SPO PENCATATAN INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC

No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 1/2

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
Ditetapkan oleh,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Tanggal Terbit : Tgk Chik Ditiro Sigli
PROSEDUR TETAP
29 Maret 2016

drg. Mohd Riza Faisal, MARS

Pembina Tk I/Nip.19721006 200112 1 003
Pengertian Mencatat segala macam insiden terkait pasien yang termasuk ke
dalam Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Tujuan 1. Agar terselenggaranya kegiatan pencatatan dan pelaporan insiden
KTD, KNC, dan KTC di rumah sakit
2. Sebagai salah satu upaya untuk menunjang penignkatan mutu
pelayanan melalui peningkatan keselamatan pasien di rumah sakit.
Kebijakan 1. Bahwa setiap kejadian atau insiden yang melibatkan pasien dan
termasuk ke dalam Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
Cedera dan Kejadian Tidak Cedera harus dicatat, dilaporkan, untuk
kemudian dianalisis dan dibuat rekomendasinya untuk peningkatan
mutu pelayanan.
2. Bahwa setiap personil rumah sakit yang melihat atau mengetahui
setiap ada insiden KTD, KNC, dan KTC wajib melaporkan kepada
champion unit yang ditunjuk atau koordinator shift unit tersebut
pada saat kejadian, untuk melakukan pencatatan insiden di formulir
yang telah ditetapkan.
3. Champion patient safety di tiap unit, atau koordinator shift
berkewajiban melakukan pencatatan insiden KTD, KNC dan KTC
yang diketahui sendiri, ataupun dilaporkan oleh personil lainnya.
4. Pencatatan insiden KTD, KNC, dan KTC dilakukan di formulir
yang telah ditetapkan.
Prosedur 1. Personil, Koordinator, atau champion unit mengetahui terjadinya
KTD, KNC, atau KTC.
2. Personil melaporkan KTD, KNC, maupun KTC yang terjadi ke
personil yang berwenang melakukan pencatatan, yaitu koordinator
shift, atau champion unit. Apabila unit tersebut tidak memiliki
koordinator shift, maka laporan langsung ditujukan kepada
champion unit.
 SPO PENCATATAN INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC

No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 2/2

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
3. Personil yang ingin melaporkan KTD, KNC, maupun KTC,
membuat catatan laporan sementara insiden yang terjadi dengan
minimal memuat data sebagai berikut:
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. No RM :
d. Ruangan/Lokasi Kejadian :
e. Jam dan tanggal terjadinya kejadian :
f. Kronologi Kejadian :
g. Dilaporkan oleh:
4. Koordinator shift, maupun champion unit menindaklanjuti laporan
dan personil yang melaporkan insiden dengan langsung mengisi
Formulir Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit yang telah
ditetapkan dalam kurun waktu 1x24 jam sejak insiden terjadi.
5. Apabila coordinator shift, maupun champion unit dengan
sendirinya mengetahui adanya insiden, maka wajib langsung
membuat laporan diFormulir Laporan Insiden Internal Di Rumah
Sakit yang telah ditetapkan dalam kurun waktu 1x24 jam setelah
insiden terjadi.
6. Setelah berkas formulir dilengkapi oleh koordinator shift, atau
champion unit, dalam kurun waktu 2x24 jam harus sudah
diserahkan kepada Komite Pencatatan dan Pelaporan KPRS.
Unit terkait 1. Komite Pencatatan dan Pelaporan KPRS
2. Champion Unit- Unit
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Kebidanan
5. Unit IGD
6. Unit Rawat Jalan
7. Unit Farmasi
8. Unit Kesling
9. Unit Radilogi
10. Unit Laboratorium
11. Unit Administrasi
12. Unit Rekam Medis
13. Unit Kamtib
 SPO PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN INTERNAL
INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 1/6

