Contoh Surat Pengantar/Rekomendasi Permohonan Penerbitan SPPJT dari DPC

KOP SURAT AKLI DPC

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Surat Pengantar Penerbitan SP-PJT

.., 2009

Kepada Yth,
Ketua AKLI DPD Jawa Timur
Di
Surabaya
Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU
No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran
Masyarakat
Jasa
Konstruksi
dan
Keputusan
Dewan
LPJKN
No.
75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari
BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan
Usaha :
Nama Badan Usaha
Alamat
Nama PJT
Penanggung Jawab Badan Usaha
Golongan SP-PJT

:
:
:
:
: B / C / D *)

sebagaiman berkas terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan,
permohonan ini kami ucapkan terima kasih

atas perhatian

dan

terkabulnya

ASOSIASI KONTRAKTOR LISTRIK DAN MEKANIKAL INDONESIA

DEWAN PENGURUS CABANG .

Ketua

*) coret yang tidak perlu

Sekretaris

Contoh Surat Pengantar/Rekomendasi Permohonan Kenaikan SPPJT A ke B

KOP SURAT AKLI DPC

Nomor
Lampiran
Perihal

:
.., 2009
:
: Surat Pengantar Penerbitan SP-PJT

Kepada Yth,
Ketua Umum AKLI DPD Jawa Timur
Di
Surabaya
Dengan hormat,
Sesuai surat DPP No. 1090/SEK/AKLI/VII/2008 tentang kenaikan golongan
bagi Badan Usaha Pemegang SP-PJT golongan A ke golongan B, bersama ini
kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT untuk kenaikan golongan A ke B
dari Badan Usaha. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan SURAT
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK (SP-PJT) Golongan B, Badan
Usaha :
Nama Badan Usaha
Alamat
Nama PJT
Penanggung Jawab Badan Usaha

:
:
:
:

sebagaiman berkas terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya
permohonan ini kami ucapkan terima kasih

ASOSIASI KONTRAKTOR LISTRIK DAN MEKANIKAL INDONESIA

DEWAN PENGURUS CABANG .

Ketua

Sekretaris

Contoh Surat Permohonan Kenaikan Golongan A ke B

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor
Lampiran
Perihal

:
.., 2009
:
: Permohonan Kenaikan Golongan A ke B

Kepada Yth,
Ketua Umum DPD AKLI Jawa Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sesuai surat DPP No. 1090/SEK/AKLI/VII/2008 tentang kenaikan golongan
bagi Badan Usaha Pemegang SP-PJT golongan A ke golongan B, bersama ini
kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT untuk kenaikan golongan A ke B.
Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan
sebagai berikut :
1.
2
3
4
5
6

Surat Rekomendasi dari AKLI DPC setempat

Asli dan foto copy SP-PJT Golongan A
Foto Copy SKA (Sertifikat Keahlian) yang masih berlaku
Pas foto PJT (Penanggung Jawab Teknik) berwarna ukuran 3x4
background biru sebanyak 2 lembar
Foto copy SBUJK (Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi) yang masih
berlaku
Bukti pembayaran biaya poses kenaikan golongan SP-PJT

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih

CV./PT.

Pimpinan Badan Usaha

(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon

Contoh Surat Permohonan Badan Usaha yang memiliki SKA

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor
Lampiran
Perihal

:
.., 2009
:
: Permohonan Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SP-PJT)

Kepada Yth,
Ketua AKLI DPC ..
Di
Tempat

Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU
No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran
Masyarakat
Jasa
Konstruksi
dan
Keputusan
Dewan
LPJKN
No.
75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari
BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan
Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *)
Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI
2. Foto copy SBUJK
3. Foto copy SKA
4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha
5. Surat Pernyataan Badan Usaha menerima PJT
6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen
7. Surat Keterangan domisili Badan Usaha (dari Keluraha/Kecamatan setempat)
8. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru
9. Foto Copy KTP PJT
10. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha
11. Foto Copy Pengumuman LULUS dari APEI
12. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**)
13. Bukti Pembayaran Penerbitan SP-PJT
Demikian permohonan ini kami sampaikan,
permohonan ini kami ucapkan terima kasih

atas perhatian

dan

CV./PT.

Pimpinan Badan Usaha

(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda

terkabulnya

Contoh Surat Permohonan Badan Usaha untuk kenaikan golongan SPPJT

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor
Lampiran
Perihal

:
.., 2009
:
: Permohonan Surat Penetapan Penanggung Jawab Teknik (SP-PJT)

Kepada Yth,
Ketua AKLI DPC ..
Di
Tempat

Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU
No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran
Masyarakat
Jasa
Konstruksi
dan
Keputusan
Dewan
LPJKN
No.
75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami mengajukan KENAIKAN GOLONGAN SPPJT sesuai dengan SKA yang kami miliki. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA /
AHLI MADYA*)
Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI
2. Foto copy SBUJK
3. Foto copy SKA (AHLI MADYA/AHLI UTAMA*)
4. Asli & Foto copy SP-PJT (AHLI MUDA/AHLI MADYA*)
5. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha
6. Surat Pernyataan Kesediaan Badan Usaha menerima PJT
7. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen
8. Surat Keterangan domisili Badan Usaha (dari Kelurahan/Kecamatan setempat)
9. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**)
10. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru
11. Foto Copy KTP PJT
12. Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha
13. Bukti Pembayaran
Demikian permohonan ini kami sampaikan,
permohonan ini kami ucapkan terima kasih

atas perhatian

dan

CV./PT.

