiko yang potensial dan kejadian aktual.
4) Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua
penilaian risiko dari semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap level.
5) Memadukan semua risiko ke dalam program penilaian risiko dan risk
register
6) Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan
insiden untuk menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan
Standardategik.
Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial. Identifikasi akan
membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen terhadap risiko
tersebut.
InStandardument:
1. Laporan Kejadian-Kejadian(KTD+KNC+Kejadian Sentinel+dan lain-lain)
2. Review Rekam Medik (Penyaringan Kejadian untuk memeriksa dan
mencari penyimpangan-penyimpangan pada praktik dan prosedur)
3. Pengaduan (Complaint) pelanggan
4. Survey/Self Assesment, dan lain-lain

Pendekatan terhadap identifikasi risiko meliputi:

Brainstorming
Mapping out proses dan prosedur perawatan atau jalan keliling dan
menanyakan kepada petugas tentang identifikasi risiko pada setiap
lokasi.
Membuat checklist risiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik
Penilaian Resiko (Risk Assesment) merupakan proses untuk membantu
organisasi menilai tentang luasnya risiko yang dihadapi, kemampuan
mengontrol frekuensi dan dampak risiko. Rumah Sakit harus mempunyai
Standard yang berisi Program Risk Assessment tahunan, yakni Risk Register:
1. Risiko yang teridentifikasi dalam 1 tahun
2. Informasi Insiden Keselamatan Pasien, klaim litigasi dan komplain,
investigasi eksternal & internal, external assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual (menggunakan
RCA&FMEA)
Penilaian risiko Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yang
terlibat termasuk Pasien dan Publik dapat terlibat bila memungkinkan. Area
yang dinilai:
1. Operasional
2. Finansial
3. Sumber daya manusia
4. Standardategik
5. Hukum/Regulasi
6. Teknologi
Manfaat manajemen risiko terintegrasi untuk rumah sakit
1. Informasi yang lebih baik sekitar risiko sehingga tingkat dan sifat risiko
terhadap pasien dapat dinilai dengan tepat.
2. Pembelajaran dari area risiko yang satu, dapat disebarkan di area risiko
yang lain.
3. Pendekatan yang konsisten untuk identifikasi, analisis dan investigasi
untuk semua risiko, yaitu menggunakan RCA.
4. Membantu rumah sakit dalam memenuhi Standard-Standard terkait, serta
kebutuhan clinical governance.
5. Membantu perencanaan Rumah Sakit menghadapi ketidakpastian,
penanganan dampak dari kejadian yang tidak diharapkan, dan
meningkatkan keyakinan pasien dan masyarakat.
Risk Assessment Tools
Risk Matrix Grading
Root Cause Analysis
Failure Mode and Effect Analysis

Mengacu kepada Standard keselamatan pasien, maka rumah sakit harus
mendisain (merancang) proses baru atau memperbaiki proses yang ada,

memonitoring dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,

menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi dan tujuan rumah
sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,
praktek bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi resiko bagi
pasien dengan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit
II. Standard Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Standard I. Hak pasien
Standard:
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
Kriteria:
1.1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan.
1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.
Standard II. Mendidik pasien dan keluarga
Standard:
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena
itu, di rumah sakit harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan
pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat:
Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
Mematuhi inStandarduksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
Standard III. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
Standard:
Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriteria:
3.1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien
masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan
pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit

3.2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan

pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga
pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan
baik dan lancar.
3.3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi
untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer
dan tindak lanjut lainnya.
3.4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan
efektif.
Standard IV. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Standard:
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja
serta keselamatan pasien.
Kriteria:
4.1. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (desain) yang
baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien,
petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang
sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai
dengan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4.2. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang
antara lain terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen
risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
4.3. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan
semua insiden, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus
risiko tinggi.
4.4. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar
kinerja dan keselamatan pasien terjamin.
Standard V.
Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
Standard:
1.
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit .
2.
Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi
insiden.
3.
Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien.
10

4.
5.
Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,

mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan
keselamatan pasien.
Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria:
5.1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
5.2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden.
5.3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan
pasien.
5.4. Tersedia prosedur cepat-tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain
dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan
analisis.
5.5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang
Analisis Akar Masalah Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) dan
Kejadian Sentinel pada saat program keselamatan pasien mulai
dilaksanakan.
5.6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani Kejadian Sentinel (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif
untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf
dalam kaitan dengan Kejadian Sentinel.
5.7. Terdapat kolaboratoriumorasi dan komunikasi terbuka secara sukarela
antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan
pendekatan antar disiplin.
5.8. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan
pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya
tersebut.
5.9. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah
sakit dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan
implementasinya.
Standard VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standard:
1.
Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelas.
2.
Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.
Kriteria:
11

6.1. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan
orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai
dengan tugasnya masing-masing.
6.2. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien
dalam setiap kegiatan in-service training dan memberi pedoman yang
jelas tentang pelaporan insiden.
6.3. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama
kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan
kolaboratoriumoratif dalam rangka melayani pasien.
Standard VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai
keselamatan pasien
Standard:
1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria:
7.1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan keselamatan pasien.
7.2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.
III.Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan
yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah
tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Pilih langkah-langkah yang paling Standardategis dan paling mudah
dilaksanakan di rumah sakit.bila langkah-langkah ini berhasil maka
kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.Bila tujuh langkah ini
dilaksanakan dengan baik rumah sakit dapat menambah penggunaan metodemetode lainnya.
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.

