LAPORAN JAGA

SELASA, 2 JANUARI 2016

IDENTITAS
 Nama Pasien : Tn. S
 Masuk RS : 2 Januari 2016
 Umur : 42 tahun
 No CM : C565987
 Alamat : Bojongbata, Pemalang
 Ruang : Rajawali 3B
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Status : BPJS Non PBI

ANAMNESIS
 Keluhan utama : Lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Lokasi : -
Onset-kronologis :
+ 2 bulan SMRS, pasien mengeluh lemas dan benjolan di leher dan perut. Berat badan
menurun dalam 2 bulan kurang lebih sebanyak 25 kg. kemudian pasien dirawat di RS
Pemalang selama kurang lebih 5 hari, kemudian dikatakan tumor perut dan anemia
sehingga diberikan tranfusi darah. selanjutnya pasien dirujuk ke RSUP dr Kariadi
Semarang.
Kualitas : lemas dirasakan terus-menerus sepanjang hari, tidak menghilang dengan
istirahat
Kuantitas : pasien hanya berbaring di tempat tidur dan tidak dapat bekerja
Faktor memperberat : -
Faktor memperingan : -
Gejala penyerta :
 Pasien mengeluh terdapat benjolan pada perut kanan bawah, benjolan
dirasakan semakin lama semakin membesar. Terasa keras (+), nyeri (-), mual
(-), muntah (-).
 Benjolan di leher kiri (+), terasa kenyal (+), tidak nyeri.
 Demam nglemeng (+) 2 bulan ini
 Berat badan menurun dalam 2 bulan kurang lebih sebanyak 25 kg
 Sering tersedak bila minum air.
 Buang air besar seperti tahi kambing.
 Kedua kaki bengkak sejak kurang lebih dua minggu yang lalu
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat opname di RS Pemalang dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi untuk dilakukan
operasi
 Riwayat transfusi di RS Pemalang 3 kantong
 Riwayat penyakit keganasan disangkal.
 Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
 Riwayat penyakit gula disangkal.
 Riwayat penyakit kolesterol disangkal.
 Riwayat penyakit jantung disangkal.
 Riwayat penyakit ginjal disangkal.
 Riwayat merokok disangkal.
 Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat keluarga dengan keganasan disangkal.
 Riwayat keluarga dengan darah tinggi disangkal.
 Riwayat keluarga dengan kencing manis disangkal.
 Riwayat keluarga dengan penyakit jantung disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai pedagang dan saat ini tinggal bersama dengan istri dan 1 orang
anaknya. Pembiayaan menggunakan BPJS non PBI.

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 2 Januari 2015 jam 11.00 WIB)
 Keadaan umum : tampak lemah, terpasang infus
 Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 (E4M6V5)
 BB : 68 kg
 TB : 178 cm
 BMI : 20 kg/m2 (normoweight)
 Tanda-tanda vital :
TD : 100/60 mmHg diukur pada lengan kiri pada posisi terlentang
N : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit, napas cussmaul (-)
t : 37,40 C (axiller)
 Kulit : turgor kulit cukup
 Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
eksoftalmus (-/-).
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening multipel (-/+) diameter ± 2
cm, kenyal, warna sama dengan sekitar, terfixir ; nodul pada kelenjar tiroid (-), JVP
R+0, deviasi trakea (+) ke kanan.
 Dada : bentuk normal, retraksi intercosta (-), hipertrofi m.
sternocleidomastoideus (-), retraksi supraclavicula (-), retraksi suprasternalis (-), sela
iga tidak melebar
Paru-paru
Paru depan
I : simetris saat statis dan dinamis
Pa :Stem fremitus hemithoraks dekstra = sinistra
Pe : sonor pada seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, suara tambahan (-)
Paru belakang
I : simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus hemithoraks dekstra = sinistra
Pe : sonor pada seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung
I : iktus kordis tidak tampak
Pa : iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra,
kuat angkat (-), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift
(-), thrill (-)
Pe : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
 Abdomen
I : datar, venektasi (-), tampak benjolan pada kuadran kanan
bawah warna sama dengan sekitar
Au : bising usus + normal, bruit aorta (-)
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Teraba massa di kuadran kanan bawah diameter ± 8 cm,
konsistensi keras, terfixeer, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : Superior Inferior
Oedem -/- +/+
Sianosis -/- -/-
Motorik 5/5 5/5
Skor DVT = 4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X Foto Thoraks AP semierect - Lateral (2 Januari 2016 pukul 08:02)
 Kesan:
Cor tak
membesar
Elongatio aorta
Infiltrat paracardial kanan dan kiri
Penebalan hilus kiri  curiga limfadenopati

2. EKG (2 Januari 2016 Pukul :4.46)

Ritme : Sinus
Regularitas : Reguler
Rate : 107x/menit
Axis : Normoaksis
Gelombang P : 0,08 detik, P Pulmonal (-), P mitral (-)
Interval PR : 0,15 detik
Gelombang QRS : 0,68 detik
Segmen ST-T : isoelektrik
SV1+RV6 <35 mm
Rasio R/S di V1 < 1
Kesan : sinus tachycardi

3. USG Abdomen (12 Oktober 2015)

Kesan :
- Massa hipoekoik multiple menggerombol (nodul hipoekoik) intraabdomen di
kuadran kanan bawah, cenderung Limfoma Maligna
- Organ-organ intraabdomen yang lain dalam batas normal
4. Laboratorium
 Hematologi – Hitung Jenis – GDT (2 Januari 2016 pukul 08.48)

Hb 7.3 g/dL 13-16

Ht 24.5 % 40 – 54
Eritrosit 2.8 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 26.1 Pg 27 – 32
MCV 87.5 fL 76 – 96
MCHC 29.8 g/dL 29 – 36
 Leukosit 7.2 10^3/uL 3.8 – 10.6
Trombosit 166 10^3/uL 150 – 400
RDW 22.8 % 11.6 – 14.80
MPV 10.5 fL 4 – 11

Eosinofil 0 1–3
Basofil 0 0–2
Batang 1 2–5
Segmen 64 47 – 80
Limfosit 20 20 – 40
Monosit 14 2 – 10
Lain-lain Mielosit = 1%

Eritrosit Anisositosis Ringan (makrositik, normositik)

Poikilositosis ringan (ovalosit, pear shape)
Trombosit Estimasi jumlah normal
Bentuk besar (+) didominasi bentuk normal
Leukosit Estimasi jumlah normal
Monositosis

 Kimia Klinik (2 Januari 2016 pukul 08.48)

Glukosa Sewaktu 113 mg/dL 80 – 160

Ureum 43 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 1.7 mg/dL 0.60 – 1.30
Asam Urat 3.1 mg/dL 3.5 – 7.2
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136 – 145
Kalium 4.8 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 103 mmol/L 98 – 107
Calcium 2.27 mmol/L 2.12 – 2.52
Magnesium 0.84 mmol/L 0.74 – 0.99
LDH 592 U/L 120 – 246

 Urin lengkap (2 Januari 2016 pukul 06.45)

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Riwayat hipertensi tidak terkontrol.
2. KU: tampak lemah
3. Benjolan di perut kanan bawah
4. Pembesaran nnll multipel pada leher kiri
5. Demam nglemeng
6. Penurunan berat badan
7. Sulit menelan
8. Bengkak kaki kanan
9. Anemia normositik normokromik
10. USG Abdomen : Kesan Limfoma Maligna

DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
 1 Multiple limfadenopati colli
2-1-2016
sinistra
2 Massa intra abdomen 2-1-2016
3 Oedem ekstremitas inferior dextra 2-1-2016
4 Anemia normositik normokromik 2-1-2016

PROBLEM
Problem 1. Multiple limfadenopati colli sinistra
Assesment : Mencari etiologi
Rencana awal :
Dx : FNAB
Rx : Infus RL 20 tpm
Mx : Keadaan umum, tanda vital
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa
- Pasien mengalami pembesaran kelenjar getah bening sehingga diperlukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis.

Problem 2. Massa intraabdomen

Assesment : Mencari etiologi
Rencana awal :
Dx : - MSCT Abdomen + kontras
Rx : - Infus RL 20 tpm
Mx : - Keadaan umum, tanda vital
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan radiologi untuk mengetahui benjolan dalam perut pasien.

Problem 3. Oedem ekstremitas inferior dextra

Assesment : Deep Vein Thrombosis
Rencana awal :
Dx : dopler USG abdomen
Rx : infus RL 20 tpm
Mx : Keadaan umum, tanda vital,
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa bengkak pada kaki pasien
diduga karena adanya sumbatan vena, sehingga untuk penegakan diagnosis diperlukan
adanya pemeriksaan tambahan.
Problem 4. Anemia normositik normokromik
Assesment : Anemia
Rencana awal :
Dx : Retikulosit
Rx : Infus RL 20 tpm
Mx : Keadaan umum, tanda vital
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien menderita anemia
mikrositik hipokromik yang diduga berasal dari penyakit yang diderita pasien sehingga
diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis.