IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. S
Masuk RS : 2 Januari 2016
Umur : 42 tahun
No CM : C565987
Alamat : Bojongbata, Pemalang
Ruang : Rajawali 3B
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : BPJS Non PBI
ANAMNESIS
Keluhan utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
+ 2 bulan SMRS, pasien mengeluh lemas, lemas dirasakan terus-menerus sehingga
pasien hanya berbaring di tempat tidur dan tidak dapat bekerja. Pasien juga mengeluh
terdapat benjolan pada perut kanan bawah, benjolan dirasakan semakin lama semakin
membesar. Terasa keras (+), nyeri (-), mual (-), muntah (-). Pasien juga mengeluh
sering tersedak bila minum air. Benjolan di leher kiri (+), terasa kenyal (+), tidak
nyeri. Demam nglemeng (+) 2 bulan ini. Berat badan menurun dalam 2 bulan kurang
lebih sebanyak 25 kg. Pasien masih dapat buang air besar seperti tahi kambing
bercampur darah warna merah. Pasien mengeluh kedua kaki bengkak sejak kurang
lebih dua minggu yang lalu, sehingga pasien tidak dapat berjalan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat opname di RS Pemalang dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi untuk dilakukan
operasi
Riwayat transfusi di RS Pemalang 3 kantong
Riwayat penyakit keganasan disangkal.
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit gula disangkal.
Riwayat penyakit kolesterol disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat penyakit ginjal disangkal.
Riwayat merokok disangkal.
Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga dengan keganasan disangkal.
Riwayat keluarga dengan darah tinggi disangkal.
Riwayat keluarga dengan kencing manis disangkal.
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tidak bekerja dan saat ini tinggal bersama dengan 1 orang anaknya.
Pembiayaan menggunakan BPJS non PBI.
PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 2 Januari 2015 jam 11.00 WIB)
Keadaan umum : tampak lemah, terpasang infus
Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 (E4M6V5)
BB : 68 kg
TB : 178 cm
BMI : 20 kg/m2 (normoweight)
Tanda-tanda vital :
TD : 100/60 mmHg diukur pada lengan kiri pada posisi terlentang
N : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit, napas cussmaul (-)
t : 37,40 C (axiller)
Kulit : turgor kulit cukup
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
eksoftalmus (-/-).
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening multipel (-/+) diameter ± 2
cm, kenyal, warna sama dengan sekitar, terfixir ; nodul pada kelenjar tiroid (-), JVP
R+0, deviasi trakea (+) ke kanan.
Dada : bentuk normal, retraksi intercosta (-), hipertrofi m.
sternocleidomastoideus (-), retraksi supraclavicula (-), retraksi suprasternalis (-), sela
iga tidak melebar
Paru-paru
Paru depan
I : simetris saat statis dan dinamis
Pa :Stem fremitus hemithoraks dekstra = sinistra
Pe : sonor pada seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, suara tambahan (-)
Paru belakang
I : simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus hemithoraks dekstra = sinistra
Pe : sonor pada seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung
I : iktus kordis tidak tampak
Pa : iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra,
kuat angkat (-), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift
(-), thrill (-)
Pe : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar, venektasi (-), tampak benjolan pada kuadran kanan
bawah warna sama dengan sekitar
Au : bising usus + normal, bruit aorta (-)
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Teraba massa di kuadran kanan bawah diameter ± 8 cm,
konsistensi keras, terfixeer, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior Inferior
Oedem -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Motorik 5/5 5/5
Skor DVT = 4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X Foto Thoraks AP semierect - Lateral (2 Januari 2016 pukul 08:02)
Kesan:
Cor tak membesar
Elongatio aorta
Infiltrat paracardial kanan dan kiri
Penebalan hilus kiri curiga limfadenopati
Eosinofil 0 1–3
Basofil 0 0–2
Batang 1 2–5
Segmen 64 47 – 80
Limfosit 20 20 – 40
Monosit 14 2 – 10
Lain-lain Mielosit = 1%
DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1 Multiple limfadenopati colli
2-1-2016
sinistra
2 Massa intra abdomen 2-1-2016
3 Oedem ekstremitas inferior dextra 2-1-2016
4 Anemia normositik normokromik 2-1-2016
PROBLEM
Problem 1. Multiple limfadenopati colli sinistra
Assesment : Mencari etiologi
Rencana awal :
Dx : FNAB
Rx : Infus RL 20 tpm
Mx : Keadaan umum, tanda vital
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa
- Pasien mengalami pembesaran kelenjar getah bening sehingga diperlukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis.