DAFTAR ISI

Standar Prosedur Operasional Sembilan Solusi Keselamatan Pasien........................................3

Standar Prosedur Operasional Pencatatan Insiden KTD, KNC, KPC, dan KTC.......................4
Standar Prosedur Operasional Pengisian Formulir Pelaporan Internal Insiden KTD, KNC,
KPC, dan KTC...........................................................................................................................6
Standar Prosedur Operasional Analisis Insiden KTD, KNC, KPC, dan KTC Dengan Analisis
Risk Grading Matrix.................................................................................................................23
Standar Prosedur Operasional Penyebaran Informasi Hasil Analisi dan Rekomendasi Insiden
KTD dan KNC ke Unit-Unit....................................................................................................27
Standar Prosedur Operasional Tata Cara Analisis Insiden KTD dan KNC dengan Metode
Root Cause Analysis.................................................................................................................28
Standar Prosedur Operasional Tata Cara Identifikasi Pasien..................................................34
Standar Prosedur Operasional Peningkatan Efektifitas Komunikasi Secara Lisan.................35
Standar Prosedur Operasional Verifikasi Ketepatan Lokasi, Tepat Prosedur, dan Tepat Pasien
Operasi.....................................................................................................................................36

RSKB RING ROAD

SELATAN

PROSEDUR TETAP
SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen:

No. Revisi:

Halaman:

Ditetapkan Oleh
Direktur,
SPO

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal Terbit:

dr. Sulistyowati, M.S., M.Pd.

Adalah sembilan langkah solusi atau intervensi untuk mencegah /
mengurangi cedera pasien dan meningkatkan keselamatan pasien.
Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.
1.Perhatikan Nama Obat,Rupa dan Ucapan Mirip
2.Pastikan Indentitas Pasien
3.Komunikasi secara Benar saat Serah terima/ Pengoperan Pasien
4.Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5.Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat
6.Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7.Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang
8.Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9.Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi
Nosokomial.
Seluruh Unit di Rumah Sakit
Seluruh SMF Rumah Sakit

PROSEDUR TETAP
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
PENCATATAN INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC
No. Dokumen:
35.02.02
SPO
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

No. Revisi:00

Halaman:1/2

Tanggal Terbit:
Disahkan Oleh:
7 Juli 2012
Mencatat segala macam insiden terkait pasien yang termasuk
ke dalam Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
1. Agar terselenggaranya kegiatan pencatatan dan pelaporan
insiden KTD, KNC, dan KTC di rumah sakit
2. Sebagai salah satu upaya untuk menunjang penignkatan
mutu pelayanan melalui peningkatan keselamatan pasien di
rumah sakit.
1. Bahwa setiap kejadian atau insiden yang melibatkan pasien
dan termasuk ke dalam Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Tidak Cedera harus
dicatat, dilaporkan, untuk kemudian dianalisis dan dibuat
rekomendasinya untuk peningkatan mutu pelayanan.
2. Bahwa setiap personil rumah sakit yang melihat atau
mengetahui setiap ada insiden KTD, KNC, dan KTC wajib
melaporkan kepada champion unit yang ditunjuk atau
koordinator shift unit tersebut pada saat kejadian, untuk
melakukan pencatatan insiden di formulir yang telah
ditetapkan.
3. Champion patient safety di tiap unit, atau koordinator shift
berkewajiban melakukan pencatatan insiden KTD, KNC
dan KTC yang diketahui sendiri, ataupun dilaporkan oleh
personil lainnya.
4. Pencatatan insiden KTD, KNC, dan KTC dilakukan di
formulir yang telah ditetapkan.
1. Personil, Koordinator, atau champion unit mengetahui
terjadinya KTD, KNC, atau KTC.
2. Personil melaporkan KTD, KNC, maupun KTC yang terjadi
ke personil yang berwenang melakukan pencatatan, yaitu
koordinator shift, atau champion unit. Apabila unit tersebut
tidak memiliki koordinator shift, maka laporan langsung
ditujukan kepada champion unit.

PROSEDUR TETAP
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Tanggal Terbit:
7 Juli 2012

PENCATATAN INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC

No. Dokumen:
35.02.02

Unit Terkait

No. Revisi:00

Halaman:2/2

3. Personil yang ingin melaporkan KTD, KNC, maupun KTC,

membuat catatan laporan sementara insiden yang terjadi dengan
minimal memuat data sebagai berikut:
a. Nama pasien :
b. Umur
:
c. No RM
:
d. Ruangan/Lokasi Kejadian
:
e. Jam dan tanggal terjadinya kejadian :
f. Kronologi Kejadian :
g. Dilaporkan oleh:
4. Koordinator shift, maupun champion unit menindaklanjuti
laporan dan personil yang melaporkan insiden dengan langsung
mengisi Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit
yang telah ditetapkan dalam kurun waktu 1x24 jam sejak insiden
terjadi.
5. Apabila coordinator shift, maupun champion unit dengan
sendirinya mengetahui adanya insiden, maka wajib langsung
membuat laporan di Formulir Laporan Insiden Internal Di
Rumah Sakit yang telah ditetapkan dalam kurun waktu 1x24 jam
setelah insiden terjadi.
6. Setelah berkas formulir dilengkapi oleh koordinator shift, atau
champion unit, dalam kurun waktu 2x24 jam harus sudah
diserahkan kepada Komite Pencatatan dan Pelaporan KPRS.
1. Komite Pencatatan dan Pelaporan KPRS
2. Champion Unit- Unit
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Kebidanan
5. Unit IGD
6. Unit Rawat Jalan
7. Unit Farmasi
8. Unit Kesling
9. Unit Radilogi
10. Unit Laboratorium
11. Unit Administrasi
12. Unit Rekam Medis

13. Unit Kamtib

PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN INTERNAL

INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
RSKB RING ROAD
SELATAN

No. Dokumen:
14.01.19.2013

No. Revisi:00

Halaman:1/6

Ditetapkan Oleh:
Direktur,
SPO

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal Terbit:
20 Agustus 2013
dr. Sulistyowati, MS., M.Pd.
Mencatat segala macam insiden terkait pasien yang termasuk ke
dalam Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) di dalam format
Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit yang telah
ditetapkan.
1. Agar terselenggaranya kegiatan pencatatan dan pelaporan
insiden KTD, KNC, dan KTC di rumah sakit.
2. Sebagai salah satu upaya untuk menunjang penignkatan
mutu pelayanan melalui peningkatan keselamatan pasien di
rumah sakit.

Kebijakan Direktur RSKB Ring Road Selatan No.

225/RRS/SK/VIII/2013 tentang Pelaporan Insiden di Rumah Sakit
1. Koordinator shift atau champion unit mengetahui adanya KTD,

KNC, ataupun KTC, baik oleh diri sendiri maupun dari laporan
oleh personil lainnya.
2. Koordinator shift maupun champion unit segera mengisi
Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit yang telah
disediakan.
3. Formulir diisi lengkap, bisa diketik, maupun ditulis tangan
dengan huruf kapital.

RSKB RING
ROAD SELATAN

PENGISIAN FORMULIR INTERNAL

INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen:
14.01.19.2013

No. Revisi:00

Halaman:2/6

1. Tata cara pengisian formulir adalah sebagai berikut:

Data RS (form Laporan IKP Eksternal)
1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai kepemilikan RS : (jelas)
2. Tipe RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau khusus,Bila Khusus pilih lagi : RSIA,RS khusus
THT,RS khusus Ortopedi.
3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta
menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D,
RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
4. Kapasitas tempat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
5. Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
6. Tanggal laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos/kurir/e-report ke
KKp-RS.
II.

Data Pasien
1. Data pasien :
Nama,No MR dan No.Ruangan,hanya diisi di form Laporan
Internal
2. Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : TnAR,atau Ny SY)
3. No MR
: (jelas)
4. Ruangan
: diisi nama ruangan dan nomor kamar mis.
ruangan Jannah kamar 301
5. Data Pasien : Umur,Jenis KelaminPenanggung biaya,Tgl
masuk RS dan jam diisi di form laporan internal dan
Eksternal (Lihat lampiran Form Laporan IKP)
6. Umur
: Umur Pilih Salah satu (jelas)
7. Jenis Kelamin
: Pilih salah satu (jelas)
8. Penanggung Jawab
: Pilih salah satu (jelas)
9. Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

PENGISIAN FORMULIR INTERNAL

INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC

RSKB RING ROAD

SELATAN

No. Dokumen:
14.01.19.2013
III.

No. Revisi:00

Halaman:3/6

Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu insiden
Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC) terjadi
Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden

tidak lupa :
Insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau
pada akhir jam kerja/shift.

2. Insiden

Diisi insiden mis :

Pasien jatuh,salah indentifikasi pasien,salah pemberian
obat,salah dosis obat, salah bagian yang dioperasikan,dll.
3. Kronologi Insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian

sampai terjadinya insiden

Kronologi harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan
pendapat asumsi pelapor

4. Jenis Insiden

Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD,

KNC, KTC
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden

Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan

terjadinya insiden
Mis : petugas / keluarga psien dll.
6. Kejadian terjadi pada :
Jika Insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS
Jika insiden terjadi pada karyawan /keluarga

pasien/pengunjung, dilaporkan internal ke Tim K3 RS

7. Insiden menyakut pasien :

Pilih salah satu : Pasien rawat inap/pasien eawat jalan/pasien

UGD
8. Tempat/Lokasi

Tempat pasien berada,mis : ruang rawat inap,ruang rawat

jalan,UGD.

PENGISIAN FORMULIR INTERNAL

INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC

RSKB RING ROAD

SELATAN

No. Dokumen:
14.01.19.2013

No. Revisi:00

Halaman:4/6

9. Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi

Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (Pilih salah satu)
Bila kasus penyakit /spesialisasi lebih dari satu,pilih salah

satu yang menyebabkan insiden

Mis.Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internis,dikonsul
ke
Bedah
dengan
suspect
Appendicitis.Saat
appendectomy terjadi insiden, tertinggal kasa,maka
Penanggung Jawab kasus adalah : Bedah
Bila dirawat oleh Dokter umum : isi lain-lain : Umum

10. Unit/Departemen yang menyebabkan insiden

Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya

insiden
Misanya :
a. Pasien

DHF
ke
UGD,diperiksa
laboratprium, ternyata hasilnya salah
interpretasi
Insiden
: salah hasil lab pasien
DHF
Jenis Insiden
: KNC (tidak terjadi
cedera)
Tempat /Lokasi : UGD
Spesialisasi
:
Kasus
Penyakit
Dalam
Unit penyebab
: laboratorium

b. Pasien

anak berobat ke Poliklinik,

diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan
pemberian obat oleh petugas farmasi.
Hasil ini diketahui setelah pasien pulang.
Ibu pasien datang kembali ke farmasi
untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden
: Salah pemberian obat
untuk pasien anak
Jenis Insiden
: KNC (tidak terjadi
cedera)
Tempat lLokasi : Farmasi
Spesialisasi
: Kasus Anak
Unit Penyebab
: Farmasi

RSKB RING ROAD

SELATAN

PENGISIAN FORMULIR INTERNAL

INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen:
14.01.19.2013

No. Revisi:00

Halaman:5/6

c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi

ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal

ini terjadi karena tidak dilakukan
pengecekan ulang bagian yang akan
dioperasikan oleh petugas kamar operasi.
Insiden
: salah bagian yang
dioperasikan : telinga kiri
seharusnya kanan
Jenis Insiden
: KTD (terjadi cedera)
Tempat/Lokasi
: kamar operasi
Spesialisasi
: Kasus THT
Unit Penyebab
: Intalasi Bedah
11. Akibat Insiden

- Pilih salah satu : (lihat matriks grading risiko)

Kematian : Jenis
Cedera irreversible/cedera berat :
Kehilangan fungsi motorik,sensorik
atau psikologis secara permanen.
Mis : Lumpuh,cacad
Cedera reversible/cedera sedang :
Kehilangan fungsi motorik,sensorik
atau psikologis tidak permanen
Mis : Luka.robek
Cedera ringan :
Cedera/luka yang dapat diatasi dengan
pertolongan pertama tanpa harus di
rawat mis : Luka lecet
Tidak ada cedera, tidak ada luka
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden

Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar

Insiden yang sama tidak terulang lagi.

RSKB RING ROAD

SELATAN

PENGISIAN FORMULIR INTERNAL

INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen:
14.01.19.2013

No. Revisi:00

Halaman:6/6

1. Tindakan dilakukan oleh

Pilih salah satu :
Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya
terdiri dari siapa saja
Mis Dokter,perawat
Bila dilakukan petugas lain : sebutkan
mis
:
Analis,asisten
apoteker,radiologi,Bidan.
2. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
- Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan
dibawah yaitu :
Waktu kejadian : isi dalam bulan
/tahun
Tindakan yang telah dilakukan pada
Unit Kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya
kejadian
yang
sama.Jelaskan
UNIT TERKAIT

Seluruh Instalasi

Lampiran 1/2

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RUMAH SAKIT

Rahasia, Tidak Boleh difotocopy, Dilaporkan Maximal 2X24 Jam

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama

: ........................................................................................................

No MR

: ...................................... Ruangan : ................................................

Umur

0 -1 bulan

> 1 bulan - 1 tahun

> 1 tahun - 5 tahun

> 5 tahun - 15 tahu

> 15 tahun - 30 tahun

> 30 tahun - 65 ta

> 65 tahun

Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi

Asuransi Swasta

ASKES Pemerintah

Perusahan

JAMKESMAS

Tanggal Masuk :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal

2. Insiden

3. Kronologi Insiden :
...................................................................................................................................... ...........
......................................................................................................................................................
.........................................................................................................
4. Jenis Insiden

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel(sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera/KTC
Kejadian Potensial Cedera/KPC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien

Pengunjung
Lain-lain...................................................................................................

(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada :

Pasien
Lain-lain...................................................................................................

(sebutkan)

Mis : Karyawan /Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien,lapor ke K3 RS

7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain....................................................................................................

(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian........................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THTdan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya

Lokasi kejadian ..........................................................................................

(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ...................................................................................

(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Barat
Cedera Reversible / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya :
....................................................................................................................
..................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh :
Tim : terdiri dari : ......................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainya ...........................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lainya
Ya

Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini

Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
Mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Pembuat Laporan

.....................................

Pembuat Laporan

.......................................

Paraf

.....................................

Paraf

.......................................

Tgl Terima

.....................................

Tgl Laporan

.......................................

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU

Nb = Pilih satu jawaban

HIJAU

KUNING

MERAH

Lampiran 2/2
Tipe Insiden
Untuk mengisi Tipe insiden,harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu.Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada
tabel dibawah ini :
NO.
1

TIPE INSIDEN
Administrasi Klinik

a. Proses

b. Masalah

Proses/Prosedur Klinis

a. Proses

b.Masalah

SUBTIPE INSIDEN
i. Serah Terima
ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu/Antrian
iv. Rujukan /Konsultan
v. Admisi
vi. Keluar/Pulang dari Ranap/RS
vii. Pindah Perawatan (Transfer of
care)
viii.Indetifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pebagian tugas
xi. Respons terhadap
kegawatdaruratan
i. Tidak Performance ketika
dibutuhkan/
Indikasi
ii. Tidak lengkap/Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien
v. Salah proses/pelayanan
i. Skrening/Pencegahan/Medical
check up
ii. Diagnosis/Assessment
iii. Prosedur/Pengobatan/Intervensi
iv. General care /Management
v. Test/Investigasi
vi. Spesimen/Hasil
vii Belum dipulangkan
(Detention/Restraint)
i. Tidak performance ketika
dibutuhkan
Indikasi
ii. Tidak lengkap /Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien

3.

Dokumentasi

a.Dokumen
yang terkait

b.Masalah

4.

Infeksi Nosokomial
(HospitalAssosiated
Infection)

a.Tipe Organisme

b.Tipe/Bagian infeksi

5.

Medikasi/Cairan infus

a.Medikasi/
cairan infus yang
terkait

v. Salah proses/pengobatan
/prosedur
vi. Salah bagian tubuh /sisi
i. Order /Permintaan
ii. Chart/Rekam Medik/Assessment
iii. Check List
iv. Form /sertifikat
v. Intruksi
/informasi/Kebijakan/SOP/Guideline
vi. Label/sticker/Indentifikasi
Bands kartu
vii. Surat /E-mai/Rekam
Komunikasi
viii. Laporan/Hasil/Image
i. Dokumen Hilang /tidak tersedia
ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen /salah orang
iv. Tidak
jelas/Membingungkan/Illegible/infor
masi
Informasi dalam dokumen tidak
Lengkap
i. Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
v. Protozoa
vi. Rickettsia
vii. Prion ( Partikel protein yang
Infeksius)
viii.Organisme tidak terindentifikasi
I. Bloodstream
ii. Bagian yang dioperasikan
iii Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis Infeksi
vii. Drain/tube urin
viii.Jaringan lunak.
i. Daftar Medikasi
ii. Daftar Cairan infuse

b.Proses penggunaan
medikasi/cairan infus

c.Masalah

6.

