PROPOSAL

KEGIATAN P2-KPM
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2011

UPKu GEMILANG
DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN
KABUPATEN PROBOLIGGO
Kontak Person : TAJUDDIN
HP . 082141778850

Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu)

GEMILANG
Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001
Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang
Telp. 082141778850. Email upkugemilang@yahoo.com
Jombang, 31 Oktober 2011
Nomor
: 01/UPKu. Gemilang/V/2011
Lampiran : 5 (Lima) bendel
Perihal
: Permohonan Pencairan Dana
Kegiatan P2-KPM Tahun 2011

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa
Timur
di
SURABAYA

Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal permohonan

belanja hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat
Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 untuk UPKu Gemilang di Desa
Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang dalam rangka
kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat
(P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 sebagaimana terlampir.
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.
Menyetujui :
Kepala Desa

Ketua UPKu,

( M. HUFRON )

( TAJUDDIN )
Mengetahui :

Camat Kesamben
Kabupaten Jombang

Kepala Badan/Dinas/Kantor
Pemberdayaan Masyarakat
Kabupaten Jombang

......................................
(Nama Terang & Stempel)

......................................
(Nama Terang & Stempel)

Tembusan :
Yth. 1. Bpk. Kepala BAPEMAS Provinsi Jawa Timur di Surabaya;
2. Bpk. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Provinsi Jawa Timur di Surabaya.

Pengesahan
KEGIATAN P2-KPM
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011
1. Nama Kegiatan

Kegiatan

Pemberdayaan

dan

Pelatihan

Kader

Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM)

2. Lokasi

: Desa Jombatan Kec. Kesamben Kab. Jombang

3. Pelaksana

: UPKu GEMILANG

4. Waktu Pelaksanaan

: Oktober Desember 2011

5. Anggaran

: 1. APBD Provinsi

Rp. 50.000.000,-

2. APBD Kab

Rp. -

3. Swadaya

Rp. -

TOTAL

Rp. 50.000.000
( Lima Puluh Juta Rupiah)

Jombang, 31 Oktober 2011

Mengetahui :
KEPALA DESA JOMBATAN
KEC. KESAMBEN. KAB. JOMBANG

KETUA UPKu GEMILANG

DESA JOMBATAN
KEC. KESAMBEN. KAB. JOMBANG

M. HUFRON

TAJUDDIN

Menyetujui,
Pendamping

YUNIOR YUGO P, SE

Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu)

GEMILANG
Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001
Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang
Telp. 082141778850. Email upkugemilang@yahoo.com

I.

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang :
Desa Jombatan adalah satu dari 14 (empat belas) desa yang ada di
Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang Provinsi Jawa Timur. Secara
Geografis luas wilayahnya 512 ha dengan batasan-batasan yaitu di sebelah
barat berbatasan dengan desa Jatiduwur dan desa Kedungbetik, sebelah
selatan berbatasan dengan desa Kedung Melati, sebelah Timur berbatasan
dengan desa Podoroto, dan sebelah utara berbatasan dengan sungai
Berantas. Desa Jombatan terbagi dalam 7 (tujuh) dusun yaitu dusun
Jombatan I, dusun Jombatan II, dusun Jombatan III, dusun Sapon, dusun
Candisari, dusun Tambakrejo, dan dusun Pulokunci. Jumlah penduduknya
adalah 5.849 jiwa dengan mata pencaharian sebagian besar penduduk
sebagai petani, buruh tani, dan pekerja kasar. Dari segi pendidikan, tingkat
pendidikan masyarakat desa Jombatan rata-rata adalah SMP.
Wilayah desa Jombatan mempunyai potensi sumberdaya alam yang
cukup besar mengingat kondisi umum di desa Jombatan merupakan
bentangan lahan-lahan pertanian dan lahan perkebunan dengan pekerjaan
mayoritas masyarakatnya sebagai petani maka jika potensi tersebut
dimanfaatkans secara maksimal maka pasti banyak membantu masyarakat
miskin dan dapat mengurangi angka kemiskinan. Salah satunya adalah
potensi sumberdaya pakan hijauan ternak. Berlimpahnya hamparan hijauan
yang terdapat di ladang-ladang penduduk merupakan nilai lebih bagi usaha
ternak karena hijauan merupakan kebutuhan utama sebagai pakan ternak
yang mudah dicari dan tidak memerlukan biaya dalam mendapatkannya.
Pemerintah Provinsi Jawa Timur melalui Badan Pemberdayaan
Masyarakat menyadari sepenuhnya bahwa salah satu langkah untuk
mengurangi dan memberdayakan masyarakat untuk berkarya adalah
dengan memaksimalkan potensi lokal daerah setempat untuk dikelola oleh

masyarakat

sendiri

dan

dengan

melibatkan

berbagai

pemangku

kepentingan dan stake holder didalamnya. Untuk itu wujud

Program

yang

digulirkan

pemerintah

melalui

Kegiatan

sentuhan
Pendidikan

Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan Dan Peningkatan Kualitas

Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) berbasis kegiatan ternak di desa
Jombatan dapat membuka pintu baru bagi peningkatan kesejahteraan
masyarakat setempat dan sebagai peluang usaha masyarakat miskin untuk
dapat bekerja dengan kegiatan beternak dengan dipadukan pada kearifan
lokal setempat. Atas dasar pertimbangan hal tersebut maka Kegiatan
ternak kambing adalah pilihan kegiatan ternak yang disepakati masyarakat
dalam musyawarah Forum Group Discusion (FGD). Pada akhirnya Kegiatan
PKPKM ini diharapkan dapat meningkatkan perekonomian bagi sasaran
penerima manfaat yang terdata pada data PPLS 2008, yaitu kelompok
masyarakat peternak yang terdaftar dalam kategori Masyarakat Hampir
Miskin

(RTHM)

sehingga

nantinya

secara

berangsur-angsur

dapat

mengurangi angka kemiskinan di Desa Jombatan ini.

1.2.

Maksud dan Tujuan :

Maksud dilaksanakannya kegiatan ini adalah untuk meningkatkan

perekonomian

masyarakat

yang

berbasis

kearifan

lokal

dengan

mengangkat potensi yang ada di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben

Kabupaten Jombang.
Tujuan dilakukannya kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader
Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) adalah :
a.

Meningkatkan

pengetahuan

dan

ketrampilan

masyarakat

dalam

mengelola dan memanfaatkan sumberdaya lokal untuk meningkatkan

hidup masyarakat miskin yaitu dalam beternak kambing.
b.

Meningkatkan kemampuan dan ketrampilan serta aksebilitas bagi

kelompok

peternakan

dalam

mengaplikasikan

prinsip

prinsip

agribisnis, agroindustri, pengelembagaan yang dapat yang dapat

memecahkan persoalan yang dihadapi dengan mengoptimalkan potensi
wilayah masing-masing.

c.

Memberdayakan masyarakat peternak agar mampu mengembangkan

diri melalui inovasi-inovasi dan dilakukan secara partisipatoris, yang
berorientasi pada kebutuhan kelompok masyarakat peternak sasaran.

1.3.

Lokasi dan Calon Sasaran (Rumah Tangga Sasaran/RTS)

Lokasi untuk kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan

Masyarakat (P2-KPM) berbasis ternak

Provinsi Jawa Timur Tahun

Anggaran 2011 adalah di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten

Jombang. Sedangkan daftar calon sasaran penerima manfaat kegiatan
PKPKM yang tergabung dalam UPKu GEMILANG di Desa Jombatan
Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang adalah sebagai berikut :

No.

A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kelompok
Masyarakat
Pokmas
Mawar
Ketua
Sekretaris
Bendahara

Pokmas
Melati
Ketua
Sekretaris
Bendahara

Nama RTM
Anggota
Pokmas

NO ID

Alamat
(Dusun, RT,RW)

Kudori
Tuwi
Ngatari
Mardi
Muntinah
Bibit/Sujoni
Imam Mulyo
Murgianto
Sumadi
Bayadi

351716001100081
351716001100120
351716001100114
351716001100112
351716001100106
351716001100054
351716001100065
351716001100072
351716001100079
351716991100091

