Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

TYPHOID FEVER

DISUSUN OLEH
Nirwan Fathur Rahman

:
2010730079

DOKTER PEMBIMBING:
dr. Sanoesi, SpPD-KR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat
dan hidayah-Nya sehingga tugas ini dapat terselesaikan dengan baik.
Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas laporan kasus yang berjudul Typhoid
Fever pada stase Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih. Terima
kasih kepada dr. Sanoesi, Sp.PD-KR selaku pembimbing yang telah membantu dalam
penyelesaian tugas ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu,
kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat penulis harapkan.
Semoga laporan ini dapat bermanfaat untuk para pembaca.

Jakarta, September 2015

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan
oleh Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang dengan
bakteremia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus
multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari limpa, kelenjar limfe usus dan Peyers
patch.
Demam tifoid merupakan penyakit endermik di Indonesia. Penyakit ini termasuk
penyakit menular yang tercantum dalam undang-undang nomor 6 tahun 1962 tentang wabah.
Surveilans Departemen Kesehatan RI, frekwensi kejadian demam tifoid di Indonesia pada
tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan frekwensi menjadi 15,4 per
10.000 penduduk. Dari survey berbagai rumah sakit di Indonesia dari tahun 1981 sampai
dengan 1986 memperlihatkan peningkatan jumlah penderita sekitar 35,8% yaitu dari 19.596
menjadi 26.606 kasus. Insidens demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan terkait dengan
sanitasi lingkungan; di rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk, sedangkan di
daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk. Kemudian Case Fatality Rate (CFR)
demam tifoid pada tahun 1996 sebesar 1,08% dari seluruh kematian di Indonesia. Tetapi dari
hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Departemen Kesehatan RI (SKRT DEPKES RI) tahun
1995 demam tifoid tidak termasuk dalam 10 penyakit dengan mortalitas tertinggi.
Umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3-19
tahun mencapai 195 kasus. Angka yang kurang lebih sama juga dilaporkan dari Amerika
Selatan. Terjadinya penularan salmonella typhi sebagian besar melalui makanan / minuman
yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya keluar
bersama-sama dengan tinja (melalui rute oral fekal = jalur oro-fekal).

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
TTL
Usia
Alamat
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
No.Rekam Medik
Tgl Masuk RS

: Nn. U
: Perempuan
: Jakarta, 15 Juli 1994
: 20 tahun
: Kelapa Gading, Jakarta Utara
: SMA
: Mahasiswa
: 00-85-44-xx
: 9-9-2015

Autoanamnesis pada tanggal 9 September 2015 di Ruang Zam Zam RS Islam Jakarta
Cempaka Putih
A. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari SMRS
2. Keluhan Tambahan
Mual
Nyeri ulu hati
Sakit kepala
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu, demam dirasakan naik
turun, timbul terutama saat sore, saat pagi demam turun, tidak tinggi. Pasien juga
mengeluh mual dan nyeri ulu hati. Keluhan muntah disangkal. Pasien mengeluh sakit
kepala jika demam meninggi. Keluhan lain yang dirasakan yaitu batuk tidak
berdahak, dan nyeri tenggorokan sejak 1 hari SMRS. Pasien mengaku lidah terasa
pahit sehingga tidak nafsu makan. Pasien merasa lemas. Pasien belum BAB sejak 2
hari SMRS. BAK normal, warna kuning jernih tidak nyeri.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi,
DM, asma, dan TBC Paru disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama seperti ini. Riwayat DM,
HT, asma di keluarga disangkal.
4

6. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah datang ke RS Thamrin namun dirujuk karena tempat penuh. Pasien
tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
7. Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi makanan dan obat-obatan
8. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien mengaku sering mengkonsumsi jajanan di pinggir jalan. Sebelum menderita
keluhan, pasien mengkonsumsi rujak.
B. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran/GCS : compos mentis
- Tanda Vital
: TD = 110/80 mmHg
N

= 68 x/menit

RR

= 20 x/menit

= 37,8 C

Status Generalisata
-

Kepala
dicabut.
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Thoraks
Pulmo :
Inspeksi

: normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah


: edema palpebra -/-, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/: normonasi, tidak ada septum deviasi, epistaksis -/-, sekret -/: bibir kering, lidah kotor, faring tidak hiperemis,
: simetris, tidak teraba pembesaran KGB
:
: Normochest, dinding dada simetris

Palpasi

: Vocal Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Cor :
Inspeksi

: Tidak tampak iktus cordis

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra


Perkusi : Batas jantung kanan ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS
VI linea midclavicula sinistra, batas atas ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur () gallop (-)
-

Abdomen

:
5

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Perkusi

: datar, scar (-)


: bising usus (+) normal,
: dinding perut supel, turgor kulit baik
Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
: timpani di seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas

: Akral hangat, capillary refill time <2detik

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
D. RESUME
Nn. I, wanita usia 20 tahun datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS,
demam naik turun, naik terutama sore hari. keluhan disertai dengan mual, nyeri ulu
hati, dan sakit kepala. Pasien belum BAB sudah 2 hari, nafsu makan menurun karena
lidah terasa pahit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu 37,8C, lidah kotor dan
nyeri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 11,5 g/dl,
jumlah leukosit 3.480/ ul, Kalium 2,9 mEq dan serologi Widal peningkatan titer 1/320
Salmonella typhi O, 1/320 paratyphi AO, 1/160 paratyphi BO, dan 1/160 paratyphi
BH, SGOT 75 U/L, SGPT 60 U/L.
E. DAFTAR MASALAH
1. Febris
2. Dispepsia
3. Hipokalemi
4. Anemia
F. ASSESSMENT
1. Febris
S: OS mengeluh demam sejak 5 hari SMRS, demam naik turun, naik terutama
sore hari. Keluhan disertai dengan mual, nyeri ulu hati, dan sakit kepala.
O: T 37,8C, lidah kotor (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Leukosit 3.480/ ul. 1/320 Salmonella typhi O, 1/320 paratyphi AO, 1/160
paratyphi BO, dan 1/160 paratyphi BH, SGOT 75 U/L, SGPT 60 U/L.
A: Febris ec. Typhoid fever
DD Hepatitis A
P: Paracetamol 3x500 mg tab
Ciprofloxacin 2X500 MG
2. Dispepsia
S: Pasien mengeluh nyeri ulu hati dan mual.
6