Transfusi darah/Produk
darah

a.Transfusi darah/
produk darah terkait
b.Proses Transfusi
darah/Produk darah
terkait

C.Masalah

7.

Nutrisi

a.Nutrisi yang terkait

b.Proses nutrisi

i. Persiapan
ii. Persiapan/Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Suply/pesan
vii. Penyimpanan
viii.Monitoring
i. Salah Pasien
ii. Salah obat
iii. salah dosis/kekuatan/frekensi
iv. Salah formulasi/presentasi
v. Salah rute pemberian
vi. Salah jumlah/kuantitas
vii. salah dispensing label/instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Ommited medicine or dose
xi. Obat kadarluasa
xii. Adverse drug reaction(reaksi
efek samping
obat)
i. Produk seluler
ii. Faktor pembekuan (cloting)
iii. Albumin /plasma protein
iv. Imunoglobulin
i. Test pre transfuse
ii. Peresepan
iii. Persiapan/Dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii Presentasi/Pemaketan
ix. Suply/pesan
i. Salah pasien
ii. Salah Darah/Produk darah
iii. Salah dosis/frekuensi
iv. salh jumlah
v. Salah label dispensing/Intruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii.obat atau dosis yang diabaikan
ix. Darah kadarluasa
x. Efek samping (Adverse effect)
i. Diet Umm
ii. Diet khusus
i. Peresepan
ii. Persiapan/manufactur/proses

c.Masalah

8.

Oksigen/gas

a.Oksigen/gas terkait

i. Daftar oksigen / gas terkait

b. Proses penggunan
oksigen/gas

i. Label cylinder/warna kode/index

pin
ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply/order
vi. Penyimpanan
i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate/flow/konsetrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii.Gagal pemberian
viii.Kontraminasi
Daftar alat medis/alat
kesehatan/equitment property

c.Masalah

9.

10.

Alat medis/ alat

kesehatan/equitment
property

Pasien

memasak
iii. Suply/order
iv. Presentation
v. Dispensing/alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii.Penyimpanan
i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah Jumlah
iv. Salah Frekuensi
v. salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan

a.Tipe alat medis/alat

kesehatan/equitment
property
b.Masalah

a.Perilaku pasien

i. Presentation/pemaketan tidak
baik
ii. Ketidaktersedian
iii. Inapropiate for task
iv. Tidak bersih/tidak steril
v. Kegagalan/malfungsi
vi. Disdgement/miskoneksi/removal
vii. User error
i. tidak kooperatif
ii. Tidak pantas/sikap
bermusuhan/kasar
iii. Berisiko/sembrono/berbahaya
iv. Masalah dengan penggunaan
substansi/
abuse
v. Menggangu (Harrassement)

b.Aggression

11.

Jatuh

a.Tipe Jatuh

b.Keterlibatan
saat jatuh

12.

Kecalakaan

a.Benturan tumpul

b.Serangan
tajam/tusukan
c.Kejadian mekanik
lain
d.Peristiwa mekanik
lain
e.Mekanisme Panas
f.Ancaman pada
pernafasan

g.Paparan bahan kimia

atau substansi lainnya
h.Mekanisme spesifik
yang lain menyebabkan
cedera

vi. Diskriminasitif/berprasangka
vii. Berkeliaran,melarikan diri
viii.Sengaja mencederai diri,Bunuh
diri
i. Agresi Verbal
ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual
iv. Kekerasan terhadap mayat
v. Ancaman nyawa
i. Tersandung
ii. Slip
iii. kolaps
vi. hilang keseimbangan
i. Velbed
ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatanterapi
vii Tangga
viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain
i. Kontak dengan benda/binatang
ii. Kontak dengan orang
iii. Hancur,remuk
iv. Gesekan kasar
i. Cakaran,Sayatan
ii. Tusukan
iii. Gigitan,sengatan
iv. Serangan tajam lainnya.
i. Benturan akibat ledakan bom
ii. Kontak dengan mesin
i. Panas yang berlebihan
ii. Dingin yang berlebihan
i. Ancaman mekanik pernafasan
ii. Tenggelam atau hamper
tenggelam
iii. Pembatasan oksigen-kekurangan
tempat
iv. Confinement to Oxygen-Deficent
Place
i. Keracunan bahan kimia atau
substansi lain
ii. Bahan kimia korosif
i. Paparan listrik/radiasi
ii. Paparan suara/getaran
iii. Paparan tekanan udara
iv. Paparan karena gravitasi rendah

13

Intrastruktur/Bangunan/b
enda lain yang terpasang
tetap

i.Paparan karena
dampak cuaca,bencana
alam
a.Ketertiban
Struktur/bangunan
b.Masalah

14.

Resource/Manajemen
organisasi

i. Daftar struktur
ii. Daftar Bangunan
iii. Daftar Furtiture
i. Inadekuat
ii. Damaged/Faulty/Worn

a.Beban kerja
manajemen yang
berlebihan
b.Ketersedian/
keadekuatan tempat
tidur/pelayanan
c.Sumber Daya
Manusia
d.Ketersedian/
kedekatan staf
e.Organisasi/Tim
f.Protocols/Kebijakan/
SOP Guideline
g.Ketersedian/
Adequacy

15.

