DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN PATI
Usulan Pemerintahan
Organisasi
Progeram
Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:

1.02 .1.02
Urusan Wajib Kesehatan
1.02 .102.01
Dinas Kesehatan
1.02 .1.02.01.16
Progeram Upaya Kesehatan Masyarakat
1.02 .1.02.01.16.48
Penyelenggaraan pelayanan JKN pada FKTPPuskesm
UPT.Puskesmas Gunungwungkal
24 Dana Kapitasi JKN
INDIKATOR &TOLOK UK
INDIKATOR
TOLOK UKUR KINERJA
Kebutuhan operasional dan pemeliharaan di Puskesmas Gunungwungkal tersedi
CAPAIAN PROGRAM
FKTP terpenuhi
MASUKAN
Jumlah Dana
KELUARAN
Terselenggaranya pelayanan JKN pada FKTP UPT Puskesmas Gunungwungkal
HASIL
Penyelenggaraan pelayanan JKN pada FKTP UPT PuskesmasGunungwungkal terp
Kelompok Sasaran Kegiatan : Masyarakat di wilayah UPT Puskesmas Gunungwungkal
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGER

KODE REKENING

URAIAN

5.2
5.2.2
5.2.2.01
5.2.2.01.01

BELANJA
BELANJA LANGSUNG
BELANJA JASA MEDIS
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Bahan Pakai Habis Kantor
Belanja Alat Tulis
belanja alat tulis kantor
- kertas HVS 80 gr
- kertas HVS 70 gr
- kertas berwarna
- Kertas Sampul
- Spidol besar senowman
- Spidol besar boatmarker
- Spidol kecil
- stabilo
- pita tik besar
- Buku tulis isi 36
- lem besar
- tinta perinter
- Tipe EX
- buku polio isi 200
- buku polio isi 100

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGER

KODE REKENING

URAIAN

2
- buku kuwarto isi 50
- buku kuwarto isi 100
- kilip
- Bolpoint
- Pensil
- Isi Setapes desar
- Isi Setapes kecil
- Buku kwitansi
- Setopmap Kertas
- Senelheacther kertas
- Pisau Cater
- binder klip
- Snelheacther plastik
- Flesdis 16 GB
- Tinta kesen Stempel

5.2.2.01.04

Belanja perangko, materai dan benda pos lainya

- materai 3.000
- materai 6.000

5.2.2.01.09

Belanja bahan pakai medis

Belanja BHP Medis
- under pad
- handscon
- kasa setril
- bisturi
- Pengisian O2
- jarum heating
- stik gula darah
- stik asam urat
- stik kolestrol
- pipet postur
- Jeli
- Selang O2 dewasa
- Selang O2 anak
- Klem Umbilikal
- plastik obat klip uk.7x10cm
- kertas puyer
- tas plastik obat kecil
- tas plastik obat besar

5.2.2.02.04

Belanja Bahan Obat - obatan

- obat

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGER

KODE REKENING

URAIAN

5.2.2.03.17

Belanja Kawat/ faksimili/ internet

belanja internet
- rekening internet

5.2.2.03.19

Belanja jasa perawatan/Service

- Perawatan Komputer 10 unit x I tahun
- jasa sevis pemeliharaan jaringan

5.2.2.05
5.2.2.05.01

Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

Belanja jasa service
- Jasa servis kendaraan Roda - 4 = 1x5
- doorsemere oli mesin

5.2.2.05.02

Belanja penggantian suku cadang mobil pusling

- Penggantian ban lur roda -4 = 2x1
- Pembelian suku cadang lainya

5.2.2.05.03

Belanja bahan bakar minyak/gas dan pelumas

- Pertamax

5.2.2.06
5.2.2.06.01

Belanja Cetak dan Pengandaan

Belanja Cetak
belanja Cetak
- Famili Forder
- Kartu CM
- Sertifikat imunisasi
- kartu pasien
- Buku Resep
- Pengadaan Kohort Ibu Bayi Dan Balita

5.2.2.06.02

Belanja Pengandaan
penggandaan
- Belanja Foto Copi Berwarna
- Belanja Foto Copi doubel folio
- Belanja Foto Copi A3
- Belanja Foto Copi @ 175
- Pengadaan Foto Copy Grafik PWS KIA