O: Nyeri tekan epigastrium (+)


A: Dispepsia e.c typhoid fever
P: Ranitidin 2x150 mg
Omeprazole 1x30 mg
Domperidone 3x10 mg
3. Hipokalemi
S: Pasien mengeluh lidah pahit sehingga tidak nafsu makan
O: Kalium 2,9 mEq/L
A: Hipokalemi e.c intake kurang
P: Koreksi elektrolit 25 mEq/ 12 jam

4. Anemia
S: Pasien merasa lemas, tidak nafsu makan.
O: Hb 11,5 g/dl
A: Anemia normokromik normositik
P: Intake adekuat dan tinggi zat besi
G. DIAGNOSTIK
Febris e.c Typhoid Fever
DD Hepatitis A
H. RENCANA TINDAKAN
- Planning Diagnostik
Pemeriksaan kultur darah
Pemeriksaan Anti HAV
- Planning Terapi
Infus RL 500 ml/ 8 jam
Ciprofloxacin 2x500 mg
Ranitidin 2x150 mg
Domperidone 3x10 mg
- Planning Monitoring
Observasi keadaan umum dan vital sign

I.

FOLLOW UP JAGA
PLANNING

TANGGAL
9
September
2015

FOLLOW UP
Diagnostik: pemeriksaan
S : Demam (+), mual(+), muntah(-), nyeri
hematologi rutin, pemeriksaan
ulu hati (+), nafsu makan membaik. BAB
anti HAV
(+)
Terapeutik: Infus RL 500 ml/ 8
O : KU: Tampak sakit sedang, Kes: CM
TD: 120/80 mmHg, N: 84, T: 37,3C, R:
20x/menit

jam
-

Ciprofloxacin 2x500

mg
Ranitidin 2x150 mg
Domperidone 3x10
mg

A: Febris e.c Typhoid fever


DD Hepatitis A
10

S : Pasien merasa membaik, nyeri kepla

September

masih terasa kadang, nafsu makan

2015

Diagnostik: pemeriksaan
hematologi rutin, pemeriksaan

anti HAV
membaik, Demam (-), mual(-), muntah(-), Terapeutik:
Rencana pulang
- Ciprofloxacin 2x500
O : KU: Tampak sakit sedang, Kes: CM
mg
Ranitidin 2x150 mg
TD: 120/80 mmHg, N: 84, T: 36,6C, R:
- Domperidone 3x10
20x/menit
mg
A: Febris e.c Typhoid fever

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Demam tifoid (tifus abdominalis, enteric fever) adalah penyakit infeksi akut yang
biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari,
gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.
3.2 Etiologi
Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi (S. typhi), basil gram negatif,
berflagel, dan tidak berspora. S. typhi memiliki 3 macam antigen yaitu antigen O (somatik
berupa kompleks polisakarida), antigen H (flagel), dan antigen Vi. Dalam serum penderita
demam tifoid akan terbentuk antibodi terhadap ketiga macam antigen tersebut.
3.3 Patogenesis
Infeksi S.typhi terjadi pada saluran pencernaan. Basil diserap di usus halus kemudian
melalui pembuluh limfe masuk ke peredaran darah sampai di organ-organterutama hati dan
limpa. Basil yang tidak dihancurkan berkembang biak dalam hati dan limpa sehingga organorgan tersebut akan membesar disertai nyeri pada perabaan. Kemudian basil masuk kembali
ke dalam darah (bakteremia) dan menyebar ke seluruh tubuh terutama ke dalam kelenjar
limfoid usus halus, menimbulkan tukak pada mukosa diatas plaque peyeri. Tukak tersebut
dapat mengakibatkan perdarahan dan perforasi usus. Gejala demam disebabkan oleh
endotoksin yang dieksresikan oleh basil S.typhi sedangkan gejala pada saluran pencernaan
disebabkan oleh kelainan pada usus.
3,4 Gejala Klinis
Masa inkubasi Demam tifoid 10-14 hari, rata-rata 2 minggu. Gejala timbul secara
tiba-tiba atau berangsur angsur. Penderita demam tifoid merasa cepat lelah, malaise,
anoreksia, sakit kepala, rasa tak enak di perut dan nyeri seluruh tubuh. Pada minggu pertama
demam (suhu berkisar 39-400C), nyeri kepala, pusing, nteri otot, anoreksia, mual muntah,
konstipasi, diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epiktasis. Minggu kedua demam,
bradikardi, lidah khas berwarna putih, hepatomegali, splenomegali, gangguan kesadaran.
9