Laboratorium/Patologi

a.Pengambilan/
Pick up
b.Transport
c.Sorting
d.Data entry
e.Prosesing
f.Vertifikasi/Validasi
g.Hasil

Contoh :
Insiden
Tipe
Subtipe

: salah pemberian obat (IM menjadi IV)

: Medikasi
: Proses pemberian medikasi : salah pemberian
Masalah : salah rute pemberian
Insiden
: Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden
: Jatuh
Subtipe Insiden
: Tipe jatuh : slip/terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet

Insiden
Tipe Insiden
Subtipe Insiden

RSKB RING
ROAD SELATAN

: tertukar hasil pemeriksaan laboratorium

: laboratorium
: hasil

ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC

DENGAN ANALISIS RISK GRADING MATRIX
No. Dokumen:
14.01.23.2013

No. Revisi:
00

Halaman:
1/4
Ditetapkan,
Direktur

SPO

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

Tanggal Terbit:
20 Agustus 2013
dr. Sulistyowati, MS., M.Pd.
Merupakan proses analisis kejadian Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Potensial Cedera
(KPC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) dengan menggunakan
metode Risk Grading Matrix untuk menentukan tingkat resiko dari
insiden yang terjadi.
Untuk mendapatkan analisis dari data insiden KTD, KTC, KPC, dan
KNC yang telah dilaporkan.
Kebijakan
direktur
RSKB
Ring
Road
Selatan
No.
225/RRS/SK/VIII/2013
1. Tim KPRS menerima laporan insiden berupa Formulir Laporan
Insiden Internal Di Rumah Sakit dari kepala instalasi selambatlambatnya 2x24 jam setelah insiden terjadi.
2. Tim
KPRS
menganalisa
dampak
klinis/derajat
keparahan/consequencies dari insiden yang terjadi, berdasarkan
dari tabel dampak klinis di bawah ini.

RSKB RING
ROAD SELATAN

ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, DAN KTC

DENGAN RISK GRADING MATRIX
No. Dokumen:
14.01.23.2013

Level
1
2
3

No. Revisi
0

Halaman:
2/4

Dampak Klinis/Derajat Keparahan/Consequences

Deskripsi
Contoh Deskripsi
Insignificant/No Harm
Tidak ada cedera
Kerugian keuangan kecil
Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan p
Kerugian keuangan sedang
Moderate
Berkurangnya fungsi morotik/se
atau intelektual secara perman
berhubungan dengan penyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang l
Major
Cedera luas
Kehilangan fungsi utama perm
sensorik, psikologis, intelektual), ti
dengan penyakit.
Kerugian keuangan besar.
Severe/Catahastrophic/ Sentinel
Kematian yang tidak berhub
perjalanan penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.

3. Tim KPRS menganalisa frekuensi terjadinya kejadian insiden

tersebut, mengacu kepada table di frekuensi kejadian bawah ini:
Level
1
2
3
4
5

Contoh Deskripsi
Jarang ( >5 tahun sekali)
Sesekali (2-5 tahun sekali)
Kadang kadang (1-2 tahun sekali)
Sering (beberapa kali dalam setahun)
Hampir selalu (terjadi tiap minggu/bulan)

ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, DAN KTC

DENGAN RISK GRADING MATRIX

RSKB RING ROAD

SELATAN

No. Dokumen:
14.01.23.2013

No. Revisi:00

Halaman:3/4

4. Hasil dari analisis dampak klinis dan frekuensi kejadian

dikombinasikan di table Risk Grading Matrix untuk
menentukan tingkat resiko dari insiden yang terjadi. Hasil
dampak klinis ada di kolom mendatar, dan hasil frekuensi
kejadian ada di kolom vertical.
Tabel Risk Grading Matrix:
Frekuensi
Hampir
selalu
(Tiap
minggu/
bulan)
Sering
(Beberapa
kali dalam
setahun)
Kadangkadang (12
tahun
sekali)
Sesekali
(2-5 tahun
sekali)
Jarang (>5
tahun
sekali)

Dampak Klinis
Moderate
Major
High
Extreme

Insignificant
Moderate

Minor
Moderate

Cathastrophic
Extreme

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

5. Hasil dari analisis Risk Grading Matrix dan Formulir Laporan

Insiden Internal Di Rumah Sakitdirekap disebuah dokumen
rekapitulasi Insiden dengan format sebagai berikut
No

Tanggal
Kejadian

Tipe Insiden

Sub Tipe
Insiden

Jenis
Insi-den
(KTD/
KTC/KP
C/ KNC)

Unit
terkait

Spesia
li-sasi
terkait

Risk
Grading
Matrix

RSKB RING ROAD

SELATAN

UNIT TERKAIT

ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, DAN KTC

DENGAN RISK GRADING MATRIX
No. Dokumen:
14.01.23.2013
Seluruh Instalasi

No. Revisi:00

Halaman:4/4

RSKB RING ROAD

SELATAN

PENYEBARAN INFORMASI HASIL ANALISIS

DAN REKOMENDASI
INSIDEN KTD DAN KNC KE SATUAN KERJA (SATKER)
ATAU INSTALASI
No. Dokumen
14.01.22.2013

No. Revisi
0

Halaman
1/1
Ditetapkan,
Direktur

SPO

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Tanggal Terbit
20 Agustus 2013
dr. Sulistyowati, M.S., M.Pd.
Merupakan sebuah bentuk penyampaian informasi dari analisis
insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) kepada Satker/Instalasi terkait agar kejadian
tersebut dapat diambil pembelajarannya dan mencegah terjadinya
kejadian serupa dikemudian hari
1. Agar terciptanya proses pembelajaran terkait patient safety di
rumah sakit.
2. Agar setiap insiden KTD dan KNC dapat dijadikan umpan
balik kepada unit-unit terkait.
3. Agar setiap satker/instalasi terkait dapat menerima hasil
rekomendasi terkait insiden KTD atau KNC yang terjadi.
Kebijakan direktur RSKB Ring Road Selatan No.
225/RRS/SK/VIII/2013 tentang Pelaporan Insiden Rumah
Sakit

PROSEDUR

1. Ketua dan sekretaris KPRS menyerahkan hasil analisis dan

rekomendasi dari sebuah insiden KTD atau KNC yang terjadi
kepada direktur rumah sakit.
2. Direktur rumah sakit menandatangani hasil analisis
rekomendasi insiden KTD atau KNC.
3. Hasil analisis dan rekomendasi diperbanyak sesuai dengan
jumlah unit yang terlibat dalam insiden tersebut.
4. Hasil analisis dan rekomendasi diserahkan secara langsung
kepada kepala Instalasi terkait oleh sekretaris KPRS.
5. Kepala instalasi menandatangani bukti penyerahan analsis dan
rekomendasi insiden.