Langkah penerapan :
A.
Untuk rumah sakit
1) Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan apa
yang harus dilakukan staff segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan
dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staff, pasien dan
keluarga.
2) Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan peran
dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
3) Tumbuhkan budaya pelopor dan belajar dari insiden yang terjadi di
rumah sakit.
12

4) Lakukan assesmen dengan menggunakan survey penilaian

keselamatan pasien.
B. Untuk Unit/Tim
1) Pastikan rekan kerja mampu untuk berbicara mengenai kepedulian
mereka dan berani melaporkan bila mana ada insiden.
2) DemonStandardasikan kepada team ukuran-ukuran yang dipakai
dirumah sakit untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/ solusi yang tepat.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAFF
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan
pasien di rumah sakit.
Langkah penerapan :
A.
Untuk Rumah Sakit :
1) Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang tanggung jawab
atas keselamatan pasien.
2) Identifikasi setiap bagian rumah sakit, orang-orang yang dapat
dilakukan untuk menjadi penggerakan dalam gerakan keselamatan
pasien
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat direksi/
pimpinan maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit.
4) Masukan keselamatan pasien dalam semua program latihan staff
rumah sakit dan pastikan latihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
B.
Untuk Unit/ Tim :
1) Nominasikan penggerak dalam team sendiri untuk memimpin
gerakan keselamatan pasien.
2) Jelaskan kepada team relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi
mereka dengan menjalankan gerakan keselamatan pasien.
3) Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai laporan insiden.
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RESIKO
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan resiko serta lakukan
identifikasi dan assessmen hal yang potensial bermasalah.
Langka penerapan :
A. Untuk Rumah Sakit :
1) Telaah kembali Standarduktur dan proses yang ada dalam
manajemen resiko klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staff
2) Kembangkan indikator-indikator kerja bagi sistem pengelolaan
resiko yang dapat dimonitor oleh direksi/ pimpinan rumah sakit.
3) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
laporan insiden dan assesmen dan assesmen resiko untuk dapat
secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap pasien rumah
sakit.
13

B. Untuk Unit/ Tim

1) Bentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan isuisu keselamatan pasien guna memberikan umpan balik kepada
manajemen yang terkait.
2) Pastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses
assesmen resiko rumah sakit.
3) Lakukan proses assesmen resiko secara teratur untuk menentukan
askep stabilitas setiap resiko dan ambilah langkah-langkah yang
tepat untuk memperkecil resiko tersebut.
4) Pastikan penilaian resiko tersebut disampaikan sebagai masukan
keproses assesmen dan pencatatan resiko rumah sakit.
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/ insiden serta
rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKP-RS)
Langkah penerapan :
A.
Untuk Rumah Sakit
- Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden kedalam
maupun keluar, yang harus dilaporkan ke KKP-RS.
B. Untuk Unit/Tim
- Berikan semangat kepada rekan kerja untuk secara aktif melaporkan
setiap insden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah. Tetapi
tetap terjadi juga karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkanlah cara berkomunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
A.
Untuk Rumah Sakit
1) Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan
para pasien dan keluarganya.
2) Pastikan pasien dan keluarga mereka dapat informasi yang benar
dan jelas bila mana terjadi insiden.
3) Berikan dukungan, penelitian dan dorongan semangat kepada staff
agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarga.
B.
Untuk Unit/ Tim
1) Pastikan team menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden.
2) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bila mana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang
jelas dan benar secara tepat.
3) Pastikan segera setelah kejadian, team menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.
14

6. BELAJAR
DARI BERBAGAI PENGALAMAN TENTANG

KESELAMATAN PASIEN
Dorong staff untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
Langkah penerapan :
A.
Untuk Rumah Sakit :
1) Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara
tepat,
yang
dapat
digunakan
untuk
mengidentifikasikan penyebab.
2) Kembangkan kajian yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/ RCA)
atau Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) atau metode
analisis lain, yang jelas mencakup semua insiden yang telah terjadi
dan minimum satu kali pertahun untuk proses resiko tinggi.
B.
Untuk Unit/ Tim
1) Diskusikan dalam team pengalaman dari hasil analisis insiden.
2) Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak
dimasa depan dan beginilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM

KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/ masalah untuk melakukan
pertumbuhan pada sistem pelayanan :
Langkah penerapan :
A.
Untuk Rumah Sakit
1) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan assesmen resiko, kajian insiden dan audit serta analisis,
untuk menentukan solusi setempat.
2) Solusi tersebut dapat mencakup panjabaran ulang sistem
(Standarduktur dan proses) penyesuaian pelatihan staf dan atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan inStandardument yang
menjamin keselamatan.
3) Lakukan assesmen resiko untuk setiap perubahan yang
direncenakan,
4) Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
5) Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil
atas insiden yang dilaporkan.
B.
Untuk Unit Tim
1) Libatkan team dalam mengembangkan berbagai macam cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
2) Telaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat team dan
pastikan pelaksanaannya.
3) Pastikan team menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.
15

IV. Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di
semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety
Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint
Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari
konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa
desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara
umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh. Enam sasaran
keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut:
Sasaran I.: Ketepatan Identifikasi Pasien
Kesalahan karena keliru pasien terjadi di hampir semua aspek/tahapan
diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada
pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak
sadar; bertukar tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, adanya kelainan
sensori; atau akibat situasi lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan
dua kali pengecekan: pertama untuk identifikasi pasien sebagai individu yang
akan menerima pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratoriumoratif dikembangkan
untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses untuk
mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah/produk darah;
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; memberikan
pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan
sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama
pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang identitas pasien dengan barcode, dan lain-lain.
Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua identitas yang
berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan rawat
jalan, unit gawat darurat, atau kamar operasi, termasuk identifikasi pada
pasien koma tanpa identitas. Suatu proses kolaboratoriumoratif digunakan
untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan
semua kemungkinan situasi dapat diidentifikasi.
Sasaran II.: Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik,
lisan, atau tertulis. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan
terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telepon.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan
16

kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium

klinik cito melalui telepon ke unit pelayanan.
Rumah sakit secara kolaboratoriumoratif mengembangkan suatu kebijakan
dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk: mencatat/
(memasukkan ke komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan
oleh penerima perintah; kemudian penerima perintah membacakan kembali
(read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa
yang sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat. Kebijakan dan/atau
prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa diperbolehkan tidak
melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak memungkinkan seperti
di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU.
Sasaran III.: Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (HighAlert)
Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen
harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obatobatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip
(Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound
Alike/LASA).
Obat-obatan yang sering disebutkan dalam issue keselamatan pasien adalah
pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida
2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari
0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat-). Kesalahan ini bisa
terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan
pasien, atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu
sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling
efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan
meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.
Rumah sakit secara kolaboratoriumoratif mengembangkan suatu kebijakan
dan/atau prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai
berdasarkan data yang ada di rumah sakit. Kebijakan dan/atau prosedur juga
mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat,
seperti di IGD atau kamar operasi serta pemberian laboratoriumel secara
benar pada elektrolit dan bagaimana penyimpanannya di area tersebut,
sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak
disengaja/kurang hati-hati.
Sasaran IV.: Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien
Operasi
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini
adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara
anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penan lokasi (site
marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping
itu pula asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis
17

tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar

anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak
terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah merupakan
faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratoriumoratif mengembangkan suatu
kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah
yang mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis bukti, seperti
yang digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety
(2009), juga di The Joint Commissions Universal Protocol for Preventing
Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
Penan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada t
yang dapat dikenali. T itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit
dan harus dibuat oleh operator/ orang yang akan melakukan tindakan,
dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada
semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel Standarduktur (jari tangan,
jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk:
1) Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
2) Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi laboratoriumel dengan baik, dan dipampang;
3) Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implantimplant yang dibutuhkan.
Tahap Sebelum insisi (Time out) memungkinkan semua pertanyaan atau
kekeliruan diselesaikan. Time out dilakukan di tempat, dimana tindakan akan
dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim
operasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan
secara ringkas, misalnya menggunakan ceklist.
Sasaran V.: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar
dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi
infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan
keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan.
Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk
infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah (blood Standardeam
infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi
mekanis).
Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan
(hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa di baca di
kepustakaan WHO, dan berbagai organisasi nasional dan intemasional.
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratoriumoratif untuk mengembangkan
kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk
hand hygiene yang sudah diterima secara umum untuk implementasi petunjuk
itu di rumah sakit.
Sasaran VI.: Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
18

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera pasien rawat
inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang
diberikan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.
Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi
alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang
digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.
V.
Insiden keselamatan pasien

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari:
1. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.
2. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius.
VI. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Analisis dan Solusi
Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
Sistem pelaporan insiden dilakukan secara internal di rumah sakit dan
eksternal kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) sampai terbentuknya
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Dalam Pasal 17
permenkes no 1691 tahun 2011 ayat (1) menyatakan Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit yang telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap melaksanakan tugas sepanjang
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum terbentuk
Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan secara tertulis
setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga
pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. Laporan insiden
keselamatan pasien eksternal KKP-RS. Pelaporan secara anonim dan tertulis
ke KKP-RS setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien
yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi
dan solusinya.
Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak
untuk menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden harus dilaporkan
secara internal kepada KKPRS dalam waktu paling lambat 224 jam sesuai
format laporan.
KKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas
insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala
rumah sakit. Rumah sakit harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan
19

solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite

Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai format laporan:
a. Akses Website KKP-RS: http://www.inapatsafety-persi.or.id
b. Klik Banner Laporan Insiden Rumah Sakit di sebelah kanan atas.
c. Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu :
d. Bagi Rumah Sakit yang telah mempunyai kode rumah sakit untuk
melanjutkan ke form laporan Insiden keselamatan pasien KKP-RS
e. Bagi Rumah sakit yang belum mempunyai kode rumah sakit diharapkan
mengisi Form data isian RS untuk mendapatkan kode rumah sakit yang
dapat digunakan untuk melanjutkan ke form Laporan Insiden, KKP-RS.
f. Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :
SekretariaT KKPRS PERSI d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading
Blok A-7 A No. 28, Kelapa Gading Jakarta Utara 14240 Telp : (021)
45845303/304 Jakarta.
Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonym (tanpa
identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak. Pelaporan insiden
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit mencakup KTD,
KNC, dan KTC, dilakukan setelah analisis dan mendapatkan rekomendasi dan
solusi dari TKPRS. Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
melakukan pengkajian dan memberikan umpan balik (feedback) dan solusi
atas laporan yang sampaikan oleh rumah sakit.
Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden:
1. Fungsi utama pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan
Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan/ kesalahan.
2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor
3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons
yang konStandarduktif. Minimal memberi umpan balik tentang data KTD
& analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi untuk perubahan
proses/SOP dan sistem.
Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan
keahlian/keterampilan. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi, rekomendasi
perubahan, pengembangan solusi.
Karakteristik laporan:
1. Bersifat tidak menghukum: Pelapor bebas dari rasa takut dan pembalasan
dendam atau hukuman sebagai akibat laporannya
2. Rahasia: Identitas pasien, pelapor dan institusi disembunyikan
3. Independen: sistem pelaporan yang independen bagi pelapor dan
organisasi dari hukuman.
4. Expert analysis: laporan di evaluasi oleh ahli yang menguasai masalah
klinis dan telah terlatih untuk mengenal penyebab system yang utama.
5. Tepat waktu: Laporan dianalisa segera dan rekomendasinya
didesiminasikan secepatnya, khususnya bila terjadi bahaya serius.
6. Orientasi sistem: Rekomendasi lebih berfokus kepada perbaikan dalam
system, proses, atau produk daripada terhadap individu
7. Responsif: Lembaga yang menerima laporan merupakan lembaga yang
punya kapasitas memberikan rekomendasi.
20

VII.
Pendekatan Komprehensif dalam Pengkajian Keselamatan Pasien

Pengkajian pada keselamatan pasien secara garis besar dibagi kepada
Standarduktur, lingkungan, peralatan dan teknologi, proses, orang dan
budaya.
1. Standarduktur
1) Kebijakan dan prosedur organisasi: Cek telah terdapat kebijakan
dan prosedur tetap yang telah dibuat dengan mempertimbangkan
keselamatan pasien.
2) Fasilitas: Apakah fasilitas dibangun untuk meningkatkan
keamanan
3) Persediaan: Apakah hal-hal yang dibutuhkan sudah tersedia
seperti persediaan di ruang emergency, ruang ICU
2. Lingkungan
1) Pencahayaan dan permukaan: berkontribusi terhadap pasien
jatuh atau cedera
2) Temperature:
pengkondisian
temperature
dibutuhkan
dibeberapa ruangan seperti ruang operasi, hal ini diperlukan
misalnya pada saat operasi bedah tulang suhu ruangan akan
berpengaruh terhadap cepatnya pengerasan dari semen
3) Kebisingan: lingkungan yang bising dapat menjadi
diStandardaksi saat perawat sedang memberikan pengobatan
dan tidak terdengarnya sinyal alarm dari perubahan kondisi
pasien
4) Ergonomic dan fungsional: ergonomic berpengaruh terhadap
penampilan seperti teknik memindahkan pasien, jika terjadi
kesalahan dapat menimbulkan pasien jatuh atau cedera. Selain
itu penempatan material di ruangan apakah sudah disesuaikan
dengan fungsinya seperti pengaturan tempat tidur, jenis,
penempatan alat sudah mencerminkan keselamatan pasien.
3. Peralatan dan teknologi
1) Fungsional: perawat harus mengidentifikasi penggunaan alat
dan desain dari alat. Perkembangan kecanggihan alat sangat
cepat sehingga diperlukan pelatihan untuk mengoperasikan alat
secara tepat dan benar.
2) Keamanan: Alat-alat yang digunakan juga harus didesain
penggunaannya dapat meningkatkan keselamatan pasien.
4. Proses
1) Desain kerja: Desain proses yang tidak di riset yang adekuat
dan kurangnya penjelasan dapat berdampak terhadap tidak
konsisten perlakuan pada setiap orang hal ini akan berdampak
terhadap kesalahan. Untuk mencegah hal tersebut harus
dilakukan research based practice yang diimplementasikan.
2) Karakteristik risiko tinggi: melakukan tindakan keperawatan
yang terus-menerus saat praktek akan menimbulkan kelemahan,
dan penurunan daya ingat hal ini dapat menjadi risiko tinggi
terjadinya kesalahan atau lupa oleh karena itu perlu dibuat
suatu system pengingat untuk mengurangi kesalahan
21

