PRESENTASI KASUS

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

DISUSUN OLEH :
Fadhillah Syafitri Suhatril
1102011091

PEMBIMBING :
Dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD ARJAWINANGUN
DESEMBER 2015STATUS PSIKIATRI

I.

DATA PRIBADI

Nama

: Ny. N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 51 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Bodesari

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Dilakukan Autoanamnesis

II.

Tanggal

: 22 Desember 2015

Tempat

: Poli jiwa RSUD Arjawinangun

Keluhan
Utama

: Sulit tidur

Tambahan

: Berdebar-debar, mual, kurang nafsu makan, gemetaran

Ny. N, usia 51 tahun. Datang ke Poli jiwa RSUD Arjawinangun dengan

keluhan sulit tidur sejak 5 hari terakhir. Keluhan disertai dengan sakit kepala,
pinggang terasa panas, mual, berdebar-debar, keringan dingin, gemetaran, dan mudah
lelah jika melakukan aktivitas fisik.
Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu ketika suami pasien berhenti kerja.
Mulanya hal ini tidak menjadi masalah dalam kehidupan pasien, namun karena
dipengaruhi oleh meningkatnya kebutuhan hidup, hal ini mempengaruhi pikiran
pasien tentang kehidupannya. Ditambah dengan perilaku menantu pasien yang tidak
membantu keuangan keluarga mereka.
III.

Wawancara pskiatrik
Autoanamnesis
1.
2.

Assalamualaikum bu
Ya, waalaikumsalam dok
Perkenalkan nama saya Dhila, nama Nama saya Ny. N dok

3.
4.

ibu siapa?
Umur ibu sekarang berapa?
Apakah ibu sudah menikah?

5.
6.

anak empat
Ibu sekarang pekerjaannya apa?
Dirumah saja, jadi ibu rumah tangga
Apakah ibu tahu hari ini tanggal Tanggal 22 Desember dok

51 tahun dok
Sudah dok, saya juga sudah punya

2 | P R E S E N TA S I K A S U S

7.
8.
9.
10.

berapa?
Ibu tau sekarang berada dimana ?
Tepatnya dibagian mana bu ?
Ibu dengan siapa kesini ?
Ibu kenapa kesini?

11.

menunduk)
Sudah berapa lama ibu merasa seperti Dari 2 tahun ini dok, tapi sejak 5 hari

12.

itu ?
kemarin semakin sulit tidur
Apa ibu sebelumnya pernah berobat ke Sudah dok, berobat disini saja

13.

dokter?
Setelah minum obat dari sini apakah Membaik dok, sudah bisa tidur, tapi

14.

membaik bu?
Selain itu apa lagi yang ibu rasakan?

15.

kadang rasanya kepala seperti muter

Keluhan itu dirasakan terus menerus Tidak dok, jika saya kecapean saja,
bu?

16.

Di rumah sakit arjawinangun dok

Di dokter jiwa dok
Sendiri dok
Saya tidak bisa tidur dok (berbicara

akhir-akhir ini jadi sulit kembali

Sakit kepala, mual, susah makan,

dan jika mulai memikirkan keadaan

rumah
Sebelumnya apakah ibu tahu mengapa Saya pikir awalnya mungkin karena
ibu merasakan keluhan ini?

suami saya berhenti kerja dok, untuk

belanja

keperluan

rumah

tidak

mencukupi (sambil meremas-remas

17.

jari dan menunduk)

Apa ibu sering merasa suka sedih dan Sedikit dok, sedih sih tidak. Tetapi
malas untuk beraktivitas?

cepat

capek,

jika

capek

sedikit

langsung seperti berkeringat dingin

18.

dan pusing
Lalu apa ibu merasa berdebar debar Iya dok akhir-akhir ini mudah degdan gelisah tiap hari?

degan. Tidak setiap hari, tetapi jika

lelah saja dan jika kepikiran masalah

19.

keuangan
Biasanya keluhan mual, deg-degan, Siang dok, terutama jika sudah
berkeringat, dll dirasakan kapan bu? mengingat kebutuhan rumah yang

20.

Siang atau malam?

diperlukan
Apakah ibu sampai merasa akan mati Tidak dok, hanya saja seperti ingin

21.

atau ingin bunuh diri ?

pingsan
Bagaimana aktivitas ibu semenjak 5 Jadi berkurang dok, karena susah

22.

hari ini?
tidur jadi kepala saya pusing
Baik bu, selain masalah pekerjaan Tidak ada dok

3 | P R E S E N TA S I K A S U S

suami,

apalagi

yang

sekiranya

23.
24.

mengganggu pikiran ibu?

Apakah ibu yakin?
Yakin dok. (tampa gelisah)
Ibu dirumah tinggal dengan siapa Dengan suami, 4 anak saya dan 1

25.

saja?
menantu dok.
Anak ibu yang sudah menikah masih Iya masih dok. Ya itu saya juga
tinggal serumah bu?

kurang tau kenapa suaminya tidak

26.

mencari tempat tinggal

Sudah berapa lama tinggal serumah Sudah 5 bulan ini

27.

dengan ibu?
menikah.
Apa ada yang ingin ibu sampaikan Iya itu saja bu, saya bingung sudah
tentang menantu ibu?

semenjak

menikah tapi tidak mau mencari uang

untuk anak saya, masih mengandalkan
saya dan suami saya. (wajah tampak

28.

Sudah

pernah

ibu

kesal)
tanyakan Sudah dok, tapi jawabannya hanya

sebelumnya?

nanti. Sudah dok tidak usah dibahas

lagi

29.

ya.

(hampir

menangis

dan

menunduk)
Apa ibu suka mendengar suara-suara Tidak pernah dok
atau bisikan yang orang lain tidak

30.

dengar?
apakah ibu suka melihat bayangan Tidak pernah dok

31.

yang orang lain tidak lihat?