UNIT TERKAIT

Seluruh Instalasi

RSKB RING
ROAD SELATAN

TATA CARA ANALISIS

INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN METODE
ROOT CAUSE ANALYSIS
No. Dokumen
14.01.22.2013

No. Revisi
0

Halaman
1/6
Ditetapkan,
Direktur

SPO

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN
PROSEDUR

Tanggal Terbit
20 Agustus 2013
dr. Sulistyowati, M.S., M.Pd.
Merupakan metode analisis untuk mencari akar permasalahan yang
sebenarnya dari suatu kejadian, teknik yang dapat digunakan adalah
5WHY atau Fish Bone Diagram (FBD).
1. Agar setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) dapat dianalisis dan dibuat rekomendasinya.
2. Agar unit-unit terkait mendapatkan umpan balik atas setiap
kejadian KTD atau KNC yang melibatkan unitnya tersebut.
3. Agar dapat proses pembelajaran terkait patient safety dapat
berjalan dengan baik.
Kebijakan
Direktur
RSKB
Ring
Road
Selatan
No.
225/RRS/SK/VIII/2013 tentang Pelaporan Insiden di Rumah Sakit
1. Laporan insiden dan hasil analisa Risk Grading Matrix
diserahkan oleh satker/instalasi kepada tim KPRS paling
lambat 2x24 jam sejak insiden terjadi.
2. Tim KPRS melakukan analisa insiden KTD atau KNC yang
dilaporkan dengan metode akar masalah dengan menggunakan
template yang sudah ditetapkan.
3. Langkah-langkah metode akar masalah adalah sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden dan tentukan tim
INSIDEN :
_____________________________________________________
_
_____________________________________________________
_
_____________________________________________________
_
_____________________________________________________
_
_____________________________________________________
_
_____________________________________________________
_
TIM :
Ketua
:
Anggota : 1.
2.
3.

4.
5.
6.

RSKB RING ROAD

SELATAN

TATA CARA ANALISIS

INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN ROOT CAUSE ANALYSIS
No. Dokumen
14.01.22.2013

No. Revisi
0

Halaman
2/6

b. Kumpulkan data dan Informasi

- Observasi Langsung :
__________________________________
__________________________________
- Dokumentasi : 1.
2.
3. ....
4. (dst)
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :
1.
2.
3.
4.
5.
c. Membuat form Tabular Time Line
Waktu
/Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan

Atau Membuat form Timeperson Grid

Waktu->
Orang

TATA CARA ANALISIS

INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN ROOT CAUSE
ANALYSIS

RSKB RING ROAD

SELATAN

No. Dokumen
14.01.22.2013

No. Revisi
0

Halaman
3/6

a. Identifikasi CMP - Membuat form masalah / Care

Management Problem
Masalah
Instrumen/Tools
1
2
3
4
b. Analisis Informasi - Membuat form 5 Why/5 M
Masalah
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
c. Identifikasi penyimpangan dengan form analisis
perubahan
Prosedur yang
Dilakukan Saat
Insiden

Prosedur yang
Normal

Apakah Terdapat
Bukti Perubahan
Dalam Proses

d. Identifikasi
Penghalang yang
Bisa Mencegah
Terjadinya
Insiden
Membuat form
Analisis

Penghalang
Apa Penghalang
pada Masalah
ini?
RSKB RING
ROAD SELATAN

Apakah
Penghalang
Dilakukan?

Mengapa
Penghalang
Gagal? Apa
Dampaknya?

TATA CARA ANALISIS

INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN ROOT CAUSE ANALYSIS

No. Dokumen:
14.01.22.2013

No. Revisi
0

Halaman:
4/6

e. Membuat Fish Bone Analysis dengan Fish Bone Diagram

1) Faktor Kontributor Eksternal

Komponen:
i. Regulator dan ekonomi
ii. Peraturan dan Kebijakan Depkes
iii.
Peraturan nasional
iv. Hubungan dengan organisasi lain
2) Faktor Kontributor Internal (Organisasi dan Manajemen)
Komponen
Organisasi & Manajemen
Kebijakan, Standar & Tujuan

RSKB RING ROAD

SELATAN

Sub Komponen
a.
Struktur Organisasi
b.
Pengawasan
c.
Jenjang Pengambilan Keputusan
a.
Tujuan & misi
b.
Penyusunan fungsi manajemen
c.
Kontrak service
d.
Sumber keuangan
e.
Pelayanan informasi
f.
Kebijakan diklat
g.
Prosedur & kebijakan

TATA CARA ANALISIS

INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN ROOT CAUSE ANALYSIS

No. Dokumen:
14.01.22.2013

Administrasi
Budaya keselamatan
SDM
Diklat

No. Revisi:
00

Halaman:
5/6

h.
Fasilitas dan perlengkapan
i.
Manajemen resiko
j.
Manajemen K3
k.
Quality improvement
Sistem administrasi
a.
Attitude kerja
b.
Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a.
Ketersediaan
b.
Tingkat pendidikan dan ketrampilan staf yang berbeda
c.
Beban kerja yang optimal
Manajemen training/pelatihan

3) Faktor Lingkungan Kerja

Desain dan Bangunan
Lingkungan
Perlengkapan

a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
d.
e.