3) Waktu: waktu sangat berdampak pada keselamatan pasien hal

ini lebih mudah tergambar ada pasien yang memerlukan
resusitasi, yang dilanjutkan oleh beberapa tindakan seperti
pemberian obat dan cairan, intubasi dan defibrilasi dan pada
pasien-pasien emergency oleh karena itu pada saat-saat tertentu
waktu dapat menentukan apakah pasien selamat atau tidak.
4) Perubahan jadwal dinas perawat juga berdampak terhadap
keselamatan pasien karena perawat sering tidak siap untuk
melakukan aktivitas secara baik dan menyeluruh.
5) Waktu juga sangat berpengaruh pada saat pasien harus
dilakukan tindakan diagnostic atau ketepatan pengaturan
pemberian obat seperti pada pemberian antibiotic atau
tromblolitik, keterlambatan akan mempengaruhi terhadapap
diagnosis dan pengobatan.
6) Efisiensi: keterlambatan diagnosis atau pengobatan akan
memperpanjang waktu perawatan tentunya akan meningkatkan
pembiayaan yang harus di tanggung oleh pasien.
5. Orang
1) Sikap dan motivasi: sikap dan motivasi sangat berdampak
kepada kinerja seseorang. Sikap dan motivasi yang negative
akan menimbulkan kesalahan-kesalahan.
2) Kesehatan fisik: kelelahan, sakit dan kurang tidur akan
berdampak kepada kinerja dengan menurunnya kewaspadaan
dan waktu bereaksi seseorang.
3) Kesehatan mental dan emosional: hal ini berpengaruh terhadap
perhatian akan kebutuhan dan masalah pasien. tanpa perhatian
yang penuh akan terjadi kesalahan-kesalahan dalam bertindak.
4) Faktor interaksi manusia dengan teknologi dan lingkungan:
perawat memerlukan pendidikan atau pelatihan saat dihadapkan
kepada penggunaan alat-alat kesehatan dengan teknologi baru
dan perawatan penyakit-penyakit yang sebelumnya belum tren
seperti perawatan flu babi (swine flu).
5) Faktor kognitif, komunikasi dan interpretasi: kognitif sangat
berpengaruh terhadap pemahaman kenapa terjadinya kesalahan
(error). Kognitif seseorang sangat berpengaruh terhadap
bagaimana cara membuat keputusan, pemecahan masalah baru
mengkomunikasikan hal-hal yang baru.
6. Budaya
1) Faktor budaya sangat bepengaruh besar terhadap pemahaman
kesalahan dan keselamatan pasien.
2) Pilosofi tentang keamanan: keselamatan pasien tergantung
kepada pilosofi dan nilai yang dibuat oleh para pimpinan
pelayanan kesehatan
3) Jalur komunikasi: jalur komunikasi perlu dibuat sehingga
ketika terjadi kesalahan dapat segera terlaporkan kepada
pimpinan (siapa yang berhak melapor dan siapa yang menerima
laporan).
4) Budaya melaporkan: terkadang untuk melaporkan suatu
kesalahan mendapat hambatan karena terbentuknya budaya
22

blaming. Budaya menyalahkan (Blaming) merupakan

phenomena yang universal. Budaya tersebut harus dikikis
dengan membuat protap jalur komunikasi yang jelas.
5) Staff-kelebihan beban kerja, jam dan kebijakan personal. Faktor
lainnya yang penting adalah system kepemimpinan dan budaya
dalam merencanakan staf, membuat kebijakan dan mengantur
personal termasuk jam kerja, beban kerja, manajemen
kelelahan, Standardess dan sakit.
VIII. Alur Sirkulasi Pasien di Rumah Sakit
Alur Sirkulasi Pasien dalam Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. Pasien masuk rumah sakit melakukan pendaftaran/ admisi pada
instalasi rawat jalan (poliklinik) atau pada instalasi gawat darurat
apabila pasien dalam kondisi gawat darurat yang membutuhkan
pertolongan medis segera/ cito.
2. Pasien yang mendaftar pada instalasi rawat jalan akan diberikan
pelayanan medis pada klinik-klinik tertentu sesuai dengan
penyakit/ kondisi pasien.
1) Pasien dengan diagnosa penyakit ringan setelah diberikan
pelayanan medis selanjutnya dapat langsung pulang.
2) Pasien dengan kondisi harus didiagnosa lebih mendetail akan
dirujuk ke instalasi radiologi dan atau laboratorium. Setelah
mendapatkan hasil foto radiologi dan atau laboratorium, pasien
mendaftar kembali ke instalasi rawat jalan sebagai pasien lama.
3) Selanjutnya apabila harus dirawat inap akan dikirim ke ruang
rawat inap. Selanjutnya akan didiagnosa lebih mendetail ke
instalasi radiologi dan atau laboratorium. Kemudian jika pasien
harus ditindak bedah, maka pasien akan dijadwalkan ke ruang
bedah. Pasca bedah, untuk pasien yang kondisinya belum stabil
akan dikirim ke ruang Perawatan Intensif, pasien yang
kondisinya stabil akan dikirim ke ruang rawat inap. Selanjutnya
pasien meninggal akan dikirim ke instalasi pemulasaraan
jenazah. Setelah pasien sehat dapat pulang
4) Pasien kebidanan dan penyakit kandungan tingkat lanjut akan
dirujuk ke instalasi kebidanan dan penyakit kandungan. Apabila
harus ditindak bedah, maka pasien akan dikirim ke ruang
bedah. Pasca bedah, untuk pasien yang kondisinya belum stabil
akan dikirim ke ruang Perawatan Intensif, pasien yang
kondisinya stabil akan dikirim ke ruang rawat inap kebidanan.
Selanjutnya pasien meninggal akan dikirim ke instalasi
pemulasaraan jenazah. Setelah pasien sehat dapat pulang.
3. Pasien melalui instalasi gawat darurat akan diberikan pelayanan
medis sesuai dengan kondisi kegawat daruratan pasien.
1) Pasien dengan tingkat kegawatdaruratan ringan setelah
diberikan pelayanan medis dapat langsung pulang.
2) Pasien dengan kondisi harus didiagnosa lebih mendetail akan
dirujuk ke instalasi radiologi dan atau laboratorium.
Selanjutnya apabila harus ditindak bedah, maka pasien akan
dikirim ke ruang bedah. Pasca bedah, untuk pasien yang
23