Jombatan Rt 03/Rw 01
Jombatan Rt03/Rw03
Jombatan I Rt02/Rw03
Jombatan I Rt01/Rw03
Jombatan I Rt01/Rw03
Jombatan I Rt01/Rw03
Jombatan I Rt01/Rw03
Jombatan I Rt04/Rw01
Jombatan I Rt01/Rw02
Jombatan I Rt04/Rw02

Ngatimo
Timan
Maedi
Priyo
Matnur
Orip
Lina
novianah
Jupri
Mansyur
Paseanih

351716001100145
351716001100129
351716001100135
351716001100151
351716001100150
351716001100126
351716001100128

Jombatan II RT 04/01
Jombatn 2 RT 04 /01
Jombatn II RT 02/01
Jombatan II Rt 05/ 01
Jombatan II RT 05/01
Jombatn II Rt 01/01
Jombatan II Rt 01/01

351716001100136
351716001100162
351716001100147

Jombatan II Rt03/01
Jombatan II Rt01/02
Jombatan II RT 04 / 01

1.4.

Pelaksana :
Pelaksanaan

Kegiatan

Pemberdayaan

dan

Pelatihan

Kader

Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) tahun anggaran 2011 dilakukan oleh

Lembaga Unit Pengelola Keuangan dan usaha (UPKu) yang bernama UPKu
GEMILANG. Pengurus UPKu yang terdiri dari Ketua, Sekretaris dan
Bendahara dan Pengawas UPKu yang dipilih dari masing-masing Ketua
Pokmas program PKPKM di Desa Jombatan yang telah dibentuk
berdasarkan Focussed Group Discusin (FGD) dan disahkan oleh Kepala
Desa Jombatan melalui Surat Keputusan Kepala Desa Jombatan Nomor :
188/001/145.69.11/2011

tentang

Pengurus

UPKu

GEMILANG.

Anggotanya terdiri dari kelompok-kelompok masyarakat (Pokmas) yang

berjumlah 20 (dua puluh ) orang RTHM dan terbagi masing-masing dalam
2 (dua) kelompok masyarakat. Masing-masing kelompok terdiri dari 10
(sepuluh) orang.
Susunan pengurus UPKu GEMILANG adalah sebagai berikut :
Ketua

: Tajuddin

Sekretaris

: Tita Budiarti

Bendahara

: Umi Khoirotun nafiah

Pengawas

: 1. M. Hufron (Kepala Desa/Lurah)

2. Khodarul S. Pd
3. Aliudin

Kegiatan

Pemberdayaan

dan

Pelatihan

Kader

Pemberdayaan

Masyarakat (P2-KPM) berbasis ternak di Desa Jombatan tahun anggaran

2011 dilaksanakan melalui pendekatan kelembagaan masyarakat yaitu
UPKu GEMILANG sebagai pelaksana kegiatan akan mengelola kegiatan
ternak kambing dengan sistem Gaduan. Sistem Gaduan yang dilaksanakan
yaitu kambing-kambing ternak dipelihara bersama RTHM penerima manfaat
dan bila sudah waktunya siap dijual maka keuntungan dari penjualan akan
diterapkan bagi hasil antara UPKu GEMILANG dengan RTHM masyarakat
ternak yaitu 40:60.

Kegiatan Ternak kambing ini dilaksanakan secara

bergulir. Sedangkan jangka waktu yang diperlukan untuk perguliran

berikutnya adalah satu (1) tahun. Selama kegiatan proses realisasi dari

tahap awal sampai akhir dibawah pengelolaan UPKu GEMILANG,

pengawasan tim pengawas, anggota pokmas, masyarakat setempat dan
Bapemas Provinsi/ Kabupaten, dan pihak Universitas Brawijaya serta pihakpihak pemangku kepentingan lainnya. Kegiatan ini akan dilaksanakan pada
bulan Mei sampai Desember 2011.

II.

PELAKSANAAN
2.1.

Jenis Kegiatan dan Anggaran

Jenis kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan

Masyarakat (P2-KPM) tahun anggaran 2011 ini di laksanakan dalam bentuk

kegiatan ternak kambing. Usaha ternak kambing menjadi pilihan karena
pertimbangan potensi sumber daya alam yang ada di desa Jombatan yaitu
berupa sumber pakan hijauan yang berlimpah dan baik bagi kambing,
selain itu ternak kambing mudah dilakukan oleh masyarakat, dapat
membuka meningkatkan etos kerja, sesuai dengan SDM masyarakat di
desa Jombatan serta sesuai dengan usulan kegiatan yang telah disepakati
bersama dalam FGD. Jenis Kegiatan

yang akan dilaksanakan dan dana

yang akan dianggarkan dapat dilihat pada Tabel berikut :

Kelompok
Masyarakat

No.