Pada umumnya demam berangsur-angsur naik selama minggu pertama, demam


terutama pada sore hari dan malam hari. Pada minggu kedua dan ketiga demam terus
menerus tinggi, kemudian turun secara lisis. Demam ini tidak hilang dengan pemberian
antipiretik, tidak ada menggigil dan tidak berkeringat. Kadang kadang disertai epiktasis.
Gangguan gastrointestinal : bibir kering dan pecah-pecah, lidah kotor, berselaput putih dan
pinggirnya hiperemis. Perut agak kembung dan mungkin nyeri tekan. Limpa membesar dan
lunak dan nyeri pada penekanan. Pada permulaan penyakit umumnya terjadi diare, kemudian
menjadi obstipasi.
3.5 Diagnosis
Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara menguji sampel feses atau darah untuk
mendeteksi adanya bakteri Salmonella spp dalam darah penderita, dengan membiakkan darah
pada hari 14 pertama setelah terinfeksi.
Selain itu tes widal (O dah H aglutinin) mulai positif pada hari kesepuluh dan titer akan
semakin meningkat sampai berakhirnya penyakit. Pengulangan tes widal selang 2 hari
menunjukkan peningkatan progresif dari titer agglutinin (diatas 1:200) menunjukkkan
diagnosis positif dari infeksi aktif demam tifoid.
Biakan tinja dilakukan pada minggu kedua dan ketiga serta biakan urin pada minggu
ketiga dan keempat dapat mendukung diagnosis dengan ditemukannya Salmonella.
Gambaran darah juga dapat membantu menentukan diagnosis. Jika terdapat leukopeni
polimorfonuklear dengan limfositosis yang relatif pada hari kesepuluh dari demam, maka
arah demam tifoid menjadi jelas. Sebaliknya jika terjadi lekositosis polimorfonuklear, maka
berarti terdapat infeksi sekunder bakteri di dalam lesi usus. Peningkatan yang cepat dari
lekositosis polimorfonuklear ini mengharuskan kita waspada akan terjadinya perforasi dari
usus penderita. Tidak selalu mudah mendiagnosis karena gejala yang ditimbulkan oleh
penyakit itu tidak selalu khas seperti di atas. Pada beberapa kasus yang setelah terpapar
dengan kuman S.typhi, hanya mengalami demam sedikit kemudian sembuh tanpa diberi obat.
Hal itu bisa terjadi karena tidak semua penderita yang secara tidak sengaja menelan kuman
ini langsung menjadi sakit. Tergantung banyaknya jumlah kuman dan tingkat kekebalan
seseorang serta daya tahan tubuh. Bila jumlah kuman hanya sedikit yang masuk ke saluran
cerna, bisa saja langsung dimatikan oleh sistem pelindung tubuh manusia.

10

3.6 Penatalaksanaan
Management atau penatalaksanaan secara umum meliputi managemen
medikamentosa, managemen nutrisi yang baik serta perawatan medik yang baik merupakan
aspek penting dalam pengobatan demam tifoid. Sampai saat ini masih dianut trilogi
penatalaksanaan demam tifoid, yaitu:
1. Managemen Medikamentosa
A. Etiologik
Obat-obat pilihan pertama adalah kloramfenikol, ampisilin/amoksisilin atau
kotrimoksasol. Obat pilihan kedua adalah sefalosporin generasi III. Obat-obat pilihan ketiga
adalah meropenem, azithromisin dan fluorokuinolon.

Kloramfenikol diberikan dengan dosis 50-100 mg/kg BB/hari, terbagi dalam 3-4 kali
pemberian, oral atau intravena, selama 10-14 hari atau 5-7 hari setelah demam turun.
Pada keadaan malnutrisi atau penyulit lain diberikan hingga 21 hari. Bilamana terdapat

indikasi kontra pemberian kloramfenikol


Bilamana terdapat indikasi kontra pemberian kloramfenikol ampisilin dengan dosis 200
mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian, intravena saat belum dapat minum

obat, selama 21 hari. Namun efeknya lebih rendah dibandingkan kloramfenikol


Amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian,
oral/intravena selama 21 hari. Efeknya setara dengan kloramfenikol namun efek

penurunan demamnya lebih lambat.


Kotrimoksasol dengan dosis
TMP 10 mg/kbBB/hari dan sulfametoksazol 50 mg/kgBB/hari yang diberikan terbagi
dalam 2 kali pemberian, oral, selama 14 hari.
Tabel 1. Persentase pengaruh antibiotik terhadap S.typhi dan S paratyphi A11
S.typhi
S.paratyphi A
Ceftriaxon
92,6
100
Kloramfenikol
94,1
100
Tetrasiklin
100
100
Trimetoprim-Sulfametoksazol
100
100
Ciprofloksasin
100
100
Levofloksasin
100
100

Pada kasus berat, dapat diberi sefalosporin generasi 3


Ceftriakson dengan dosis 100 mg/kg BB/hari dan diberikan 2 kali sehari selama 5-7 hari,
maksimal 4 mg/hari.
Cefotaxim dengan dosis 100-200 mg/kgBB/hari melalui 3-4 kali pemberian.

11

Cefixim merupakan pilihan alternatif, terutama pada kasus leukosit < 2000/uL dengan

pemberian oral 10-15 mg/kgBB/hari selama 10 hari.


Kuinolon baik diberikan untuk tifoid namun tidak dianjurkan pemberiannya pada anak-

anak.
Pada kasus yang diduga mengalami MDR (Multi Drug Resistance), maka pilihan
antibiotika adalah meropenem, azithromisin dan fluoroquinolon.

Tabel 2 Pola Resistensi Salmonella typhi pada 61 Biakan Darah Kasus


Demam Tifoid Anak Bagian IKA FKU1/RSCM, 1990-1994.1
Sensitif (%)
Resisten (%)
Intermediate (%)
Ampisilin
96,6
3,4
0
Amoksisilin
96
2
2
Kloramfenikol
91,8
3,3
4,9
Kotrimoksazol
93,2
6,8
0
Seftriakson
91,9
0
8,1
Sefotaksim
89,6
0
10,4
ciprofloksasin
92,3
2,6
5,1
Aztreonam
81,8
15,2
3,0
Penggunaan Glukokortikosteroid
Kortikosteroid diberikan pada pasien demam tifoid berat dengan gangguan kesadaran
(delirium, stupor, koma, shok). Dexametason diberikan dengan dosis awal 3mg/kg IV,
selanjutnya 1mg/kg tiap 6 jam sebanyak delapan kali pemberian.
B. Suportif
Pireksia dapat di atasi dengan kompres. Salisilat dan antipiretik lainnya sebaiknya