Ibu biasanaya kegiatannya

32.

dirumah?
Sekarang

33.

aktivitas seperti biasanya tidak?

saja
Sebelumnya saya ingin bertanya bu, Sama sama buah dok

masih

bisa

apa Bersih-bersih

rumah,

masak

ya

seperti ibu rumah tangga saja dok

melakukan Masih dok, tapi mungkin cepat capek

kalau jeruk dan semangka persamaanya

34.

apa?
Kalo disini ada kebakaran apa yang Lari dok

35.
36.

akan ibu lakukan?

Apa ibu tau siapa presiden sekarang ?
Apa ibu merasa sakit bu ?

37.

ingin sembuh
Baiklah bu, terimakasih ya atas waktu Iya dok sama sama

Jokowi dok
Iya dok, makanya saya berobat dan

dan informasinya bu
4 | P R E S E N TA S I K A S U S

IV.

V.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset

: 2 tahun yang lalu

Faktor presipitasi

: Masalah dengan menantu

Faktor stressor

: Suami kehilangan pekerjaan

RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan. Pasien
tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan pasien
fobia terhadap ketinggian
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga SMP, hubungan guru dan teman sekolah baik
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Ibu rumah tangga
b. Riwayat pernikahan
Menikah
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Aktivitas sesuai dengan usianya
e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama suaminya dan empat orang
anak, dan dua menantu dengan ekonomi taraf menengah ke bawah
f. Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
5 | P R E S E N TA S I K A S U S

6. Riwayat psikoseksual
Pasien sudah mempunyai empat orang anak
7. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke 2 dari 5 bersaudara. Kedua orang tua sudah tidak ada. Riwayat
gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal.
8. Impian
Pasien ingin suami memiliki pekerjaan lagi dan menantu berubah perilakunya.
VI.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pskiatrik dan terapi

: Belum pernah

Medis dan terapi

: Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala,

hipertensi maupun diabetes mellitus

Penyelahgunaan zat
VII.

: Tidak ada

PSIKODINAMIKA
Pre-morbid

: Berkepribadian wajar, bersosialisasi baik

Durante morbid

: Gangguan terjadi sejak 2 tahun yang lalu, karena pasien

memikirkan pekerjaan suami dan masalah dengan menantu
STATUS MENTAL

Bedasarkan pemeriksaan
I.

: 22 Desember 2015

DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Berbadan kurus, rapih dapat merawat diri
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tampak tidak tenang, meremas-remas jari jika menjawab pertanyaan, suka
menunduk jika diajak bicara.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Bersahabat dan kooperatif

II.
III.

KONTAK DAN RAPPORT

Adekuat dan baik
SENSORIUM DAN KOGNISI
6 | P R E S E N TA S I K A S U S

a. Kesadaran
b. Orientasi

: Compos mentis

Waktu

: Baik, menjawab hari apa dengan benar

Tempat

: Baik, menjawab dimana dia berada

Orang

: Baik, menjawab siapa yang memeriksanya

sekarang

c. Konsentasri dan perhatian

Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan
d. Memori
Jangka pendek

: Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi

Jangka segera

: Baik, menjawab urutan angka yang diperintah

Jangka menengah : Baik, menjawab kejadian beberapa bulan ini

Jangka panjang

: Baik, menjawab dimana SD nya

e. Pikiran abstrak
Baik, cukup kreatif dalam menjawab persamaan apel dengan jeruk dan istilah
panjang tangan
f. Intelegensia
Baik, benar dalam menjawab presiden sekarang adalah Jokowi
g. Kemampuan menolong diri
Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal
IV.
V.
VI.

VII.

VIII.

IX.

PERSEPSI
Halusinasi (-), ilusi (-)
BICARA
Bicara dengan kecepatan normal
PIKIRAN
a. Proses pikir
b. Isi pikir

: Koheren
: Waham (-)

MOOD DAN AFEK

a. Mood
b. Afek
c. Keserasian Afek

: cemas, gelisah
: Luas
: Serasi

PENGENDALIAN IMPULS
Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain
DAYA NILAI DAN TILIKAN
a. Daya nilai sosial : Baik, pasien dapat berkomunikasi normal dengan pemeriksa
7 | P R E S E N TA S I K A S U S

X.

b. Uji daya nilai

: Baik, pasien memberikan respon dengan keinginan yang

sesuai
c. Tilikan

: Derajat VI

TARAF DAPAT DIPERCAYA

: Pasien terlihat jujur dan dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Respirasi
d. Pemeriksaan Fisik

: Baik
: Compos Mentis
: 120/70 mmHg
: 80 x/menit
: 36,5 C
: 24 x/menit

Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks

: Bentuk dan gerak simetris

Jantung

: BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

: BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (+)

Ekstremitas
Atas

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial

Axis I

: F41.1. Gangguan cemas menyeluruh

Z60.0. Masalah penyesuaian pada masa transisi siklus kehidupan

Axis II

: Tidak ada gangguan kepribadian

Axis III

: Tidak ada kelainan medis

Axis IV

: Riwayat masalah dengan primary support group (keluarga) dan

ekonomi

Axis V

: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik

III.

Diagnosis Banding
-

IV.

Gangguan penyesuaian

Rencana Terapi
8 | P R E S E N TA S I K A S U S

1. Psikofarmaka
Clobazam
2. Psikoterapi Suportif
Memberikan motivasi kepada pasien dalam menghadapi masalah dan selalu
memberikan dorongan agar hidup lebih baik
V. Prognosis
Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionam

: Ad bonam

Ad sanationam

: Ad bonam

Nama pemeriksa

: Fadhillah Syafitri S

Tanda Tangan

9 | P R E S E N TA S I K A S U S