kondisinya belum stabil akan dikirim ke ruang Perawatan

Intensif, pasien yang kondisinya stabil akan dikirim ke ruang
rawat inap. Selanjutnya pasien meninggal akan dikirim ke
instalasi pemulasaraan jenazah, pasien sehat dapat pulang.
IX. Pendidikan dan Pelatihan
Rumah Sakit menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien. Rumah
Sakit mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan
in-service training.
Rumah Sakit melaksanakan program pengembangan dan pelatihan
staf secara konsisten. Rumah Sakit melakukan workshop keselamatan
pasien secara in-house training dan melibatkan Tim KKPRS atau
mengirim 2-3 orang staf untuk mengikuti workshop keselamatan pasien
yang diselenggarakan KKPRS-PERSI.
Rumah Sakit mempunyai program orientasi yang memuat topik
keselamatan pasien bagi staf yang baru masuk/pindahan/mahasiswa. Staf
yang bertugas di unit khusus (ICU, ICCU, IGD, HD, NICU, PICU, OK)
harus mendapat pelatihan keselamatan pasien.
BAB IV. KEGIATAN KOMITE KESELAMATAN RSU SARI MUTIARA
MEDAN
A. Laporan Kejadian Tidak Diharapkan (Insident Report)
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien.
Namun dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan
kesehatan, khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila tidak
dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non
profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus.
Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan
baik dapat terjadi KTD.
Dalam pelaksanaan keselamatan pasien, RSU Sari Mutiara Medan
perlu dilakukan pencatatan mengenai pelaporan insiden keselamatan pasien
(incident report).
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak
seharusnya terjadi.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
24

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kejadian akibat

diambil yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
karena keberuntungan karena pencegahan, atau peringanan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien atau incident report merupakan
pelaporan tertulis setiap KTD atau KNC yang menimpa pasien atau kejadian
lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun pegawai yang terjadi di
RSU Sari Mutiara Medan.
I.
TUJUAN
A. Tujuan Umum
Menurunnya insiden kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris
cedera pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan
keselamatan pasien
B. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden KTD dan
KNC.
2. Diketahui penyebab insiden KTD dan KNC pasien sampai pada
akar masalah
3. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien
II. SASARAN
Semua unit kerja di RSU Sari Mutiara Medan.
III. METODE PENGUMPULAN DATA
Data dikumpulkan melalui pencatatan yang dilakukan pada formulir
incident report yang ada pada tiap ruangan.
Pencatatan Incident report yang terdapat di RSU Sari Mutiara antara
lain:
- Ketidaklengkapan pengisian data Informed consent
- Kesalahan penulisan identitas pasien
- Sample tertukar / salah orang
- Sample rusak karena salah penyimpanan
- Salah obat dan salah orang
- Pasien Dekubitus
- Pasien Flebitis (infeksi jarum infus)
- Pasien jatuh dari tempat tidur
- Pasien terpeleset
- Infeksi luka operasi
- Kematian bayi dengan berat badan lahir 2500 Gram
- Kematian ibu karena eklamsia / pendarahan
- Tindakan bedah obstetri sectio caesaria
Cara Pelaksanaan Pencatatan Incident Report adalah sebagai berikut:
25

1. Setiap unit kerja memiliki formulir incident report untuk mencatat

setiap kejadian
2. Apabila ada kejadian dicatat pada formulir incident report oleh petugas
yang menemukan kejadian
3. Kepala unit pada masing-masing unit kerja melakukan pemantauan
secara adminiStandardatif terhadap pencatatan incident report setiap
minggunya untuk mengetahui apakah ada suatu kejadian tidak
diharapkan yang terjadi pada unitnya
4. Apabila ada kejadian Kepala unit akan melakukan pelaporan kepada
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk menindaklanjuti
kejadian tersebut
5. Setiap bulannya dilakukan rekapitulasi terhadap data incident report
untuk mengetahui jumlah kejadian tidak diharapkan yang terjadi di
rumah sakit
6. Hasil rekapitulasi incident report dilaporkan kepada Direktur RSU Sari
Mutiara melalui Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
IV. KEGIATAN
Rekapitulasi kejadian tidak diharapkan (incident report) RSU Sari
Mutiara Medan berupa berupa format yang akan diisi setiap hari di unit
pelayanan serta dilaporkan setiap hari, mingguan, bulanan sesuai
kebutuhan meliputi (Format terlampir):
No
Jenis Insiden
Tempat
Jumlah
1 Ketidaklengkapan pengisian informed
Rekam Medis
consent
2 Ketidaklengkapan pengisian catatan
Rekam Medis
medis
3 Kesalahan penulisan identitas pasien
Pendaftaran
4 Sample tertukar
Laboratorium
5 Sample rusak
Laboratorium
6 Salah obat dan salah orang
Inst. Farmasi
7 Pasien dekubitus
R. Rawat Inap
8 Pasien phelebitis
R. Rawat Inap
9 Pasien jatuh dari tempat tidur
R. Rawat Inap
10 Pasien terpeleset
Poliklinik dan R.
Rawat Inap
B. ANALISIS, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
1. Analisis data akan dilakukan terhadap laporan yang masuk ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sari Mutiara Medan sesuai
kebutuhan.
2. Laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) akan ditindaklanjuti oleh
Komite Keselamatan Pasien berdasarkan situasi kasus KTD
3. Hasil tindak lanjut serta analisis data dan Rekomendasi akan
dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit Sari Mutiara Medan.
26

4. Langkah-langkah pencegahan KTD menjadi tanggung jawab dari

setiap unit kerja dan dengan bekerja sama dengan Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
5. Apabila terjadi suatu kejadian atau insiden agar dilakukan penanganan
dengan segera, dan apabila tidak dapat ditangani dengan segera
dilaporkan kepada Kepala Unit yang bersangkutan dan ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sari Mutiara Medan.
I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN :

Penting!, mengingat nama dan identitas pasien yg lain adalah wajib. Oleh
karena itu :
1. Untuk mengidentifikasi nama pasien dengan tepat, RSUD Sari Mutiara
Medan memasang gelang pasien yang mencakup minimal 4 (empat) warna
a.l :
Biru
= pasien laki-laki
Merah Muda
= pasien perempuan
Merah
= pasien dg alergi
Kuning
= pasien dg risiko cidera
Putih
= Bayi baru lahir dan ibu
2. Berikan penjelasan tentang manfaat pemasangan gelang.

3. Pada gelang pasien tertera minimal dua identitas, yaitu nama dan nomor
RM. Identitas tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
4. Lakukan identifikasi dan klarifikasi kecocokan identitas nama pasien antara
yang diucapkan pasien dengan yang tertera pada gelang pasien
5. Identifikasi nama pasien wajib dilakukan pada saat:
a. Sebelum memberikan obat
b. Sebelum memberikan darah atau produk darah
c. Sebelum mengambil specimen darah
d. Sebelum melakukan tindakan/prosedur lainnya
II. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF :
27

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh resipien/penerima
akan mengurangi kesalahan, dan
menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara
elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami
kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui
telpon. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan
kembali hasil pemeriksaan klinis, seperti laboratorium klinis menelpon unit
pelayanan untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito.
Untuk itu setiap petugas wajib :
1.
Lakukan komunikasi, baik lisan maupun tertulis dengan sejelas-jelasnya.

a. Jika pesan lisan meragukan, segera Klarifikasi dengan phonetic
alfabeth kepada pemberi pesan, sbb :
2. Peri
Alfa
November
Bravo
O Oscar
Charlie
Delta
Q Quebec
Echo
Romeo
Foxtrot
Sierra
G Golf
Tango
H Hotel
Uniform
India
Victor
Juliet
W Whiskey
Papa
K Kilo
X ray
Lima
Yankee
M Mike
Zulu
b.
Komunikasi
tertulis
wajib
menggunakan
tulisan yang mudah
dibaca minimal oleh
3 orang.
ntah lisan dan yang
melalui
telepon
ataupun
hasil
pemeriksaan
dituliskan
secara
lengkap
oleh
penerima perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.

3. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut.
4. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
28

III. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

:
Indikator Peningkatan Keselamatan Penggunaan Obat-Obat yang perlu
Kewaspadaan Tinggi :
1. Elektrolit pekat (KCl 7.46%, Meylon 8.4%, MgSO4 20%, NaCl 3%)
tidak disimpan dalam unit pasien kecuali dibutuhkan secara klinis, dan
tindakan dilakukan untuk mencegah penggunaan yang tidak
seharusnya pada area yang diijinkan sesuai kebijakan.
2. Elektrolit pekat yang disimpan dalam unit perawatan pasien memiliki
label yang jelas dan disimpan di tempat dengan akses terbatas.
3. Obat-obatan yang memerlukan kewaspadaan tinggi lainnya : Golongan
opioid, anti koagulan, trombolitik, anti aritmia, insulin, golongan
agonis adrenergic, anestetik umum, kemoterapi, zat kontras, pelemas
otot dan larutan kardioplegia.
Tips :
1. Pemberian elektorlit pekat harus dengan pengenceran dan
menggunakan label khusus.
2. Setiap pemberian obat menerapkan Prinsip 7 Benar.
3. Pastikan pengeceran dan pencampuran obat dilakukan oleh orang yang
kompeten.
4. Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA
(Look Alike Sound Alike).
5. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi dimeja dekat
pasien tanpa pengawasan.
6. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA, saat memberi /
menerima instruksi.
IV. KEPASTIAN TEPAT LOKASI/SISI, TEPAT PROSEDUR DAN

TEPAT ORANG YANG OPERASI
Indikator Keselamatan Operasi :
1. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi
operasi dan mengikutsertakan pasien dalam proses penandaan.
2. Menggunakan checklist atau proses lain untuk verifikasi lokasi yang
tepat, prosedur yang tepat, dan pasien yang tepat sebelum operasi, dan
seluruh dokumen serta peralatan yang dibutuhkan tersedia, benar dan
berfungsi.
3. Seluruh tim operasi membuat dan mendokumentasikan prosedur time
out sesaat sebelum prosedur operasi dimulai.
Tandai lokasi operasi (Marking), terutama :
29

1.
2.
3.
4.
Pada organ yang memiliki 2 sisi, kanan dan kiri.