Jumlah
Anggaran
(Rp.)

Bentuk
Kegiatan

1.

POKMAS MAWAR

Ternak Kambing

23.750.000

2.

POKMAS MELATI

Ternak Kambing

23.750.000

Sub Jumlah

47.500.000

BOP Kegiatan

2.500.000

Total Dana

2.2.

50.000.000

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan P2-KPM di Desa Jombatan

Kabupaten

Jombang

mulai

dari

Kecamatan Kesamben

sosialisasi

sampai

dengan

pertanggungjawaban dilaksanakan selama 3 (tiga) bulan mulai dari bulan

Oktober sampai dengan bulan Desember Tahun 2011.

Jadwal secara rinci sebagai berikut :

No.

Kegiatan
Okt

1
2

Sosialisasi
Penjaringan calon pengurus UPKu

Forum Group Discusion (FGD)

Klarifikasi dan klasifikasi RTHM sasaran

5
6

Rapat Persiapan
Musyawarah Perencanaan

7
8

Penulisan proposal
Verifikasi Proposal di Kab/Kota

9
10

Pencairan Dana
Kegiatan Persiapan pelaksanaan

11
12

Pelaksanaan Kegiatan
Penyusunan Laporan Kegiatan dan
Realisasi Penggunaan Dana

13

Musyawarah Pertanggungjawaban

14
15

Penyusunan Laporan
Monitoring dan Evaluasi

Waktu
Nov
Des

III.

PENUTUP
Demikian proposal ini dibuat sebagai bahan

informasi Rencana

kegiatan P2-KPM di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten

Jombang. Besar harapan kami untuk

dapat merealisasikan program

tersebut dalam upaya menanggulangi kemiskinan di desa kami.

Ketua UPKu GEMILANG

Desa Jombatan
Kecamatan Kesamben
Kabupaten Jombang

TAJUDDIN

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM)
Provinsi Jawa Timur Tahun 2011
Nama UPKu
Desa
Kecamatan
Kabupaten
NO
I
1

3
4
5

:
:
:
:

Gemilang
Jombatan
Kesamben
Jombang

JENIS KEGIATAN

JUMLAH
DANA (Rp)

SATUAN

a. Meja & kursi

Paket

200,000

200,000

b. Papan Nama UPKu

Buah

75,000

75,000

c. Filling Cabinet

Buah

150,000

150,000

a. Kertas HVS A4

Rim

35,000

35,000

b. Buku Folio Bergaris

Buah

9,000

36,000

c. Materai

Buah

6,000

30,000

e. Ballpoint

Buah

10,000

10,000

f. Isi Streples

Pak

4,000

4,000

j. Streples

Buah

30,000

30,000

l. Stempel

Buah

35,000

35,000

d. Sneal Heacter Plastik

Fotocopy penggandaan
Usulan dan Laporan

Buah

5,000

25,000

200

Lembar

150

30,000

Akad perjanjian dll

Paket

50,000

50,000

Dokumentasi
Bantuan Transportasi
koordinasi pengurus UPKu
ke Kabupaten/Kota
(2 org,2 kali)

Paket

50,000

50,000

OK

50,000

200,000

BOP KEGIATAN
Perlengkapan Sekretariat

ATK

Bantuan Transportasi
konsultasi pengurus UPKu
ke Kabupaten/Kota
6

HARGA
SATUAN (Rp)

VOL

Pengendalian/Monev
Program 1 org

OK

Kali

Biaya Koordinasi-DesaKabupaten-Provinsi (2 Org

@Rp.200.000)

Kali

400,000

800,000

Honor 3 org pengurus

UPKu selama 2 bln

HOK

50,000

240,000

Sub-Jumlah BOP

NO

JENIS KEGIATAN

II

BLM

Perguliran Pokmas
Mawar
Perguliran Pokmas
Melati

2,500,000

HARGA
SATUAN (Rp)