5.2.2.11
5.2.2.11.01

Belanja Makan dan Minum

Belanja makan dan minum harian
- Konsumsi pertemuan komite puskesmas
- snack

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGER

KODE REKENING

URAIAN

2
- Makan

5.2.2.15

Belanja Perjalanan Dinas

- Perjalanan dinas dalam daerah Gol II
- Perjalanan dinas dalam daerah Gol III
- Perjalanan dinas dalam daerah Gol III Struktural
Belanja Trasportasi dan Akomodasi
belanja trasport
Belanja Modal
- Meja Petugas Pelayanan Kayu Jati
- Kursi Petugas Pelayanan Kayu Jati
- Tempat Tidur Priksa

5.2.2.20.05

Belanja Alkes
- Tabung O2 Kecil
- Regulator O2
- Tensi ABN Jarum
- Tes Gula Darah, Koletrol, Asam Urat, HB.
- Hendel Tangga untuk santun lansia
- Tensi Air Rasksa
- Fetal Dopler
- Setetoskop
- Vaksin Carier
- Alat Pemeriksaan Gula Darh, Asam Urat, Kolestrol ( Easytouch )
- Setandar Infus

JUMLAH TOTA
RENCANA PENERIMAAN DAN PER TRIWULAN
Triwulan I
Triwulan II
Triwulan III
Triwulan IV
Jumlah

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

263,719,500.00
263,719,500.00
263,719,500.00
263,719,500.00
1,054,878,000.00

No.

NAMA

Supriyanto, SKM M.Kes

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG PROGER

KODE REKENING

URAIAN

dr. EDI SULISTIYONO,MM

OKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

N
1.02

01

Tahun Anggaran 2015

Wajib Kesehatan
esehatan
m Upaya Kesehatan Masyarakat
nggaraan pelayanan JKN pada FKTPPuskesmas Gunungwungkal

INDIKATOR &TOLOK UKUR KINERJA BELANJA LANGSUNG

TOLOK UKUR KINERJA
aan di Puskesmas Gunungwungkal tersedia penyelenggaraan pelayanan JKN pada

100%
Rp 1.054.878.000,100%
100%

a FKTP UPT Puskesmas Gunungwungkal

FKTP UPT PuskesmasGunungwungkal terpenuhi
uskesmas Gunungwungkal
GGARAN BELANJA LANGSUNG PROGERAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUN
URAIAN

VOLUME

SATUAN

96
96
8
100
2
1
20
6
2
120
3
48
10
20
40

rim
rim
rim
lbr
dos
dos
hb
bh
rol
bh
bh
bh
bh
bh
bh

GGARAN BELANJA LANGSUNG PROGERAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUN
URAIAN

VOLUME

SATUAN

50
144
120
120
26
30
40
12
180
180
20
12
25
5
5

bh
bh
pak
bh
bh
dos
pak
bh
lbr
lbr
bh
pak
bh
unit
bh

312
420

lbr
lbr

60
60
120
240
24
20
23
23
19
20
4
10
10
1
144
120
960
20

pak
pak
pak
pak
pak
pak
pak
pak
pak
pak
unit
buah
buah
bok
pak
pak
pak
pak

pak

GGARAN BELANJA LANGSUNG PROGERAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUN
URAIAN

VOLUME

SATUAN

12

bln

3
1

unit
peket

3
2

kali
kali

2
1

kali
paket

900

liter

500
500
750
995
75
59

lbr
lbr
lbr
lbr
bk
unit

400
100
100
40600
16

lbr
lbr
lbr
lbr
bh

21

dus

GGARAN BELANJA LANGSUNG PROGERAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUN
URAIAN

Kolestrol ( Easytouch )

