LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA 60 TAHUN DENGAN TRIGER

FINGER DIGITI III MANUS DEXTRA

Disusun oleh:

Tirta Kusuma
Hendy Luthfanto
Wahyu Wijayanti

22010114210031
22010114210032
22010114210019

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
STATUS MAHASISWA

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI SEMARANG
Kasus
: Seorang wanita usia 60 tahun dengan triger finger digiti III manus dextra
Oleh
:
1. Tirta Kusuma (22010114210031)
2. Hendy Luthfanto (22010114210032)
3. Wahyu Wijayanti (22010114210019)

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. SH
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Kawin/tidak
: Kawin
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Pensiunan guru
Alamat
: Jl Dewi Sartika Raya Sukorejo Gn Pati Semarang
No CM
: C286000
Dirawat diruang
: Poli Rehabilitasi Medik
Tanggal masuk
: 16 November 2015
Tanggal pemeriksaan
: 16 November 2015

Dokter Penangungjawab Pasien

Dokter Pembimbing

(dr Erna, Sp.KFR)

Koordinator Coass

(dr. Maria Christien)

II.

DAFTAR MASALAH
No
1.
2.
3

III. SUBJEKTIF
ANAMESIS

Maslah aktif
Nyeri digiti III
manus dekstra
Hambatan ekstensi
digiti III manus
dekstra
Tendinitis digiti III
manus dekstra
(Triger finger)

Tanggal

No

Masalah Pasif

Tanggal

Autoanamnesis dengan pasien (Ny. SH) pada tanggal 16 November 2015 pukul 10.00
WIB di Poliklinik Rehab Medik RSDK.
1. Keluhan Utama
: Kelemahan anggota gerak kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi
: Anggota gerak kanan
Onset
: 2 tahun yang lalu
Kualitas
: Jari tengah tangan kanan terasa kaku saat digerakan
dan tidak dapat diluruskan dengan sendirinya.
Kuantitas
: Kegiatan sehari-hari dapat dilakukan dengan mandiri,
Kronologis
: Kurang lebih sejak lebih 2 tahun yang lalu pasien
mengeluhkan bahwa jari tengah tangan kanan pasien
terasa kaku dan sulit diluruskan. Jari tengah tangan
kanan pasien dapat diluruskan dengan bantuan tangan
kiri pasien, saat diluruskan jari terasa nyeri dan seperti
ada yang mengganjal, saat berhasil diluruskan
terdengar bunyi klek dari jari tangan dan terasa
sangat nyeri. Saat ditekuk kembali jari tangan pasien
sulit diluruskan lagi. Sebelumnya pasien sering
menulis dalam porsi yang banyak dan lama. Keluhan
nyeri dirasakan berkurang saat dikompres dengan air
hangat dan memberat saat digunakan untuk menulis.
Makan, minum dan berpakaian dapat dilakukan secara
mandiri. Pasien masih dapat menulis tetapi mengalami
kesulitan saat meluruskan jari dan terasa nyeri.
Faktor memperingan
: - istirahat, kompres air hangat
Faktor memperberat
: - menulis, membawa beban.
Gejala penyerta
:3. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat penyakit kolesterol (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat trauma, infeksi dan tumor disangkal
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat radang sendi (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita keluhan seperti ini
5. Riwayat Sosial Ekonomi

IV. OBJEKTIF
1. Status Praesens
Kesadaran
Tekanan darah

: Pasien seorang pensiunan guru memiliki dua orang

anak yang sudah bekerja. Biaya pengobatan
menggunakan BPJS non PBI. Kesan ekonomi cukup

: Compos Mentis (E4M6V5)

: 130/80

Nadi
RR
Suhu
Kepala
Leher
Dada

Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi

Auskultasi
Perkusi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Genitalia

:
:
:
:
:
:

85 x / menit
18 x / menit
36,1 oC
Mesosefal, jejas (-)
Simetris, kaku kuduk (-), pembesaran nnll (-)
Bentuk dada normal, retraksi suprasternal(-), retraksi
interkostal (-), retraksi episgastrial/substernal (-),
retraksi subkostal (-), spider naevi (-), jejas (-), tanda
radang (-), abnormalitas/lesi lainnya (-)

:
:
:
:

Simetris saat statis dan dinamis. Jejas (-)

Stem fremitus kanan = kiri
Sonor seluruh lapangan paru.
Suara dasar vesikular dan tidak ada suara tambahan.

: Iktus kordis tidak tampak.

: Iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis kiri,
diameter 2 cm, tidak melebar, tidak kuat angkat, pulsasi
parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), pulsasi SIC II kiri
dan kanan (-), sternal lift (-), thrill (-).
: Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-).
: Batas atas jantung : SIC II linea parasternal kiri
Batas kanan jantung : SIC V linea parasternal kanan
Batas kiri jantung
: SIC V linea midclavicularis
:
: Bentuk perut datar dan simetris, massa (-), striae (-),
dilatasi vena (-), jejas (-), bekas garukan (-), tanda
radang (-), lesi/abnormalitas lain (-).
: Bunyi peristaltik usus 12 kali per menit, bruit hepar (-),
metallic sound (-), bruit arteri (-).
: Timpani, pekak sisi kanan dan kiri tidak meningkat,
pekak alih (-), liver span 8 cm, area traube timpani,
nyeri ketok kostovertebra kanan kiri (-).
: Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas (-), hepar tidak
teraba, limpa tidak teraba, ballotemen ginjal kanan dan
kiri (-).
: Perempuan, dalam batas normal

2. Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati
Ingatan
Kecerdasan

:
:
:
:

3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk
Simetris

: Mesosefal
: +

Realistis
Eutimik
Baik
Cukup

Nyeri Tekan
Pulsasi

: : -

B. Leher
Sikap
: Tegak
Pergerakan
: Terbatas
Kaku Kuduk
: C. Susunan syaraf pusat
N I (OLFACTORIUS)
Subjektif
Objektif

:
:

Kanan
+
+

Kiri
+
+

:
:
:
:

Kanan
> 3/60
N
+
Tidak dilakukan

Kiri
> 3/60
N
+
Tidak dilakukan

:
:
:
:
:
:
:
:

Kanan
1,5 cm
Bebas
3 mm
Bulat, isokor
+

Kiri
1,5 cm
Bebas
3 mm
Bulat, isokor
+

:
:
:

+
+
-

+
+
-

Kanan
Bebas
Sentral
-

Kiri
Bebas
Sentral
-

Kanan
+
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+
+

N II (OPTICUS)
Tajam penglihatan
Lapangan pandang
Melihat warna
Fundus okuli

N III (OCCULOMOTORIUS)
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Eksoftalmus
Pupil diameter
Bentuk
Reflek terhadap
sinar
Reflek konvergensi
Reflek konsensual
Melihat kembar

N IV (TROCHLEARIS)
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

:
:
:

N V (TRIGEMINUS)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflek kornea
Sensibilitas kornea
N VI (ABDUSCEN)

:
:
:
:
:

Pergerakan mata ke
lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar

Kanan

Kiri

:
:

Sentral
-

Sentral
-

:
:

Kanan
+
+

Kiri
+
+

:
:
:

+
+
+

+
+
+

N VII (FACIALIS)
Menutup mata
Memperlihatkan
gigi
Bersiul
Mengerutkan dahi
Perasaan lidah 2/3
depan:

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Kanan
Tes gesekan
:
+
Detik arloji
:
+
Suara berbisik
:
+
Tes Rinne
:
Tidak dilakukan
Tes Weber
:
Tidak dilakukan
Tes Swabach
:
Tidak dilakukan

Kiri
+
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS)
Perasa lidah 1/3
:
belakang
Sensibilitas pharynx :

Kanan
+

Kiri
+

N X (VAGUS)
Arcus pharynx
Bicara
Menelan

:
:
:

Simetris
Normal
+

N XI (ACCESSORIUS)
Mengangkat bahu
Memalingkan
kepala

:
:

N XII (HYPOGLOSSUS)
Pergerakan lidah
: Bebas
Tremor lidah
: Artikulasi
: Jelas

Kanan
+, bebas
+, bebas

Kiri
+, bebas
+, bebas

Deviasi

: -

D. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
Motorik
Respirasi
:
Duduk
:
Bentuk columna
:
vertebralis
Pergerakan
:
columna vertebralis
Reflek

Normal
Normal
Normal
Bebas
Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

:
:
:
:

Kanan
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+

:
:
:

+
+
+

+
+
+

:
:
:
:
:

Kanan
Bebas
Normal
5/5/5
Normal
Eutrofi

Kiri
Bebas
normal
5/5/5
Normal
Eutrofi

Reflek
Reflek biceps
Reflek triceps
Reflek radius
Reflek ulna
Reflek Hoffman
Reflek Tromner

:
:
:
:
:
:

Kanan
+2
+2
+2
+2
-

Kiri
+2
+2
+2
+2
-

Sensibilitas
Sensibilitas taktil

Kanan
+

Kiri
+

Reflek kulit perut

atas
Reflek kulit perut
tengah
Reflek kulit perut
bawah
Reflek cremaster
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Termal
Diskriminasi dua
titik
Perasaan lokalis
Posisi
Perasaan getar
2. Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan
ROM
Kekuatan
Tonus
Trofi

Perasaan nyeri
Termal
Diskriminasi dua
titik
Perasaan lokalis
Posisi
Perasaan getar

:
:
:

+
+
+

+
+
+

:
:
:

+
+
+

+
+
+

Kanan
Bebas
Normal
5/5/5
Normal
Eutrofi

Kiri
Bebas
normal
5/5/5
Normal
Eutrofi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kanan
+2
+2
-

Kiri
+2
+2
-

:
:
:
:
:

>700
>1350

>700
>1350

:
:
:
:

Kanan
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+

:
:
:

+
+
+

+
+
+

3. Anggota Gerak Bawah

Motorik
Pergerakan
:
ROM
:
Kekuatan
:
Tonus
:
Trofi
:
Reflek
Reflek Patella
Reflek Achilles
Reflek Babinsky
Reflek Chaddock
Reflek Schaefer
Reflek Oppenheim
Reflek Gordon
Reflek Gonda
Reflek Bing
Reflek MendelBechterew
Reflex Rossolimo
Klonus Paha
Klonus Kaki
Test Laseque
Test Kernig
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Termal
Diskriminasi dua
titik
Perasaan lokalis
Posisi
Perasaan getar

E. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan
: Dalam batas normal
Test Romberg
: Ataxia
: Disdiadokinesia
: Rebound Phenomen : -

Dismetri

: -

F. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor
: Athetose
: Myoclonic
: Chorea
: G. Alat Vegetatif
Miksi
Defekasi
Ereksi

: Normal
: Normal
: -

4. Status Lokalis
Inspeksi: deformitas (-), kemerahan (-), benjolan (-), ROM tidak lancar terbatas nyeri.
Palpasi: nyeri tekan metacarpo palangea (+), edema (-), hangat (+)
Perkusi : nyeri ketok (-)
ROM Bahu

: Normal

ROM Siku

: Normal

ROM Pergelangan tangan : Normal

ROM sendi

Sinistra

metacarpophalangeal III

: 15-0-90

Dekstra
15-0-90 (nyeri )

Inspeksi: deformitas (-), kemerahan (-), benjolan (-), ROM tidak lancar terbatas nyeri.
Palpasi: nyeri tekan metacarpo palangea (+), edema (-), hangat (+)
Perkusi : nyeri ketok (-)
V. RINGKASAN
Seorang wanita 60 tahun datang dengan keluhan digiti III manus dekstra tidak dapat di
ekstensikan secara aktif setelah di fleksikan. Nyeri saat digiti III di ekstensikan secara
pasif disertai bunyi klek. Pasien bisa melakukan kegiatan sehari hari dengan mandiri.
Riwayat hipertensi (+). Riwayat trauma dan DM disangkal.

Pemeriksaan
Kesadaran
Keadaan umum
Tensi
Suhu
Nadi
Pernapasan
Kepala

: Compos mentis (E4M6V5)

: Bik
: 130/80 mmHg
: 36,1
: 85x/menit
: 15x/menit
: mesosefal

Leher
: normal, tidak ada pembesaran limfonodi
Nn. Cranialis
: normal
Motorik
Superior
Pergerakan
:
bebas/bebas
ROM
:
normal/normal
Kekuatan
:
5-5-5/5-5-5
Bahu
Fleksor
5/5
Extensor
5/5
Abduktor
5/5
Adduktor
5/5
Eksorotator
5/5
Endorotator
5/5
Elbow
Fleksor
5/5
Extensor
5/5
Supinator
5/5
Pronator
5/5
Wrist
Fleksor
5/5
Extensor
5/5
Abduktor
5/5
Coxae
Fleksor
Extensor
Abduktor
Adduktor
Eksorotator
Endorotator
Knee
Fleksor
Extensor
Ankle
Dorsofleksor
Plantarfleksor
Abduktor
Adduktor
Tonus
Trofi
Ref. Fisiologis
Ref. Patologis
Klonus paha
Klonus kaki
Sensibilitas
Vegetatif
VI. DIAGNOSIS

:
:
:
:
:
:
:
: Normal

normal/normal
eutrofi/eutrofi
+2/+2
-/-

normal/normal

Inferior
terbatas/bebas
normal/normal
5-5-5/5-5-5

5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
5/5
normal/normal
eutrofi/eutrofi
+2/+2
-/-/-/normal/normal

Diagnosis Klinik
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologik

: Triger finger
: Musculus flexor digitorum superficial digiti III
: Tendinitis DD/ Osteoartritis

Problem Rehabilitasi Medik

1. Komunikasi
: Baik
2. ADL-Dasar
: Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
3. ADL-Vokasional
: Pasien mampu melakukan pekerjaany dengan baik
4. Psikologis
: Pasien optimis dengan kesembuhannya
5. Sosial
: Baik
6. Lain-lain
:-

VII. ASSESMENT
Problem
Impairement
Disability
Handicap
Goal
Jangka pendek
Jangka panjang

: hambatan ekstensi digiti III manus dekstra

: Pasien tidak bisa menulis terlalu lama
:: Pemulihan ROM digiti III manus dextra
: pasien dapat melakukan aktivitas harian, okupasi, dan hobi secara
normal

VIII. RENCANA AWAL

Dx
S
:O
: X-foto manus dekstra AP-Lat-Obliq, EMG
Rx
: Na dekclofenac 50 mg/ 12 Jam
Ranitidin 15 mg/12 Jam
- Laser pada MTP digiti III, wirst joint manus dextra
- Stretching exercise digiti III, wirst joint manus dextra
Mx
: Keadaan umum, ROM
Ex
: - Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari tekanan pada digiti
III manus dextra saat bekerja
- menjelaskan kepada pasien untuk rutin kontrol dan melakukan
latihan baik saat fisioterapi maupun dirumah.