JUMLAH
DANA (Rp)

Orang

950.000

9.500.000

Orang

950.000

9.500.000

VOL

SATUAN

10
10

Sub-Jumlah Kegiatan
BOP Kegiatan
TOTAL DANA I+II

47.500.000
2.500.000
50.000.000

KETUA UPKu GEMILANG

DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN
KABUPATEN JOMBANG

TAJUDIN

DAFTAR CALON PENERIMA MANFAAT KEGIATAN

PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
(P2KPM)

No.
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B
1
2
3
4
5
6
7

Kelompok
Masyarakat
Pokmas
Mawar
Ketua
Sekretaris
Bendahara

Pokmas
Melati
Ketua
Sekretaris
Bendahara

8
9
10

C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pokmas
anggrek
Ketua
Sekretaris
Bendahara

Nama RTM
Anggota
Pokmas

NO ID

Alamat
(Dusun, RT,RW)

Kudori
Tuwi
Ngatari
Mardi
Ali
Bibit/Sujoni
Imam Mulyo
Murgianto
Sumadi
Bayadi

351716001100081
351716001100120
351716001100114
351716001100112
351716001100111
351716001100054
351716001100065
351716001100072
351716001100079
351716991100091

Jombatan Rt 03/Rw 01
Jombatan Rt03/Rw03
Jombatan I Rt02/Rw03
Jombatan I Rt01/Rw03
Jombatan I Rt01/Rw03
Jombatan I Rt01/Rw03
Jombatan I Rt01/Rw03
Jombatan I Rt04/Rw01
Jombatan I Rt01/Rw02
Jombatan I Rt04/Rw02

Ngatimo
Timan
Maedi
Priyo
Matnur
Orip
Lina
novianah
Jupri
Mansyur
Paseanih

351716001100145
351716001100129
351716001100135
351716001100151
351716001100150
351716001100126
351716001100128

Jombatan II RT 04/01
Jombatn 2 RT 04 /01
Jombatn II RT 02/01
Jombatan II Rt 05/ 01
Jombatan II RT 05/01
Jombatn II Rt 01/01
Jombatan II Rt 01/01

351716001100136
351716001100162
351716001100147

Jombatan II Rt03/01
Jombatan II Rt01/02
Jombatan II RT 04 / 01

Satuji
Fatkul
Karim
Timar
Suwari
Rasilan
Sunandri
Sukarti
Benu
Kuwat
Yakut

351716001100237
351716001100059

Jombatan 3 Rt 04/01
Jombatan I Rt 02/01

351716001100106
351716001100196
351716001100137
351716001100223
351716001100185
351716001100184
351716001100200
351716001100176

Jombatan I Rt 01/03
Jombatan II Rt 04/02
Jombatan II Rt 03/01
Jombatan III Rt 02/01
Jombatan II Rt 03/02
Jombatan II Rt 03/02
Jombatan II Rt 04/02
Jombatan II Rt 02/02

D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pokmas
Tulipe
Ketua
Sekretaris
Bendahara

Wakiman
Kowim
Sanik
Tomin/solik
atin
Glendang
Nurmawati
Sareh
M Solik
Waras
Kutiani

51716001100166
351716001100167
351716001100142
351716001100089

Jombatan II Rt 01/02
Jombatan II Rt01/02
Jombatan II Rt 04/01
Jombatan I Rt 03/02

351716001100225
351716001100116
351716001100195
351716001100228
351716001100219
351716001100134

Jombatan III Rt03/01

Jombatan I Rt 02/03
Jombatan II Rt 04/02
Jombatan III Rt03/01
Jombatan III RT02/01
Jombatan II Rt 02/01

Lampiran - lampiran
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ; (tidak di Jilid)
b. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan distempel;
(tidak di Jilid)
c. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ; (tidak di Jilid)
d. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu; (tidak di Jilid)
e. Fotocopy Legalitas Lembaga
Kepengurusan UPKu);

(Keputusan

Kepala

f. Berita Acara FGD;

g. Presensi Musdes
h. Daftar Pokmas Sasaran Penerima Hibah.
i. Pakta Integritas (tidak di Jilid)

Email : pemberdayaan_masyarakat@yahoo.com
Ct: 081334159969 (Yunior Yugo Prakoso)

CONTOH KELENGKAPAN LAINNYA

Desa/Lurah

tentang

Contoh Lampiran-lampiran

KWITANSI
No : .................................
TERIMA DARI

: GUBERNUR JAWA TIMUR

SEBESAR

: === Lima Puluh Juta Rupiah ===

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan

Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 kepada UPKu
GEMILANG

Desa

Jombatan,

Kecamatan

Kesamben,

Kabupaten Jombang dalam rangka Kegiatan Pemberdayaan

dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2KPM) Provinsi

Jawa Timur Tahun 2011.

TERBILANG

Rp. 50.000.000-

Jombang ,

Mengetahui:
KEPALA DESA JOMBATAN
KECAMATAN KESAMBEN
KABUPATEN JOMBANG

M. HUFRON

2011

KETUA UPKu GEMILANG

DESA JOMBATAN
KECAMATAN KESAMBEN
KABUPATEN JOMBANG

TAJUDDIN

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Sebelas,
yang bertanda-tangan dibawah ini :
I. Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Instansi
Alamat

:
:
:
:
:
:

TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si

19531229 198002 1 002
Pembina Utama Muda
Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat
Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur
Jl. A. Yani 152 C Surabaya

Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama
No.KTP
Jabatan
Alamat UPKu

:
:
:
:

Kegiatan

TAJUDDIN
3517120501780003
Ketua UPKu GEMILANG
Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001
Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang
Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan
Masyarakat (P2-KPM)

Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu Gemilang Desa Jombatan Kec.
Kesamben Kabupaten Jombang selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah
Daerah ini disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa
uang sebesar Rp.50.000.000 (Lima puluh juta rupiah) yang bersumber dari
Belanja Hibah Daerah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat
Provinsi Jawa Timur Tahun 2011, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Timur Tahun 2011;
(2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk program/kegiatan di Desa
Jombatan, Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang sebagaimana
Proposal/RAB terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD
ini;
(3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk meningkatkan
pemberdayaan masyarakat dan mendorong peningkatan partisipasi
penyelenggaraan pembangunan daerah serta menunjang pelaksanaan
program/kegiatan pelayanan masyarakat khususnya program/kegiatan
pemberdayaan masyarakat.

Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 dilakukan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan prinsip-prinsip
kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah sesuai dengan Proposal/RAB
sebagaimana pasal 1 ayat (2);
(2) Untuk proses pencairan belanja hibah daerah, PIHAK KEDUA mengajukan
permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Standar Pelayanan Publik (SPP) dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka
Pemberdayaan
dan
Peningkatan
Kualitas
Masyarakat
Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2011 yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari NPHD ini;
(2) Pengajuan permohonan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan
dilampiri :
a. Surat Permohonan Bantuan Dana kepada Gubernur Jawa Timur yang
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan atau Camat ;
b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ;
c. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan
distempel;
d. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ;
e. Proposal / Rencana Anggaran Biaya;
f. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu;
g. Fotocopy Legalitas Lembaga (Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang
Kepengurusan UPKu);
h. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera
melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan
berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;
(4) Pekerjaan kegiatan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka
Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM)
Tahun 2011 dinyatakan selesai apabila PIHAK KEDUA telah memberikan
laporan pertanggungjawaban keuangan yang diserahkan pada PIHAK
PERTAMA.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan
kegiatan yang didanai dari belanja hibah daerah yang telah disetujui PIHAK
PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku
dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah;
(2) Membuat dan menyampaikan Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah
daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK PERTAMA selambatnya
1 (satu) bulan setelah pelaksanaan kegiatan;
(3) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk
bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana yang sah sesuai
dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB;
(4) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) maka akan dikenakan sanksi hukum
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku;
(5) Menyimpan laporan Realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya
yang sah sesuai dengan Proposal;
(6) Apabila penerima belanja hibah sampai dengan batas akhir pelaksanaan
terdapat sisa dana maka harus disetor ke Rekening Kas Umum Daerah
Provinsi Jawa Timur dan mengirimkan bukti setor ke PIHAK PERTAMA;
(7) Apabila dalam penggunaan belanja hibah terjadi penyimpangan yang
menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari
Pihak KEDUA.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1)

