FORM ISIAN MAHASISWA MAGANG/KERJA

PRAKTEK
PROGRAM STUDI SISTEM PEMBANGKITAN ENERGI
POLITEKNIK ELEKTRONIKA NEGERI SURABAYA
A. DATA MAHASISWA
Nama

NRP

Dosen Pembimbing KP

No Telp / HP

Email

B. DATA TEMPAT MAGANG

Nama Perusahaan / Instansi

Alamat

Bagian / Divisi

Pembimbing Lapangan *)
Nama

Jabatan

No Telp / HP

Waktu KP

s/d

Mengetahui,
Dosen Pembimbing KP

()
Ket :
*) Identitas pembimbing lapangan dapat dikosongkan jika belum memperoleh pembimbing
dari tempat KP
**) Harap diisi dengan huruf balok dan dikumpulkan sebelum berangkat KP ke Koordinator KP