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
Ditetapkan oleh,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Tanggal Terbit : Tgk Chik Ditiro Sigli
PROSEDUR TETAP
29 Maret 2016

drg. Mohd Riza Faisal, MARS

Pembina Tk I/Nip.19721006 200112 1 003
Pengertian Mencatat segala macam insiden terkait pasien yang termasuk ke
dalam Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) di dalam format Formulir
Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit yang telah ditetapkan.
Tujuan 1. Agar terselenggaranya kegiatan pencatatan dan pelaporan insiden
KTD, KNC, dan KTC di rumah sakit.
2. Sebagai salah satu upaya untuk menunjang penignkatan mutu
pelayanan melalui peningkatan keselamatan pasien di rumah sakit.

Kebijakan

Prosedur 1. Koordinator shift atau champion unit mengetahui adanya KTD,

KNC, ataupun KTC, baik oleh diri sendiri maupun dari laporan
oleh personil lainnya.
2. Koordinator shift maupun champion unit segera mengisi Formulir
Laporan Insiden Internal Di Rumah Sakit yang telah disediakan.
3. Formulir diisi lengkap, bisa diketik, maupun ditulis tangan dengan
huruf kapital.
4. Tata cara pengisian formulir adalah sebagai berikut:
 SPO PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN INTERNAL
INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 2/6

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
I. Data RS (form Laporan IKP Eksternal)
1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai kepemilikan RS : (jelas)
2. Tipe RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau khusus,Bila Khusus pilih lagi : RSIA,RS khusus
THT,RS khusus Ortopedi.
3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta
menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS
Madya setara dengan RS Kelas C dst.
4. Kapasitas tempat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
5. Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
6. Tanggal laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos/kurir/e-report ke
KKp-RS.

II. Data Pasien

1. Data pasien :
Nama,No MR dan No.Ruangan,hanya diisi di form Laporan
Internal
2. Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : TnAR,atau Ny SY)
3. No MR : (jelas)
4. Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar mis.
ruangan Jannah kamar 301
5. Data Pasien : Umur,Jenis KelaminPenanggung biaya,Tgl
masuk RS dan jam diisi di form laporan internal dan
Eksternal (Lihat lampiran Form Laporan IKP)
6. Umur : Umur Pilih Salah satu
(jelas)
7. Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
8. Penanggung Jawab : Pilih salah satu (jelas)
9. Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)
 SPO PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN INTERNAL
INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 3/6

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
III. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu insiden
Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD/KNC) terjadi
Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden
tidak lupa :
Insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau
pada akhir jam kerja/shift.
2. Insiden
Diisi insiden mis :
Pasien jatuh,salah indentifikasi pasien,salah pemberian
obat,salah dosis obat, salah bagian yang dioperasikan,dll.
3. Kronologi Insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian
sampai terjadinya insiden
Kronologi harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan
pendapat asumsi pelapor
4. Jenis Insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD,
KNC, KTC
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan
terjadinya insiden
Mis : petugas / keluarga psien dll.
6. Kejadian terjadi pada :
Jika Insiden terjadi pada pasien : laporkan ke KKP-RS
Jika insiden terjadi pada karyawan /keluarga
pasien/pengunjung, dilaporkan internal ke Tim K3 RS
7. Insiden menyakut pasien :
Pilih salah satu : Pasien rawat inap/pasien eawat jalan/pasien
UGD
8. Tempat/Lokasi
Tempat pasien berada,mis : ruang rawat inap,ruang rawat
jalan,UGD.
 SPO PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN INTERNAL
INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 4/6

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
9. Insiden sesuai kasus penyakit/spesialisasi
Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (Pilih salah satu)
Bila kasus penyakit /spesialisasi lebih dari satu,pilih salah satu
yang menyebabkan insiden
Mis.Pasien Gastritis kronis dirawat oleh Internis,dikonsul ke
Bedah dengan suspect Appendicitis.Saat appendectomy terjadi
insiden, tertinggal kasa,maka Penanggung Jawab kasus adalah
: Bedah
Bila dirawat oleh Dokter umum : isi lain-lain : Umum

10. Unit/Departemen yang menyebabkan insiden

Adalah unit/departemen yang menjadi penyebab terjadinya
insiden
Misanya :
a. Pasien DHF ke UGD,diperiksa laboratprium, ternyata hasilnya
salah interpretasi
Insiden : salah hasil lab pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat /Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : laboratorium

b. Pasien anak berobat ke Poliklinik, diberikan resep, ternyata

terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hasil
ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu pasien datang kembali
ke farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat lLokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit Penyebab : Farmasi
c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang
dioperasi telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan
pengecekan ulang bagian yang akan dioperasikan oleh petugas
kamar operasi.
 SPO PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN INTERNAL
INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 5/6

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
Insiden : salah bagian yang dioperasikan : telinga kiri
seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat/Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit Penyebab : Intalasi Bedah

11. Akibat Insiden

- Pilih salah satu : (lihat matriks grading risiko)
Kematian : Jenis
Cedera irreversible/cedera berat :
Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis secara
permanen.
Mis : Lumpuh,cacad
Cedera reversible/cedera sedang :
Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis tidak
permanen
Mis : Luka.robek
Cedera ringan :
Cedera/luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama
tanpa harus di rawat mis : Luka lecet
Tidak ada cedera, tidak ada luka

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden

Ceritakan penanganan/tindakan yang saat itu dilakukan agar
Insiden yang sama tidak terulang lagi.

13. Tindakan dilakukan oleh

Pilih salah satu :
Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja
Mis Dokter,perawat
Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis : Analis,asisten
apoteker,radiologi,Bidan.
 SPO PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN INTERNAL
INSIDEN KTD, KNC, KPC DAN KTC
No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 6/6

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawah yaitu :
Waktu kejadian : isi dalam bulan /tahun
Tindakan yang telah dilakukan pada Unit Kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama.Jelaskan

Unit terkait Seluruh Instalasi

 SPO ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC
DENGAN ANALISIS RISK GRADING MATRIX
No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 1/3

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
Ditetapkan oleh,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Tanggal Terbit : Tgk Chik Ditiro Sigli
PROSEDUR TETAP
29 Maret 2016

drg. Mohd Riza Faisal, MARS

Pembina Tk I/Nip.19721006 200112 1 003
Pengertian Merupakan proses analisis kejadian Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Potensial Cedera
(KPC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) dengan menggunakan
metode Risk Grading Matrix untuk menentukan tingkat resiko dari
insiden yang terjadi.
Tujuan Untuk mendapatkan analisis dari data insiden KTD, KTC, KPC, dan
KNC yang telah dilaporkan.
Kebijakan

Prosedur 1. Tim KPRS menerima laporan insiden berupa Formulir Laporan

Insiden Internal Di Rumah Sakit dari kepala instalasi selambat-
lambatnya 2x24 jam setelah insiden terjadi.
2. Tim KPRS menganalisa dampak klinis/derajat
keparahan/consequencies dari insiden yang terjadi, berdasarkan
dari tabel dampak klinis di bawah ini.

Dampak Klinis/Derajat Keparahan/Consequences

Level Deskripsi Contoh Deskripsi

1 Insignificant/No Tidak ada cedera

Harm Kerugian keuangan kecil

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Kerugian keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi morotik/sensorik/psikologis atau intelektual secara permanen, yang tidak be
Setiap kasus yang memperpanjang lama perawatan.

4 Major Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanen (motorik,sensorik,psikologis,intelektual), tidak berhubungan
Kerugian keuangan besar.

5 Severe/Catahastrophi Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

c/ Sentinel Kerugian keuangan sangat besar.
 SPO ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC
DENGAN ANALISIS RISK GRADING MATRIX
No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 2/3

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
3. Tim KPRS menganalisa frekuensi terjadinya kejadian insiden
tersebut, mengacu kepada table di frekuensi kejadian bawah ini:
Level Contoh Deskripsi
1 Jarang ( >5 tahun sekali)
2 Sesekali (2-5 tahun sekali)
3 Kadang kadang (1-2 tahun sekali)
4 Sering (beberapa kali dalam setahun)
5 Hampir selalu (terjadi tiap minggu/bulan)

4. Hasil dari analisis dampak klinis dan frekuensi kejadian

dikombinasikan di table Risk Grading Matrix untuk menentukan
tingkat resiko dari insiden yang terjadi. Hasil dampak klinis ada di
kolom mendatar, dan hasil frekuensi kejadian ada di kolom
vertical.
Tabel Risk Grading Matrix:
Dampak Klinis
Frekuensi
Insignificant Minor Moderate Major Cathastrophic
Hampir Moderate Moderate High Extreme Extreme
selalu
(Tiap
minggu/
bulan)
Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Beberapa
kali dalam
setahun)
Kadang- Low Moderate High Extreme Extreme
kadang (1-
2 tahun
sekali)
Sesekali Low Low Moderate High Extreme
(2-5 tahun
sekali)
Jarang (>5 Low Low Moderate High Extreme
tahun
sekali)
 SPO ANALISIS INSIDEN KTD, KNC, KPC, DAN KTC
DENGAN ANALISIS RISK GRADING MATRIX
No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 3/3

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
5. Hasil dari analisis Risk Grading Matrix dan Formulir Laporan
Insiden Internal Di Rumah Sakitdirekap disebuah dokumen
rekapitulasi Insiden dengan format sebagai berikut

No Tanggal Tipe Insiden Sub Tipe Jenis Unit Spesia Risk

Kejadian Insiden Insi-den terkait li-sasi Grading
(KTD/ terkait Matrix
KTC/KP
C/ KNC)

Unit terkait Seluruh Instalasi

 SPO PENYEBARAN INFORMASI HASIL ANALISIS DAN
REKOMENDASI INSIDEN KTD DAN KNC KE SATUAN
KERJA (SATKER) ATAU INSTALASI
No. Dokumen No. Revisi : 00 Halaman : 1/1

RSUD TGK CHIK DITIRO

SIGLI
Ditetapkan oleh,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Tanggal Terbit : Tgk Chik Ditiro Sigli
PROSEDUR TETAP
29 Maret 2016

drg. Mohd Riza Faisal, MARS

Pembina Tk I/Nip.19721006 200112 1 003
Pengertian Merupakan sebuah bentuk penyampaian informasi dari analisis
insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) kepada Satker/Instalasi terkait agar kejadian tersebut
dapat diambil pembelajarannya dan mencegah terjadinya kejadian
serupa dikemudian hari
Tujuan 1. Agar terciptanya proses pembelajaran terkait patient safety di
rumah sakit.
2. Agar setiap insiden KTD dan KNC dapat dijadikan umpan balik
kepada unit-unit terkait.
3. Agar setiap satker/instalasi terkait dapat menerima hasil
rekomendasi terkait insiden KTD atau KNC yang terjadi.
Kebijakan

Prosedur 1. Ketua dan sekretaris KPRS menyerahkan hasil analisis dan

rekomendasi dari sebuah insiden KTD atau KNC yang terjadi
kepada direktur rumah sakit.
2. Direktur rumah sakit menandatangani hasil analisis rekomendasi
insiden KTD atau KNC.
3. Hasil analisis dan rekomendasi diperbanyak sesuai dengan jumlah
unit yang terlibat dalam insiden tersebut.
4. Hasil analisis dan rekomendasi diserahkan secara langsung
kepada kepala Instalasi terkait oleh sekretaris KPRS.
5. Kepala instalasi menandatangani bukti penyerahan analsis dan
rekomendasi insiden.

Unit terkait Seluruh Instalasi