Lampiran : SK STANDAR PROSEDUR PENGISIAN FORMULIR

PELAPORAN INTERNAL INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC

No. SK : 440.PFPI/SK/C/IX/287/08/2015
Tanggal : 3 AGUSTUS 2015
TENTANG
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENGISIAN FORMULIR
PELAPORAN INTERNAL INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC

PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN INTERNAL

INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Kode :
SPO.PFI/C/IX/239/08/2015
Ditetapakan oleh kepala
Terbitan : 01
Puskesmas Tamamaung
No.Revisi : 00
SPO Tgl. Mulai Berlaku :
Nama: dr. Irma Kusuma Azis
Puskesmas 3 – 8 – 2015 NIP:19800918 200901 2 006
Tamamaun
g Halaman : 1 / 4

1. Pengertian Puskesmas Tamamaung Mencatat segala macam

insiden terkait pasien yang termasuk ke dalam Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) di dalam format
“Formulir Laporan Insiden Internal Di Puskesmas ” yang
telah ditetapkan
2. Tujuan 1. Agar terselenggaranya kegiatan pencatatan dan
pelaporan insiden KTD, KNC, dan KTC di rumah
sakit.
2. Sebagai salah satu upaya untuk menunjang
penigkatan mutu pelayanan melalui peningkatan
keselamatan pasien di Puskesmas .
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No:
440.PFPI/SK/C/IX/287/08/2015 tentang Pengisian
formulir pelaporan internal insiden KTD,KNC,KPC,dan
KTD.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan
NO.1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang keselamatan
pasien .
5. Alat dan Bahan Ballpoint. Formulir Insiden Keselamatan pasien

6. Langkah-langkah Bagan Alir

a. Koordinator shift atau champion

unit mengetahui adanya KTD,
KNC, ataupun KTC, baik oleh
diri sendiri maupun dari laporan
oleh personil lainnya.
b. Koordinator shift maupun
champion unit segera mengisi
“Formulir Laporan Insiden
Internal Puskesmas ” yang
telah disediakan.
c. Formulir diisi lengkap, bisa
diketik, maupun ditulis tangan Koordinator shift maupun champion unit
dengan huruf kapital. segera mengisi “Formulir Laporan Insiden
Tata cara pengisian formulir Internal Puskesmas ” yang telah
adalah sebagai berikut: disediakan.
1. Kapasitas tempat tidur
 Diisi jumlah tempat tidur
dimana lokasi PKM berada.
2. Tanggal laporan dikirim ke
KKP-PKM
Diisi tanggal saat laporan Formulir diisi lengkap, bisa diketik, maupun
dikirim via pos/kurir/e-report ditulis tangan dengan huruf kapital dengan
ke KKp-PKM. lengkap.
I. Data Pasien
1. Data pasien :
Nama,No MR dan
No.Ruangan,hanya diisi di
form Laporan Internal
2. Nama Pasien : (bisa diisi Jelaskan rincian kronologi insiden
initial kejadian ,tgl, tempat/ruangan, orang yang
3. MR : (jelas) pertama menemukan penderita .
4. Ruangan: diisi nama
ruangan.
5. Data Pasien : Umur,Jenis
KelaminPenanggung biaya,
6. Tgl masuk PKM dan jam
diisi di form laporan internal Tindakan dilakukan oleh Pilih salah satu :
dan Eksternal . Dokter,perawat, bidan analis , apoteker dll
7. Umur
Umur Pilih Salah satu (
8. Jenis Kelamin
9.Penanggung Jawab
10.Tanggal masuk RS dan
jam
Buat laporan kejadian untuk dikirim ke
sekretaris Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas Tamamaung sebagai arsip
laporan .
III. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu
insiden
 Diisi tanggal dan
waktu saat insiden
(KTD/KNC) terjadi
 Buat prosedur
pelaporan agar
tanggal dan waktu
insiden tidak lupa
 Insiden harus
dilaporkan paling
lambat 2x24 jam
atau pada akhir jam
kerja/shift.

2. Insiden
Diisi insiden mis :
Pasien jatuh,salah
indentifikasi
pasien,salah pemberian
obat,salah dosis obat,
salah bagian yang
dioperasikan,dll.

3. Kronologi Insiden
 Diisi ringkasan
insiden mulai saat
sebelum kejadian
sampai terjadinya
insiden
 Kronologi harus
sesuai kejadian
yang sebenarnya,
bukan pendapat
asumsi pelapor

4. Jenis Insiden
Pilih salah satu Insiden
Keselamatan Pasien
(IKP) : KTD, KNC, KTC

5. Orang pertama yang

melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor
yang paling pertama
melaporkan terjadinya
insiden
Mis : petugas / keluarga
psien dll.

6. Kejadian terjadi pada :

 Jika Insiden terjadi
pada pasien :
laporkan ke KKP-
PKM
 Jika insiden terjadi
pada karyawan
/keluarga
pasien/pengunjung,
dilaporkan internal
ke Tim K3 PKM
7. Insiden menyakut
pasien :
Pilih salah satu : Pasien
rawat jalan/pasien UGD

8. Tempat/Lokasi
Tempat pasien
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan Lingkungan Puskesmas dan sarana yang ada di
puskesmas
8. Unit terkait 1. Seluruh unit pemberi pelayanan

9. Dokumen terkait 1. Rekam medis

2. Formulir pelaopran insiden KTD,KTC.KNC
3. Catatan tindakan

10. Rekam Historis Perubahan

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Berlaku