Manajemen pemeliharaan
Penilaian ergonomic
Fungsionalitas
Housekeeping
Pengawasan lingkungan fisik
Perpindahan pasien antar ruangan
Malfungsi alat
Ketidaktersediaan
Manajemen pemeliharaan
Fungsionalitas
Desain, penggunaan & maintenance peralatan

4) Faktor Kontributor Tim

Supervisi dan konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan dan
tanggung jawab
Respon terhadap insiden

a.
Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b.
Cepat tanggap
a.
Kesamaan tugas antar profesi
b.
Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a.
Kepemimpinan efektif
b.
Job desc jelas
Dukungan pergrup setelah insiden

5) Faktor Kontributor Staf

Kompetensi
Stressor fisik dan mental

a.
b.
a.
b.
c.

Verifikasi kualifikasi
Verifikasi pengetahuan dan ketrampilan
Motivasi
Stressor mental
Stressor fisik

6) Faktor Kontributor Tugas

Ketersediaan SOP

Ketersediaan dan akurasi

hasil tes
Factor penunjang dalam
validasi alat medis
Desain tugas

a.
Prosedur peninjauan dan revisi SOP
b.
Ketersediaan SOP
c.
Kualitas informasi
d.
Prosedur investigasi
a.
Tes tidak dilakukan
b.
Ketidaksesuaian antara intepretasi hasil tes
a.
Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
b.
Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

RSKB RING ROAD

SELATAN

TATA CARA ANALISIS

INSIDEN KTD DAN KNC DENGAN ROOT CAUSE ANALYSIS
No. Dokumen:
14.01.22.2013

No. Revisi:
00

Halaman:
6/6

7) Faktor Kontributor pasien

Kondisi
Personal

Pengobatan
Riwayat
Hubungan staf dan pasien

Penyakit yang berat, multikomplikasi

a.
Kepribadian
b.
Bahasa
c.
Kondisi social
d.
Keluarga
Mengetahui resiko yang berhubungan dengan pengobatan
a.
Riwayat medis
b.
Riwayat pengobatan
c.
Riwayat emosi
Hubungan yang baik

8) Faktor Kontributor Komunikasi

Komunikasi verbal

Komunikasi tertulis

a.
Komunikasi antar staf junior dan senior
b.
Komunikasi antar profesi
c.
Komunikasi antar staf dan pasien
d.
Komunikasi antar unit departemen
Ketidaklengkapan informasi

f. Membuat Form Rekomendasi dan Rencana Tindakan

Akar
Masalah

UNIT
TERKAIT

Tindakan

Seluruh Instalasi

Tingkat
Rekomendasi
(Individu, Unit,
Direktorat,
Yayasan)

Penanggun
g Jawab

Waktu

Sumber Daya
yang
Dibutuhkan

Bukti
Penyeles
aian

Paraf

PROSEDUR TETAP
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
TATA CARA IDENTIFIKASI PASIEN
No. Dokumen:
35.02.01
SPO
Pengertian
Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait

No. Revisi:00

Halaman:1/1

Tanggal Terbit:
7 Juli 2012
Merupakan suatu mekanisme dan tata cara untuk mengidentifikasi
pasien sesuai identitasnya.
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2. Menghindari kesalahan dalam identifikasi pasien yang
berakibat pada kesalahan pemberian medikasi atau tindakan
medis kepada pasien di semua proses pelayanan di rumah
sakit
1. Semua pasien di rumah sakit At Turots Al Islamy wajib
diidentifikasi dengan benar untuk menghindari kesalahan
dalam pemberian medikasi dan tindakan medis.
2. Semua pasien di rumah sakit At Turots Al Islamy wajib
diidentifikasi dengan benar untuk menghindari kesalahan
pasien tertukar.
3. Identifikasi pasien dilakukan minimal dengan tiga
identifikasi pasien dan tidak boleh dengan nomor kamar,
nama kamar, atau lokasi pasien.
1. Pasien diidentifikasi sebelum dilakukan:
a. Pemeriksaan pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik
dan lain-lain.
b. Pengambilan sampel laboratorium pasien, misalnya
spesimen darah, urin, dan lain-lain.
c. Pemberian pengobatan, tindakan atau prosedur
medis.
d. Pemberian tranfusi dan produk darah.
e. Tindakan operasi.
2. Pasien diidentifikasi menggunakan tiga identitas:
a. Nama lengkap pasien.
b. Alamat pasien sesuai KTP
c. Usia dan tanggal lahir pasien.
3. Semua petugas/karyawan rumah sakit melakukan
identifikasi pasien dengan cara mencocokkan data di lembar
Rekam Medis dengan hasil verifikasi identitas pasien yang
didapat dengan cara wawancara dengan pasien sebelum
dilakukan semua tindakan.
Seluruh Unit-Unit Rumah Sakit

Seluruh SMF Rumah Sakit

PROSEDUR TETAP
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
PENINGKATAN EFEKTIFITAS
KOMUNIKASI SECARA LISAN
No. Dokumen:
35.02.08
SPO
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