Multiple structures (jari tangan, jari kaki)
Multiple level (operasi tulang belakang, cervical, thorak, lumbal)
Multipel lesi yang pengerjaannya bertahap
Anjuran Penandaan Lokasi Operasi

1.
2.
3.
4.
Gunakan tanda yang telah disepakati

Dokter yang akan melakukan operasi yang melakukan pemberian tanda
Tandai pada atau dekat daerah insisi
Gunakan tanda yang tidak ambigu (contoh : tanda X merupakan
tanda yang ambigu)
5. Daerah yang tidak dioperasi, jangan ditandai kecuali sangat diperlukan
6. Gunakan penanda yang tidak mudah terhapus (contoh : Gentian Violet)
V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI MELALUI 6 LANGKAH CUCI
TANGAN
Budayakan cuci tangan di RS pada saat :
1.
2.
3.
4.
5.
Sebelum dan sesudah menyentuh pasien

Sebelum dan sesudah tindakan / aseptik
Setelah terpapar cairan tubuh pasien
Sebelum dan setelah melakukan tindakan invasive
Setelah menyentuh area sekitar pasien / lingkungan
Adapun 6 langkah cuci tangan standar WHO adalah :

-
Buka kran dan basahi kedua telapak tangan
- Tuangkan 5 ml handscrub/sabun cair dan gosokkan pada tangan dengan

urutan TEPUNG SELACI PUPUT sebagai berikut :
1. Telapak tangan; gosok kedua telapak tangan
2. Punggung tangan; gosok punggung dan sela-sela jari sisi luar tangan
kiri dan sebaliknya.
3. Sela-sela jari, gosok telapak tangan dan sela-sela jari sisi dalam
4. KunCi; jari jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Putar; gosok ibu jari tangan kiri dan berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Putar; rapatkan ujungjari tangan kanan dan gosokkan pada telapak
tangan kiri dengan cara memutar mutar terbalik arah jarum jam,
lakukan pada ujung jari tangan sebaliknya.
- Ambil kertas tissue atau kain lap disposable, keringkan kedua tangan
- Tutup kran dengan sikut atau bekas kertas tissue yang masih di tangan.
30

VI. PENGURANGAN RISIKO CIDERA KARENA PASIEN JATUH

1. Amati dengan teliti di lingkungan kerja, terhadap fasilitas, alat, sarana
dan prasarana yang berpotensi menyebabkan pasien cidera karena jatuh
2. Laporkan pada atasan, atas temuan risiko fasilitas yang dapat
menyebabkan pasien cidera
3. Lakukan asesmen risiko jatuh pada setiap pasien dengan menggunakan
skala (Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak, Skala Risiko Jatuh
Morse (MSF) untuk pasien dewasa.
Scoring Resiko Pasien Jatuh

No Keterangan
1 Usia
Kriteria
60-70
> 70
Score
2
1
Tahun
Tahun
2 Status Mental
Bingung terus menerus

Kadang-kadang bingung
Penurunan Tingak Koperatif
2
4
2
3 Riwayat jatuh dalam

1 (satu) bulan terakhir
1-2 Kali
Berulang
2
3
4 Eliminasi
Pakai Kateter/ostomi
Kebutuhan eliminasi dibantu
Incontinensia/urgency
1
3
5
5 Gangguan penglihatan*
6 Mobilisasi
7 Obat beresiko
(lihat daftar dibawah)
1
Tidur berbaring di tempat tidur/duduk dikursi
Gaya berjalan melangkah lebar
Kehilangan keseimbangan bersiri/berjalan*
Penurunan koordinasi otot
Kesukaran berjalan, sempoyongan
Menggunakan alat bantu: kruk, walker
3
1
1
1
1
1
Menggunakan 1 obat
Mengunakan 2 atau lebih
1
2
31

8 Hospitalisasi
3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk

2 hari pembedahan atau melahirkan
9 Menggunakan alat
IV line
Therapy anti embiolitik
2
2
1
1
43
Total Score
Daftar Obat Beresiko:
Alkohol
Psycotropica
Benzodiazepine
Antihyoertensi
Anti Kejang
Anti Histamin
Narcotic
Diuretik
Sedative
Hypoglicemic Agent
Keterangan: Pasien diobsrevasi selama 24 jam jika hasil score > 10 atau
yang diberi tanda bintang (*) pasien beresiko jatuh. Lakukan tindakan
pencegahan (Patient Safety)
Untuk pasien anak digunakan skala Humpty Dumpty dalam table berikut:
No
1
Parameter
Usia
Kriteria
< 3 Tahun
3-7 Tahun
7-13 Tahun
13 Tahun
Nilai
4
3
2
1
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
2
1
Diagnosis
Diagnosis Neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis,
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sindop, pusing dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri
Diagnosis lainnya
Gangguan Kognitif
Tidan menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor Lingkungan
Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur
dewasa
Pasien menggunakan alat Bantu/bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot
rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area diluar rumah sakit
Pembedahan/Sedasi/Anastesi Dalam 24 Jam
Dalam 48 Jam
> 48 Jam atau tidak menjalani
pembedahan/sedasi/anestesi
32
4
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
3
2
1
Sko

Penggunaan Medikamentosa
Penggunaan multiple: sedative, obat

hypnosis, barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, pencahar, diuretic, nakose
Penggunaan salah satu obat diatas
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada
medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Skor asesment resiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23
- Skor 7-11 resiko rendah
- Skor 12 Resiko tinggi
PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PASIEN ANAK

STANDAR RESIKO RENDAH (Skor 7-11)
1. Orientasi ruangan
2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman.
Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki
atau bagian lain terjepit
4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan
6. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau, jelaskan
kepada pasien fungsi alat tersebut
7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung resiko
8. Penerangan lampu harus cukup
9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya
STANDAR RESIKO TINGGI (Skor>12)
1. Pakailah gelang resiko jatuh berwarna kuning
2. Terdapat tanda peringatan pasien resiko jatuh
3. Penjelasan pada pasien atau orangtuanya tentang protokol pencegahan
pasien jatuh
4. Cek pasien minimal setiap satu jam
5. Temani pasien pada saat mobilisasi
6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
7. Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu diperhatikan diletakan di
dekat nurse station
8. Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien
sementara perbandingan belum memadai
9. Evaluasi terapi sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan
keluar ruangan.
33
3
2
1

10. Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur

11. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan
ruang isolasi
12. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada
pasien yang ditunggu keluarga
13. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.
INTERVENSI JATUH STANDART:
1. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.
2. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel
dan telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar
tempat tidur.
3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam):
tawarkan ke belakang(kamar kecil) secara teratur.
4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
SKALA BRADEN UNTUK MENILAI RISIKO DEKUBITUS

No
Faktor
Deskripsi
Persepsi sensori
Kelembaban
Aktivitas
Mobilitas
Nutrisi
Pergeseran dan
pergerakan
1. Keterbatasan penuh
2. Sangat terbatas
3. Keterbatasan ringan
4. Tidak ada gangguan
1.
Selalu lembab
2.
Umumnya lembab
3.
Kadang-kadang lembab
4.
Jarang lembab
1.
Total di tempat tidur
2.
Dapat duduk
3.
Berjalan kadang-kadang
4.
Dapat berjalan
1. Tidak mampu bergerak sama
sekali
2. Sangat terbatas
3. Tidak ada masalah
4. Tanpa keterbatasan
1. Sangat buruk
2. Kurang mencukupi
3. Mencukupi
4. Sangat baik
1. Bermasalah
2. Potensial bermasalah
3. Keterbatasan ringan
Score
Jlh
34

4. Tanpa keterbatasan
Jumlah Score
Keterangan:
Score : 20-23 point: risiko rendah terjadi dekubitus
Score : 15-19 point: risiko sedang terjadi dekubitus
Score : 11-14 point: risiko tinggi terjadi dekubitus
Score : 6-10 point: risiko sangat tinggi terjadi dekubitus
BAB IV. PENUTUP

Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian
pelayanan kesehatan maupun keperawatan, dan sekaligus aspek yang paling
kritis dari manajemen kualitas. Keselamatan pasien (patient safety) adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman,
mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan
implementasi solusi untuk meminimalkan risiko.
Sebenarnya petugas kesehatan tidak bermaksud menyebabkan cedera
pasien, tetapi fakta tampak bahwa di bumi ini setiap hari ada pasien yang
mengalami KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). KTD, baik yang tidak dapat
dicegah (non error) maupun yang dapat dicegah (error), berasal dari berbagai
proses asuhan pasien.
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang
penting dalam sebuah rumah sakit, maka diperlukan Standard keselamatan
pasien rumah sakit yang dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit di
Indonesia. Standard keselamatan pasien rumah sakit yang saat ini digunakan
mengacu pada Hospital Patient Safety Standardds yang dikeluarkan oleh
Join Commision on Accreditation of Health Organization di Illinois pada
tahun 2002 yang kemudian disesuaikan dengan situasi dan kondisi di
Indonesia. Pada akhirnya untuk mewujudkan keselamatan pasien butuh upaya
dan kerjasama berbagai pihak dari seluruh komponen pelayanan kesehatan.
35

MEDAN, JULI 2014
DISETUJUI OLEH:
DIREKTUR
RUMAH SAKIT SARI MUTIARA MEDAN
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

SARI MUTIARA MEDAN
KETUA
Dr. TAHIM SOLIN, MMR.
Dr. SAHAT H. PASARIBU, MKes.
DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes RI. 2008, Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety), 2 edn, Bakti Husada, Jakarta.
2. _____. 2008, Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
(Patient Safety Incident Report), 2 edn, Bakti Husada, Jakarta.
3. IOM, 2000. To Err Is Human: Building a Safer Health System
http://www.nap.edu/catalog/9728.html
4. ___, 2004. Patient Safety: Achieving a New Standardd for Care
http://www.nap.edu/catalog/10863.html
5. Kemkes RI. 2010. Pedoman Teknis Fasilitas Rumah Sakit Kelas B. Pusat
Sarana, Prasarana dan Peralatan Kesehatan, Sekretariat Jenderal,
KEMKES-RI
6. Manojlovich, M, et al 2007, Healthy Work Environment, Nurse-Phycisian
Communication, and Patients Outcomes, American Journal of Critical
Care vol. 16, pp. 536-43.
7. Millar, J, et al 2004, Selecting Indicators for Patient Safety at the Health
Systems Level in OECD Countries. DELSA/ELSA/WD/HTP, Paris,
OECD Health Technical Paper.
36

8. Pallas, LOB, et al 2005, Nurse-Physician Relationship Solutions and

Recomendation for Change, Nursing Health Services Research Unit,
Ontario. database.
9. Parwijanto, H 2008, Kajian Komunikasi Dalam Organisasi, in Perilaku
Organisasi. uns.ac.id, Jakarta, 10 Desember 2009.
10. Robbins, SP 2003, Perilaku Organisasi, 10 edn, PT. Indeks Gramedia,
Jakarta.
11.
Vazirani, S, et al 2005, Effect of A Multidicpinary Intervention on

Communication and Collaboratoriumoration, American Journal of
Critical Care, Proquest Science Journal, vol. 14, p. 71.
12. Wakefield, JG & Jorm, CM 2009, Patient Safety a balanced

measurements framework, AuStandardalian Health Review, vol. 33, no. 3.
13. Yahya, A. 2009 Integrasikan Kegiatan Manajemen Risiko. Workshop
Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis. PERSI: KKP-RS
37

Identifikasi Resiko Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Identifikasi Resiko Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

RSU SARI MUTIARA MEDAN 2015

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

dengan mengacu pada Kebijakan Nasional Komite Nasional Keselamatan

RSU. SARI MUTIARA MEDAN

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

2. Sturktur Organisasi Komite Keselamatan Pasien RSU Sari Mutiara

1. Uraian Tugas Komite Keselamatan Pasien RSU Sari Mutiara Medan

RSU. SARI MUTIARA MEDAN

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

RSU. SARI MUTIARA MEDAN

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

Melaporkan setiap kejadian/incident yang terjadi pada pasien pada

RSU. SARI MUTIARA MEDAN

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

BAB II KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

RSU. SARI MUTIARA MEDAN

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

Pendekatan terhadap identifikasi risiko meliputi:

Risk Matrix Grading

Root Cause Analysis

Failure Mode and Effect Analysis

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

memonitoring dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

3.2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,

RSU. SARI MUTIARA MEDAN

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

4) Lakukan assesmen dengan menggunakan survey penilaian

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

B. Untuk Unit/ Tim

RSU. SARI MUTIARA MEDAN

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

DARI BERBAGAI PENGALAMAN TENTANG

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

IV. Sasaran Keselamatan Pasien

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar

RSU. SARI MUTIARA MEDAN

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

Insiden keselamatan pasien

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite

RSU. SARI MUTIARA MEDAN

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

Pendekatan Komprehensif dalam Pengkajian Keselamatan Pasien

RSU. SARI MUTIARA MEDAN

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

3) Waktu: waktu sangat berdampak pada keselamatan pasien hal

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

blaming. Budaya menyalahkan (Blaming) merupakan

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

kondisinya belum stabil akan dikirim ke ruang Perawatan

RSU. SARI MUTIARA MEDAN

DOKUMEN AKREDITASI POKJA SKP

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kejadian akibat