VOLUME

SATUAN

19

dus

147
264
152

oh
oh
oh

2
2
1

unit
unit
unit

1
1
7
15
11
8
1
2
4
1
1

buah
buah
bh
bh
meter
bh
unit
hed
unit
bh
unit

JUMLAH TOTAL

Pat

PEJABAT PENG

Dr
NIP: 19
NIP
NIP. 197911182003121004

JABATAN
Kepala UPT Puskesmas Gunungwungkal

GGARAN BELANJA LANGSUNG PROGERAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUN
URAIAN

NIP. 196111061989011004

VOLUME

SATUAN

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati

NOMOR DPA SKPD

16

16

Formulir DPA
SKPD 2.2.1

48

TARGET KINERJA

0,-

ERAH
ERHITUNGAN

TUAN
4

im
im
im
br
os
os
hb
bh
rol
bh
bh
bh
bh
bh
bh

HARGA SATUAN
5

JUMLAH ( Rp )

6= (3X5)

281,314,865
281,314,865

1,054,878,000
1,054,878,000
632,926,800
421,951,200
22,592,300

46,000
55,000
28,000
1,300
94,500
94,900
1,500
9,500
27,000
2,100
10,000
60,000
5,000
23,500
11,800

4,416,000
5,280,000
224,000
130,000
189,000
94,900
30,000
57,000
54,000
252,000
30,000
2,880,000
50,000
470,000
472,000

ERAH
ERHITUNGAN

TUAN

HARGA SATUAN

6= (3X5)

bh
bh
ak
bh
bh
os
ak
bh
br
br
bh
ak
bh
nit
bh

8,000
10,600
1,600
2,000
4,500
1,900
1,200
6,000
700
1,100
6,800
20,000
6,000
198,000
3,000

br
br

3,000
6,000

ak
ak
ak
ak
ak
ak
ak
ak
ak
ak
nit
uah
uah
ok
ak
ak
ak
ak

ak

Rp

JUMLAH ( Rp )

30,000
80,000
40,000
4,000
50,000
35,000
65,000
65,000
125,000
2,000
60,000
25,000
25,000
100,000
30,000
15,000
3,000
20,000

219,336,900

400,000
1,526,400
192,000
240,000
117,000
57,000
48,000
72,000
126,000
198,000
136,000
240,000
150,000
990,000
15,000
19,136,300.00
936,000
2,520,000
3,456,000
1,800,000
4,800,000
4,800,000
960,000
1,200,000
700,000
1,495,000
1,495,000
2,375,000
40,000
240,000
250,000
250,000
100,000
4,320,000
1,800,000
2,880,000
400,000
29,905,000
219,336,900

ERAH
ERHITUNGAN

TUAN
4

bln

HARGA SATUAN
5

JUMLAH ( Rp )

6= (3X5)

200,000

nit
eket

1,000,000
2,000,000

ali
ali

200,000
1,000,000

ali
aket

650,000
5,500,000

ter

12,000

br
br
br
br
bk
nit

1,500
300
5,500
500
12,500
60,000

br
br
br
br
bh

1,000
350
350
175
3,000

us

10,000

219,336,900
2,400,000
2,400,000
3,000,000
2,000,000
5,000,000
600,000
2,000,000
2,600,000
1,300,000
5,500,000
6,800,000
10,800,000
10,800,000
750,000
150,000
4,125,000
497,500
937,500
3,540,000
10,000,000
400,000
35,000
35,000
7,105,000
48,000
7,623,000
210,000

ERAH
ERHITUNGAN

TUAN
4

HARGA SATUAN

JUMLAH ( Rp )

6= (3X5)

us

20,000

oh
oh
oh

80,000
90,000
95,000

nit
nit
nit

1,800,000
560,000
3,500,000

uah
uah
bh
bh
eter
bh
nit
ed
nit
bh
nit

800,000
250,000
320,000
800,000
300,000
1,902,000
3,200,000
465,000
1,500,000
800,000
1,388,000

Pati, 02 Januari 2015

Mengesahkan
AT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH

Drs. EDI SUWANTO

NIP: 19600225 198603 1 005
TANDA TANGAN

380,000
590,000
11,760,000
23,760,000
14,440,000
49,960,000
3,600,000
1,120,000
3,500,000
8,220,000
800,000
250,000
2,240,000
12,000,000
3,300,000
15,216,000
3,200,000
930,000
6,000,000
800,000
1,388,000
46,124,000
#REF!
#REF!

ERAH
ERHITUNGAN

TUAN
4

HARGA SATUAN
5

JUMLAH ( Rp )

6= (3X5)