tidak diberikan karena dapat menyebabkan keringat yang banyak dan penurunan tekanan
darah (bradikardi relatif).
Pengobatan simtomatik diberikan untuk menekan gejala-gejala simtomatik yang
dijumpai seperti demam, diare, sembelit, mual, muntah, dan meteorismus. Sembelit bila lebih
dari 3 hari perlu dibantu dengan paraffin atau lavase dengan glistering. Obat bentuk laksan
ataupun enema tidak dianjurkan karena dapat memberikan akibat perdarahan maupun
perforasi intestinal.
Pengobatan suportif dimaksudkan untuk memperbaiki keadaan penderita, misalnya
pemberian cairan, elektrolit, bila terjadi gangguan keseimbangan cairan, vitamin, dan mineral
yang dibutuhkan oleh tubuh dan kortikosteroid untuk mempercepat penurunan demam.
Demam Tifoid dengan Komplikasi

12

Sebagai suatu penyakit sistemik, maka hampir semua organ utama tubuh dapat
diserang dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Beberapa komplikasi yang dapat
terjadi pada demam tifoid yaitu :
a.

Komplikasi Intestinal
Komplikasi intestinal yang dapat terjadi, yaitu perdarahan intestinal, perforasi usus, ileus
paralitik, pankreatitis.

Perdarahan intestinal
Pada plak peyeri usus yang terinfeksi (terutama ileum terminalis) dapat terbentuk
tukan/luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus. Bila luka menembus
lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan. Selanjutnya bila tukak
menembus dinding usus maka perforasi dapat terjadi. Selain karena faktor luka, perdarahan
juga dapat terjadi karena gangguan koagulasi darah (KID) atau gabungan kedua faktor.
Sekitar 25% penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor yang tidak
membutuhkan transfusi darah. Perdarahan hebat dapat terjadi hingga penderita mengalami
syok. Secara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakan bila terdapat perdarahan
sebanyak 5ml/kgBB/jam dengan faktor hemostasis dalam batas normal. Jika penanganan
terlambat, mortalitas cukup tinggi sekitar 10-32%, bahkan ada yang melaporkan sampai 80
%. Bila transfusi yang diberikan tidak dapat mengimbangi perdarahan yang terjadi, maka
tindakan bedah perlu dipertimbangkan.

Perforasi usus
Terjadi pada sekitar 3% dari penderita yang dirawat. Biasanya timbul pada minggu
ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. Selain gejala umum demam tifoid
yang biasa terjadi maka penderita demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut yang
hebat terutama di daerah kuadran kanan bawah yang kemudian menyebar ke seluruh perut
dan disertai dengan tanda-tanda ileus. Bising usus melemah pada 50% penderita dan pekak
hati terkadang tidak ditemukan karena adanya udara bebas diabdomen. Tanda-tanda perforasi
lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah turun, dan bahkan dapat syok. Leukositosis dengan
pergeseran ke kiri dapat menyokong adanya perforasi.
Bila pada gambaran foto polos abdomen (BNO/3 posisi) ditemukan udara pada rongga
peritoneum atau subdiafragma kanan, maka hal ini merupakan nilai yang cukup menentukan
terdapatnya perforasi usus pada demam tifoid. Beberapa faktor yang dapat meningkatkan
kejadian perforasi adalah umur (biasanya 20-30 tahun), lama demam, modalitas pengobatan,
beratnya penyakit, dan mobilitas penderita.
13

Antibiotik diberikan secara selektif bukan hanya untuk mengobati kuman S. Typhi tetapi
juga untuk mengatasi kuman yang bersifat fakultatif dan aerobik pada flora usus. Umumnya
diberikan antibiotik spektrum luas dengan kombinasi kloramfenikol dan ampisilin intravena.
Untuk kontaminasi usus dapat diberikan gentamisin/metronidazol. Cairan harus diberikan
dalam jumlah yang cukup serta penderita dipuasakan dan dipasang nasogastric tube.
Transfusi darah dapat diberikan bila terdapat kehilangan darah akibat perdarahan intestinal.
b.

Komplikasi ekstra intestinal

Komplikasi hematologi
Komplikasi hematologik berupa trombositopenia, hipofibrino-genemia, peningkatan
protombin time, peningkatan partial thromboplastin time, peningkatan fibrin degradation
product sampai koagulasi intravaskular diseminata (KID) dapatditemukan pada kebanyakan
pasien demam tifoid. Trombositopenia sering dijumpai, hal ini mungkin terjadi karena
menurunnya produksi trombosit di sum-sum tulang selama proses infeksi atau meningkatnya
destruksi trombosit di sistem retikuloendotelial. Obat-obatan juga memiliki peranan.
Penyebab KID pada demam tifoid belumlah jelas. Hal-hal yang sering dikemukakan
adalah endotoksinmengaktifkan beberapa sistem biologik, koagulasi dan fibrinolisis.
Pelepasan kinin, prostaglandin dan histamin menyebabkan vasokontriksi dan kerusakan
endotel pembuluh darah dan selanjutnya mengakibatkan perangsangan mekanisme koagulasi;
baik KID kompensata maupun dekompensata.
Bila terjadi KID dekompensata dapat diberikan transfusi darah, substitusi trombosit
dan/atau faktor-faktor koagulasi bahkan heparin, meskipun ada pula yang tidak sependapat
tentang manfaat pemberian heparin pada demam tifoid.
Hepatitis tifosa
Pembengkakan hati ringan sampai sedang dijumpai pada 50% kasus dengan demam
tifoid dan lebih banyak dijumpai karena S.typhi daripada S.paratyphi. untuk membedakan
apakah hepatitis ini oleh karena tifoid, virus, malaria, atau amuba maka perlu diperhatikan
kelainan fisik, parameter laboratorium, dan bila perlu histopatologik hatti. Pada demam tifoid
kenaikan enzim transaminase tidak relevan dengan kenaikan serum bilirubin (untuk
membedakan dengan hepatitis oleh karena virus). Hepatitis tifosa dapat terjadi pada pasien
dengan malnutrisi dan sistem imun yang kurang. Meskipun sangat jarang, komplikasi
hepatoensefalopati dapat terjadi.
Pankreatitis tifosa

14

Merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada demam tifoid. Pankreatitis sendiri dapat
disebabkan oleh mediator proinflamasi, virus, bakteri, cacing, maupun zat-zat farmakologi.
Pemeriksaan enzim amilase dan lipase serta USG/CT scan dapat membantu diagnosis
penyakit ini dengan akurat.
Penatalaksanaan pankreatitis tifosa sama seperti penanganan pankreatitis pada
umumnya; antibiotik yang diberikan adalah antibiotik intravena seperti ceftriakson atau
quinolon.
Miokarditis
Miokarditis terjadi pada 1-5% penderita demam tifoid sedangkan kelainan
elektrokardiografi (EKG) dapat terjadi pada 10-15% penderita. Pasien dengan miokarditis
biasanya tanpa gejala kardiovaskuler atau dapat berupa keluhan sakit dada, gagal jantung
kongestif, aritmia, atau syok kardiogenik. Sedangkan perikarditis sangat jarang terjadi.
Perubahan EKG yang menetap disertai aritmia mempunyai prognosis yang buruk. Kelainan
ini disebabkan kerusakan miokardium oleh kuman S.typhi dan miokarditis sering sebagai
penyebab kematian. Biasanya pada pasien yang sakit berat, keadaan akut dan fulminan.
Manifestasi neuropsikiatrik/tifoid toksik
Manifestasi neuropsikiatrik dapat berupa delirium dengan atau tanpa kejang, semi-koma
atau koma, parkinson rigidity/transient parkinsonism, sindroma otak akut, mioklonus
generalisata, meningismus, skizofrenia sitotoksik, mania akut, hipomania, ensefalomielitis,
meningitis, polineuritis perifer, sindroma Guillen-Bare, dan psikosis.
Terkadang gejala demam tifoid diikuti suatu sindrom klinis berupa gangguan atau
penurunan kesadaran akut (kesadaran berkabut, aatis, delirium, somnolen, sopor atau koma)
dengan atau tanpa disertai kelainan neurologis lainnya dan dalam pemeriksaancairan otak
masih dalam batas normal. Sindrom klinik seperti ini oleh beberapa peneliti disebut sebagai
tifoid toksik, sedangkan penulis lainnya menyebutkan dengan demam tifoid berat, demam
tifoid ensefalopati, atau demam tifoid dengan toksemia. Diduga faktor-faktor sosial ekonomi
yang buruk, tingkat pendidikan yang rendah, ras, kebangsaan, iklim, nutrisi, kebudayaan dan
kepercayaan (adat) yang masih terbelakang ikut mempermudah terjadinya hal tersebut dan
akibatnya meningkatkan angka kematian.
Semua kasus tifoid toksik, atas pertimbangan klinis sebagai demam tifoid berat,
langsung diberikan pengobatan kombinasi kloramfenikol 4 x 400 mg ditambah ampisilin 4 x
1 gram dan deksametason 3 x 5 mg.
2. Managemen Nutrisi
15

Penderita penyakit demam Tifoid selama menjalani perawatan haruslah mengikuti


petunjuk diet yang dianjurkan oleh dokter untuk di konsumsi, antara lain :
a. Makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin & protein.
b. Tidak mengandung banyak serat.
c. Tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas.
d. Makanan lunak diberikan selama istirahat.
Makanan dengan rendah serat dan rendah sisa bertujuan untuk memberikan makanan
sesuai kebutuhan gizi yang sedikit mungkin meninggalkan sisa sehingga dapat membatasi
volume feses, dan tidak merangsang saluran cerna. Pemberian bubur saring, juga ditujukan
untuk menghindari terjadinya komplikasi perdarahan saluran cerna atau perforasi usus.
Syarat-syarat diet sisa rendah adalah :

Energi cukup sesuai dengan umur, jenis kelamin dan aktivitas

Protein cukup, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total

Lemak sedang, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total

Karbohidrat cukup, yaitu sisa kebutuhan energi total

Menghindari makanan berserat tinggi dan sedang sehingga asupan serat maksimal 8
gr/hari. Pembatasan ini disesuaikan dengan toleransi perorangan

Menghindari susu, produk susu, daging berserat kasar (liat) sesuai dengan toleransi
perorangan.

Menghindari makanan yang terlalu berlemak, terlalu manis, terlalu asam dan
berbumbu tajam.

Makanan dimasak hingga lunak dan dihidangkan pada suhu tidak terlalu panas dan
dingin

Makanan sering diberikan dalam porsi kecil


16

Bila diberikan untuk jangka waktu lama atau dalam keadaan khusus, diet perlu
disertai suplemen vitamin dan mineral, makanan formula, atau makanan parenteral.

Diet sisa rendah terbagi dua , yaitu:


a.

diet sisa rendah I


diet sisa rendah I adalah makanan yang diberikan dalam bentuk disaring atau diblender.
Makanan ini menghindari makanan berserat tinggi dan sedang, bumbu yang tajam, susu,
daging berserat kasar (liat), dan membatasi penggunaan gula dan lemak. Kandungan serat
maksimal 4 gram. Diet ini rendah energi dan sebagian zat gizi.