(2)
(3)

PIHAK PERTAMA wajib mencairkan belanja hibah sebagaimana Pasal 1 ayat

(1) apabila PIHAK KEDUA telah memenuhi persyaratan pencairan belanja
hibah sebagaimana ketentuan yang berlaku;
PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan belanja hibah daerah apabila
PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ;
PIHAK PERTAMA dapat melaksanakan monitoring dan evaluasi atas
penggunaan dana hibah daerah berdasarkan Proposal dan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana hibah;

Pasal 5
PERUBAHAN RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)
(1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana
tercantum dalam Proposal/RAB, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan
dimaksud kepada PIHAK PERTAMA dengan tidak menambah jumlah anggaran
dan tujuan penggunaan belanja hibah;

(2) Perubahan RAB hanya dapat dilakukan dalam forum Musyawarah

sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku dan dituangkan dalam
Berita Acara Perubahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
NPHD ini.

Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat),
lembar pertama ditanda tangani PIHAK KEDUA dengan materai cukup.
(2) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, akan
diselesaikan secara musyawarah mufakat.

PIHAK KEDUA,

TAJUDDIN

PIHAK PERTAMA,

TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19531229 198002 1 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: Tajuddin
Jabatan : Ketua UPKu GEMILANG
Alamat : Dsn Jombatan 1, RT/RW 002/001 Desa Jombatan
Kec. Kesamben Kab. Jombang
Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima belanja hibah
Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur dalam
rangka Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat
(P2KPM) Tahun 2011, akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan
belanja hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta
bersedia menerima sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 11 Mei 2011

Mengetahui:
KEPALA DESA
DESA JOMBATAN
KECAMATAN KESAMBEN
KABUPATEN JOMBANG

UPKu GEMILANG
DESA JOMBATAN
KECAMATAN KESAMBEN
KABUPATEN JOMBANG
KETUA,

M. HUFRON

TAJUDDIN

BERITA ACARA

Forum Group Disscusion (FGD)

PEMBENTUKAN UPKu

Berkaitan Dengan Pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader

Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2011 di
Desa
.............................
Kecamatan
........................
Kabupaten
............................., pada hari ini Minggu tanggal 30 bulan Oktober tahun 2011
bertempat di ...................... telah diselenggarakan Forum
Group Disscusion (FGD) yang dihadiri oleh ......... orang dari berbagai unsur
sebagaimana terlampir.
Topik yang dibahas dalam musyawarah adalah:
1. INFORMASI PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT (P2-KPM)
2. MUSYAWARAH PEMBENTUKAN/PENGUKUHAN LEMBAGA UPKu.
3. PEMBENTUKAN UNIT PELAKSANA KEGIATAN DAN PROGRAM.
Hasil Musyawarah:
Menyepakati Pembentukan Lembaga UPKu dengan: membentuk lembaga
baru/mengukuhkan lembaga. Sebagai Lembaga UPKu. (diisi yang sesuai)
Pembentukan dan Penetapan Pengurus UPKu dengan susunan dan nama pengurus yang
disepakati peserta musyawarah:
1) Ketua
: .
2) Sekretaris
: .
3) Bendahara
: .
4) Seksi-seksi [kalau ada]:
a). ......................................................................................................
b). .....................................................................................................
c). ......................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
........................, tgl ................................
Sekretaris,

Pemimpin Musyawarah,

...............................................

...............................................
Mengetahui dan Menyetujui,

Ketua BPD

_________________

Ketua LPMD

___________________

Kepala Desa

__________________

Catatan :

Tanda tangan dan stempel asli seluruhnya (tidak di foto copy).

Musdes Pembentukan, Musdes Konsolidasi, Musdes Perumusan Rencana Kegiatan
a. Lampiran Presensi (Form DH-01

DAFTAR HADIR
AGENDA

PROGRAM
PEMBERDAYAAN
DAN
PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT (P2-KPM)

Hari/Tgl
Jam
Tempat

:
:
:

Desa
Kecamatan
Kab

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

dst

NAMA

ALAMAT

:
:
:
MEWAKILI
UNSUR

TANDA
TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29