Halaman:1/1

Tanggal Terbit:
7 Juli 2012
Merupakan sebuah bentuk kegiatan untuk transfer informasi yang
fektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan yang dipahami baik
oleh petugas dan pasien dalam rangka menunjang pelayanan pasien
1. Agar proses transfer informasi berjalan dengan baik.
2. Agar meminimalkan kesalahan akibat tidak adekuatnya transfer
informasi.
3. Agar proses pelayanan kesehatan terhadap pasien berjalan
dengan lebih aman.
Setiap unit, karyawan/petugas rumah sakit At Turots Al Islamy
harus melakukan transfer informasi dengan baik, efektif, tepat
waktu, akurat, lengkap, jelas dan mudah dipahami.
1. Pemberi informasi (perintah atau hasil pemeriksaan)
menghubungi petugas untuk menyampaikan informasi yang
ingin disampaikan secara lisan baik secara langsung maupun
dengan telepon.
2. Pemberi informasi menyampaikan perintah atau hasil
pemeriksaan kepada penerima informasi secara jelas dan tidak
tergesa-gesa.
3. Penerima informasi mencatat perintah atau hasil pemeriksaan
yang disampaikan oleh pemberi informasi secara lengkap.
4. Penerima informasi membacakan kembali perintah atau hasil
pemeriksaan yang telah disampaikan oleh pemberi informasi,
dan didengarkan secara teliti oleh pemberi informasi.
5. Pemberi informasi mengkonfirmasi perintah atau hasil
pemeriksaan yang telah dibacakan oleh penerima informasi, dan
mengkoreksi apabila terdapat kesalahan.
6. Apabila ada koreksi, maka prosedur diulang lagi dari nomor 2
hingga saat konfirmasi informasi oleh pemberi informasi sudah
tidak ada kesalahan lagi.
1. Seluruh Unit di Rumah Sakit
2. Seluruh SMF di Rumah Sakit

PROSEDUR TETAP
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
VERIFIKASI KETEPATAN LOKASI, TEPAT PROSEDUR,
DAN TEPAT PASIEN OPERASI
No. Dokumen:
35.02.09
SPO
Pengertian

Tujuan
Kebijakan

Prosedur

Petugas
Unit Terkait

No. Revisi:00

Halaman:1/1

Tanggal Terbit:
7 Juli 2012
Merupakan kegiatan memverifikasi ketepatan lokasi, prosedur dan
identitas pasien preoperasi untuk mencegah terjadinya kesalahan
pembedahan.
1. Meningkatkan keselamatan pasien yang dioperasi
2. Meningkatkan efektifitas operasi
1. Bahwa setiap pasien pre operasi harus diverifikasi sebelum
dilakukan tindakan operasi.
2. Verifikasi meliputi ketepatan lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien.
1. Petugas perawat ruang operasi yang bertugas menerima tugas
akan adanya operasi yang akan dilakukan.
2. Perawat ruang operasi menanyakan kepada petugas perawat
rawat inap yang menangani pasien yang akan dioperasi
mengenai
a. Identitas pasien (nama, alamat, umur dan tanggal lahir)
b. Diagnosis pasien, termasuk lokasi: dextra/sinistra,
superior/inferior, ventral/dorsal, lateral/medial, dan
rujukan lokasi lain yang digunakan.
3. Perawat ruang operasi bersama perawat rawat inap meninjau
pasien untuk memberi tanda berupa tanda yang dituliskan di
lokasi tubuh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi.
4. Tanda berupa tanda silang (x) di lokasi lesi yang akan di
operasi.Tanda dibuat dengan menggunakan spidol permanen
berwarna hitam. Tanda dibuat dengan melibatkan pasien untuk
sebagai verifikator lokasi lesi yang akan dioperasi.
5. Perawat ruang operasi memverifikasi lokasi operasi, prosedur
operasi dan identitas pasien dengan dokter operator yang akan
melakukan tindakan operasi.
1. Perawat ruang operasi
2. Perawat ruang rawat inap
3. Dokter SMF Bedah
Ruang Operasi
Rawat Inap

SMF Bedah

RSKB RING ROAD

SELATAN

KOMUNIKASI DENGAN MELIBATKAN PASIEN SPEAK

UP
No. Dokumen
14.01.24.2013

No. Revisi
0

Halaman
1/1
Ditetapkan,
Direktur

SPO

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal Terbit
20 Agustus 2013
dr. Sulistyowati, M.S., M.Pd.
Komunikasi dengan melibatkan pasien merupakan komunikasi
yang dilakukan pasie dengan petugas kesehatan secara akurat,
lengkap, dimengerti, tidak duplikasi dan tepat untuk mengurangi
kekhawatiran pasien dan menambah pengetahuan pasien
1. Meningkatkan pengetahuan pasien
2. Menurunkan complain
3. Meningkatkan kepuasan pasien
Kebijakan direktur RSKB Ring
167/RRS/SK/ VIII/2013 tentang
keselamatan Pasien

Road Selatan No.

Penerapan Sasaran

1. Petugas menyampaikan salam dan menanyakan identitas

pasien
2. Petugas menyampaikan maksud dan tujuan
3. Petugas memberikan informasi tentang : diagnosis, kondisi
pasien saat ini, program perawatan yang akan dijalankan,
risiko tindakan yang dilakukan, prognosis penyakit dan
alternative tindakan yang dapat dipilih
4. Petugas memberi kesempatan kepada pasien dan keluarga
untuk bertanya
5. Pasien dan keluarga dapat berperan dalam pengambilan
segala keputusan
Seluruh Instalasi

RSKB RING ROAD

SELATAN
No. Dokumen
14.01.24.2013

No. Revisi
0

Halaman
1/1
Ditetapkan,
Direktur

SPO

Tanggal Terbit
20 Agustus 2013
dr. Sulistyowati, M.S., M.Pd.

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR
UNIT TERKAIT

Kebijakan direktur RSKB Ring

167/RRS/SK/ VIII/2013 tentang
keselamatan Pasien
Seluruh Instalasi

Road Selatan No.

Penerapan Sasaran