Tabel 1. Bahan Makanan yang Dianjurkan dan tidak Dianjurkan pada diet sisa rendah 1
Bahan makanan
Dianjurkan
Tidak Dianjurkan
Sumber karbohidrat
Bubur saring, roti bakar,
Beras tumbuk, beras ketan,

Sumber protein hewani

Sumber protein nabati

kentang dipure, makaroni,

roti whole wheat, jagung,

bihun rebus, biskuit,

ubi, singkong, talas, cake,

krakers, tepung-tepungan

tarcis, dodol, tepung-

dipuding atau dibubur

tepungan yang dibuat kue

Daging empuk, hati, ayam,

manis.
Daging berserat kasar,

ikan giling halus, telur

ayam, dan ikan yang

direbus, ditim, diceplok air

diawet, di goreng kering,

atau sebagai campuran

telur diceplok, udang dan

dalam makanan dan

kerang, susu dan produk

minuman
Tahu ditim dan direbus,

susu.
Kacang-kacangan seperti

susu kedelai

kacang tanah, kacang


merah, kacang tolo, kacang
hijau, kacang kedelai,

Sayuran
Buah-buahan
Minuman

Sari sayuran

tempe dan oncom.


Sayuran dalam keadaan

Sari buah
Teh, sirup, kopi encer

utuh
Buah dalam keadaan utuh
Teh dan kopi kental,
minuman beralkohol dan

17

Bumbu

Garam, vetsin, gula

mengandung soda
Bawang, cabe, jahe, merica,
ketumbar, cuka dan bumbu
lain yang tajam

b. diet sisa rendah II


Diet sisa rendah II merupakan makanan peralihan dari diet sisa rendah I ke Makanan biasa.
Diet ini diberikan bila penyakit mulai membaik atau bila penyakit bersifat kronis. Makanan
diberikan dalam bentuk cincang atau lunak. Makanan berserat sedang diperbolehkan dalam
jumlah terbatas, sedangkan makanan berserat tinggi tidak diperebolehkan. Susu diberikan
maksimal 2 gelas sehari. Lemak dan gula diberikan dalam bentuk mudah cerna. Bumbu
kecuali cabe, merica dan cuka, boleh diberikan dalam jumlah terbatas. Kandungan serat diet
ini adalah 4-8 gram.
Tabel 2. Bahan Makanan yang Dianjurkan dan tidak Dianjurkan pada diet sisa rendah II
Bahan makanan
Dianjurkan
Tidak Dianjurkan
Sumber karbohidrat
Beras dibubur/ditim, roti
Beras tumbuk, beras ketan,
bakar, kentang rebus,

roti whole wheat, jagung,

krakers, tepung-tepungan di

ubi, singkong, talas, cake,

bubur atau dipuding

tarcis, dodol, tepungtepungan yang dibuat kue

Sumber protein hewani

Daging empuk, hati, ayam,

manis.
Daging berserat kasar,

ikan direbus, ditumis,

ayam, dan ikan yang

dikukus, diungkep dan di

diawet, telur diceplok dan

panggang, telur direbus,

dadar, daging babi.

ditim, diceplok air atau


sebagai campuran dalam
makanan dan minuman,
susu maksimal 2 gelas
Sumber protein nabati

perhari.
Tahu ditim direbus, ditumis,

Kacang-kacangan seperti

pindakan, susu kedelai

kacang tanah, kacang

18

merah, kacang tolo, kacang


hijau, kacang kedelai,
Sayuran

Buah-buahan

Lemak

Minuman

Sayuran yang berserat

tempe dan oncom.


Sayuran yang berserat

rendah dan sedang, seperti

tinggi seperti daun

kacang panjang, buncis

singkong, daun katuk, daun

muda, bayam, labu siam,

pepaya, daun dan buah

tomat masak, wortel

melinjo, oyong, pare serta

direbus, dikukus dan

semua sayur yang dimakan

ditumis.
Sari buah; buah segar yang

mentah
Buah yang dimakan dengan

matang (tanpa kulit dan

kulit, seperti apel, jambu

biji) dan tidak banyak

biji, dan pir serta jeruk yang

menimbulkan gas seperti

dimakan dengan kulit ari;

pepaya, pisang, jeruk,

buah yang menimbulkan

avokad, nenas

gas seperti durian dan

Margaris, mentega dan

nangka.
Minyak untuk menggoreng,

minyak dalam jumlah

lemak hewani, kelapa dan

terbatas untuk menumis,

santan

mengoles dan setup


Teh, kopi encer, sirup

Teh dan kopi kental,


minuman beralkohol dan

Bumbu

Garam, vetsin, gula, cuka,

mengandung soda
cabe, merica

salam, laos, kunyit, kunci


dalam jumlah terbatas.
Untuk kembali ke makanan "normal", lakukan secara bertahap bersamaan dengan
mobilisasi. Misalnya hari pertama dan kedua makanan lunak, hari ke-3 makanan biasa, dan
seterusnya.

3. Perawatan Medis

19

Tirah baring dan perawatan medis (medical care) bertujuan untuk mencegah
komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat tidur, seperti makan,
minum, mandi, buang air kecil dan buang air besar akan membantu dan mempercepat masa
penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan
perlengkapan yang dipakai.
Pasien demam tifoid perlu dirawat dirumah sakit untuk isolasi, observasi dan
pengobatan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau
kurang lebih selama 14 hari. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah terjadinya
komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pesien harus dilakukan secara
bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien.
Pasien dengan kesadaran menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktuwaktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus. Defekasi
dan buang air kecil harus diperhatikan karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi air
kemih.
3.8 Pengidap Tifoid (Karier)
Kasus demam tifoid karier merupakan faktor risiko terjadinya outbreak demam tifoid.
Pada daerah endemik dan hiperendemik penyandang kuman S.typhi ini jauh lebih banyak
serta sanitasi lingkungan dan sosial ekonomi rendah semakin mempersulit usaha
penanggulangannya. Angka kejadian demam tifoid di Indonesia sebesar 1.000/100.0000
populasi pertahun, insiden rata-rata 62% di Asia, dan 35 % di Afrika dengan mortalitas
rendah 2-5% dan sekitar 3% menjadi karier. Di antara demam tifoid yang sembuh klinis, pada
20 % diantaranya masih ditemukan kuman S.typhi setelah 2 bulan dan 10% masih ditemukan
pada bulan ketiga serta 3 % masih ditemukan setelah 1 tahun. Kasus karier meningkat seiring
peningkatan usia dan adanya penyakit kandung empedu, serta gangguan traktus urinarius.7
a.

Definisi dan Manifestasi Tifoid Karier


Definisi pengidap tifoid (karier) adalah seseorang yang kotorannya (feses atau urin)
mengandung S.typhi setelah satu tahun pasca-demam tifoid, tanpa disertai gejala klinis. Kasus
tifoid dengan kuman S.typhi masih dapat ditemukan di feses atau urin selama 2-3 bulan
disebut karier pasca penyembuhan. Pada penelitian di Jakarta dilaporkan bahwa 16,18%
(N=68) kasus demam tifoid masih didapatkan kuman S.typhi pada kultur fesesnya.
Tifoid karier tidak menimbulkan gejala klinis (asimptomatis) dan 25%kasus menyangkal
adanya riwayat sakit demam tifoid akut. Pada beberapa penelitian dilaporkan pada tifoid
karier sering disertai infeksi kronik traktus urinarius serta terdapat peningkatan resiko
20

terjadinya karsinoma kandung empedu, karsinoma kolorektal, karsinoma pankreas,


karsinoma paru, dan keganasan di bagian organ atau jaringan lain. Peningkatan faktor risiko
tersebut berbeda bila dibandingkan dengan populasi pasca-ledakan kasus luar biasa demam
tifoid, hal ini di duga faktor infeksi kronis sebagai faktor risiko terjadinya karsinoma dan
bukan akibat infeksi tifoid akut.
Proses patofisiologis dan patogenesis kasus tifoid karier belum jelas. Mekanisme
pertahanan tubuh terhadap Salmonella typhi belum jelas. Imunitas selular diduga punya peran
sangat penting. Hal ini dibuktikan bahwa pada penderita sickle cell disease dan sistemic
lupus eritematosus (SLE) maupun penderita AIDS bila terinfeksi Salmonella maka akan
terjadi bakteremia yang berat. Pada pemeriksaan inhibisi migrasi leukosit (LMI) dilaporkan
terdapat penurunan respons reaktifitas selular terhadap Salmonella typhi, meskipun tidak
ditemukan penurunan imunitas seluler dan humoral. Penelitian lainnya menyatakan bahwa
tidak ada perbedaan bermakna pada sistem imunitas humoral dan selular serta respons
limfosit terhadap S.typhi antara pengidap tifoid dengan kontrol. Pemeriksaan respons imun
berdasarkan serologi antibodi IgG dan IgM terhadap S.typhi antara tifoid karier dibanding
tifoid akut tidak berbeda bermakna.
b.

Diagnosis Tifoid Karier


Diagnosis tofoid karier ditegakan atas dasar ditemukannya kuman S.typhi pada biakan
feses maupun urin pada seseorang tanpa gejala klinis infeksi atau pada seseorang setelah 1
tahun paca-demam tifoid. Dinyatakan kemungkinan besar bukan sebagai tifoid karier bila
setelah dilakukan biakan secara acak serial minimal 6 kali pemeriksaan tidak ditemukan
kuman S.typhi.
Sarana lain untuk menegakan diagnosis adalah pemeriksaan serologi Vi, dilaporkan bahwa
sensitivitas 75% dan spesifisitas 92% bila ditemukan kadar titer antibodi Vi sebesar 160.
Nolan CM dkk (1981) meneliti pengidap tifoid (karier) beserta keluarganya, ditemukan titer
1:40 sampai 1;2560 pada 7 kasus biakan positif S.typhi, sedangkan pada 37 kasus dengan
kultur S.typhi negatif, 36 tidak ditemukan antibodi Vi, 1 kasus dengan antibodi Vi positif
1:10.

c.

Penatalaksanaan tifoid karier


Kesulitan eradikasi kasus karier berhubungan dengan ada tidaknya batu empedu dan
sikatrik kronik pada saluran empedu. Kasus karier ini juga meningkat pada seserorang yang
terkena infeksi saluran kencing secara kronis, batu, striktur, hidronefrosis, dan tuberkulosis
21

maupun tumor di traktus urinarius. Oleh karena itulah insidens tifoid karier meningkat pada
wanita maupun pada usia lanjut karena adanya faktor tersebut di atas. Penatalaksanaan tifoid
karier dibedakan berdasarkan ada tidaknya penyulit yang dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 3. Terapi Antibiotik Pada Kasus Demam Tifoid Karier7
Tanpa disertai kasus kolelitiasis
Pilihan regimen terapi selama 3 bulan
1. ampisilin 100mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kgBB/hari
2. amoksisilin 100mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kgBB/hari
3. kotrimoksazol 2 tablet/2kali/hari
Disertai kasus Kolelitiasis
Kolesistektomi + regimen tersebut diatas selama 28 hari, kesembuhan 80% atau
kolesistektomi + salah satu regimen terapi di bawah ini:
1. Ciprofloksasin 750 mg/2kali/hari
2. Norfloksasin 400 mg/2kali/hari
Disertai Infeksi Schistoma Haematobium pada Traktus urinarius
Pengobatan kasus ini harus dilakkan eradikasi Schistoma Haematobium
1. prazikuantel 40 mg/kgBB dosis tunggal
2. metrifonat 7,5-10 mg/kgBB bila perlu diberikan 3 dosis, interval 2
minggu. Setelah eradikasi S.Haematobium tersebut batu diberikan
regimen terapi untuk tifoid karier seperti di atas.

3.9 Pengobatan Infeksi Campuran Tifoid


a. Tifoid dengan infeksi sendi
Peradangan sendi sering terjadi pada pasien demam tifoid. Meskipun basil tifoid pada cairan
sendi ditemukan pada sedikit kasus, karena hanya sedikit pencatatan pemeriksaan
bakteriologis pada cairan sendi. Penelitian yang dilakukan Orloff, yaitu menyuntikan S.typhi
pada anjing dan kelinci, menimbulkan pembengkakan sendi dalam 24 jam, dengan
perdarahan pada membran sinovial. Cairan yang keruh, dan keras terbentuk pada sendi yang
selanjutnya menjadi purulen. Terapi yang dapat diberikan pada antara lain kompres dingin,
untuk peradangan masive dapat dilakukan aspirasi cairan sendi. Bila peradangan sudah
22

berkurang dapat dilakukan terapi pergerakan pasif (Pasive motion), massage, dan frictions.
Eradikasi tifoid dilakukan dengan pemberian antibiotik seperti dibahas diatas.
b. Tifoid dengan Malaria
Infeksi campuran ini ditegakan bila dari gejala klinis dan laboratorium didapat khas tifoid dan
klinis malaria bersamaan. Juga dari laboratorium didapat widal reaktif dan ditemukan
Plasmodium. Terapi yang diberikan sesuai dengan terapi masing-masing infeksi. Malaria
dapat diobati dengan Primakuin 45 mg (3 tablet) dosis tunggal untuk P.falciparum, sedangkan
untuk P.vivax dengan dosis 15 mg/hari selama 14 hari. Kina dosis yang dianjurkan 3 x
10mg/kgBB selama 7 hari (1 tablet 220 mg), atau dengan preparat kina ataupun artemisin.
Sedangkan untuk tifoid dapat diberikan Ciprofloksasin 500 mg selama 7 10 hari.
c.

Tifoid dengan Dengue


Pada kasus dengan tifoid disertai dengan trombositopenia dan IgG dan IgM dengue positif,
diberikan terapi antibiotik untuk tifoid. Untuk infeksi dengue, diberikan cairan yang adekuat
dan pemantauan perdarahan yang terjadi.
3.10 Pencegahan
Vaksinasi dengan menggunakan vaksin T.A.B (mengandung basil tifoid dan paratifoid
A dan B yang dimatikan ) yang diberikan subkutan 2 atau 3 kali pemberian dengan interval
10 hari merupakan tindakan yang praktis untuk mencegah penularan demam tifoid Jumlah
kasus penyakit itu di Indonesia cukup tinggi, yaitu sekitar 358-810 kasus per 100.000
penduduk per tahun. Suntikan imunisasi tifoid boleh dilakukan setiap dua tahun sedangkan
vaksin oral diambil setiap lima tahun. Bagaimanapun, vaksinasi tidak memberikan jaminan
perlindungan 100%.
Mengkonsumsi air yang telah dimasak. Masak air sekurang-kurangnya lima menit
penuh (apabila air sudah masak, biarkan ia selama lima menit lagi).
Bila sedang dalam perjalanan usahakan menggunakan air botol atau minuman yang
telah terjamin kebersihannya. Makan makanan yang baru dimasak. Jika terpaksa makan di
kedai, pastikan makanan yang dipesan khas dan berada dalam keadaan `berasap kerana baru
diangkat dari dapur. Tudung semua makanan dan minuman agar tidak dihinggapi lalat.
Letakkan makanan di tempat tinggi.

23

Buah-buahan hendaklah dikupas dan dibilas sebelum dimakan. Cuci tangan dengan
sabun dan air bersih sebelum menyediakan atau memakan makanan, membuang sampah,
memegang bahan mentah atau setelah buang air besar.

24

BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan
Demam tifoid merupakan penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran
pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran pencernaan
dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Di era Multi Drug Resisten seperti saat sekarang ini,
pilihan pengobatan haruslah lebih cermat. Penggunaan antibiotik golongan Quinolon
merupakan pilihan utama pengobatan demam tifoid untuk saat ini. Tak hanya dengan obatobatan, perawatan medis yang baik dan benar serta penanganan nutrisi yang tepat juga
memiliki peranan penting dalam penatalaksanaan demam tifoid.
4.2 Saran
Diperlukan ketepatan dalam mendiagnosa demam tifoid agar tidak terjadi pemakaian
antibiotik yang tidak seharusnya. Pemilihan antibiotik yang adekuat dapat mengurangi angka
terjadinya resistensi. Perlunya kerjasama antara dokter dan paramedis lain untuk bersamasama membantu mengobati pasien serta memberikan edukasi yang tepat kepada pasien dan
keluarganya agar dapat membantu proses penyembuhan.
Pencegahan sangat penting yaitu dengan menjaga higiene lingkungan tempat tinggal
dan sekitarnya, higiene makanan serta tidak buang air besar sembarangan. Tutup rapat
makanan agar tidak dihinggapi lalat.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Soedarmo, Poorwo, SS, dkk ; penyunting : Buku ajar Infeksi dan Pediatri Tropis;
Edisi kedua; Ikatan Dokter Anak Indonesia 2010, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK
UI, Jakarta : 2010.
2. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin; edisi bahasa Indonesia: A
Samik Wahab; Ilmu Kesehatan Anak Nelson, ed.15- Jakarta: EGC, 1999.
3. Aru W, Sudoyo, dkk ; editor ; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam; Jilid III, edisi IV;
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, Jakarta : 2007
4. Alan R. Tumbelaka. Diagnosis dan Tata laksana Demam Tifoid. Dalam Pediatrics
Update. Cetakan pertama; Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta : 2003
5. Papadakis, MA. Current Medical Diagnosis and Treatment 2015, Mc Graw Hill 2015

26