Pimpinan Badan Usaha

(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)
*) Coret yang tidak perlu

terkabulnya

**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda

Contoh Surat Permohonan Perpanjangan SP-PJT (tanpa ada

perubahan)

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Perpanjangan SP-PJT

tgl surat

Kepada Yth,
Ketua AKLI DPC ..
Di
Tempat

Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU
No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran
Masyarakat
Jasa
Konstruksi
dan
Keputusan
Dewan
LPJKN
No.
75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari
BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan
Usaha kami dengan kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA *)
Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari DPC AKLI
2. Foto copy SBUJK
3. Foto copy SKA
4. Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha
5. Surat Pernyataan Badan Usaha menerima PJT
6. Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen
7. 2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru
8. Foto Copy KTP PJT
9. Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama Direktur & PJT (dinotariskan)**)
10. Bukti Pembayaran Penerbitan SP-PJT
Demikian permohonan ini kami sampaikan,
permohonan ini kami ucapkan terima kasih

atas perhatian

dan

CV./PT.

Pimpinan Badan Usaha

(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda

terkabulnya

contoh surat permohonan perpanjangan dengan perubahan data

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor
Lampiran
Perihal

:
tgl surat
:
: Permohonan Perpanjangan SP-PJT dengan Perubahan Data

Kepada Yth,
Ketua AKLI DPC ..
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya perubahan dalam Badan Usaha kami, bersama ini kami
mengajukan perubahan data untuk SP-PJT kami. Adapun perubahannya adalah
sebagai berikut :
No.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Perubahan

Lama

Baru

Ket. / Lamp.

Terlampir kami sampaikan :

Foto copy Sertifikat Keahlian (SKA)
Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha
Surat Pernyataan Badan Usaha Menerima PJT
Surat Pernyataan Kebenaran Data/Dokumen
Foto copy akte pendirian Badan Usaha / Akte Perubahan (untuk perubahan direktur) *)
Foto Copy Keterangan Domisili Badan Usaha (untuk perubahan domisili Badan
Usaha)*)
Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama PJT dengan Direktur **)
Asli & Foto Copy SP-PJT
Foto copy SBUJK
Pas Foto PJT ukuran 3x4 dua lembar dengan latar belakang warna biru.
Foto Copy KTP PJT
Bukti pembayaran
Demikian permohonan ini kami sampaikan,
permohonan ini kami ucapkan terima kasih

atas perhatian

dan

CV./PT.

Pimpinan Badan Usaha

(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)

*) Dilampirkan sesuai perubahan

**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda

terkabulnya

Contoh Surat Permohonan bagi Badan Usaha dengan PJT Lolos

Butuh

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor
Lampiran
Perihal

:
.., 2009
:
: Pengajuan SP-PJT bagi PJT Lolos Butuh

Kepada Yth,
Ketua AKLI DPC ..
Di
Tempat
Dengan hormat,
Untuk memenuhi ketentuan dalam UU No. 18 tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi, UU
No. 15 tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan dan PP No. 28 tentang Usaha dan Peran
Masyarakat
Jasa
Konstruksi
dan
Keputusan
Dewan
LPJKN
No.
75/KPTS/LPJK/D/XI/2002 yang mensyaratkan adanya Penanggung Jawab Teknik
Badan Usaha (PJT BU), bersama ini kami sampaikan berkas pengajuan SP-PJT dari
BUJK. Mohon dapat diterbitkan dan ditetapkan PENANGGUNG JAWAB TEKNIK Badan
Usaha dengan PJT Lolos Butuh kualifikasi : AHLI UTAMA / AHLI MADYA / AHLI MUDA
*)
Sebagai dasar penerbitan, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Foto copy SBUJK

Surat Pernyataan Pengunduran PJT
Surat Pernyataan Lolos Butuh Dari Badan Usaha lama
Surat Pernyataan Kesediaan PJT bergabung dengan Badan Usaha baru
Surat Pernyataan Badan Usaha Baru menerima PJT Lolos Butuh
Surat Pernyataan tentang Kebenaran Data/Dokumen
Surat keterangan domisili Badan Usaha (dari Kelurahan/Kecamatan setempat)
Asli & Foto copy SPI/SPJT/SP-PJT*) Badan Usaha lama
Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA)
2 (dua) lembar pas foto PJT ukuran 3x4 warna dasar biru
Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha
Foto copy KTP PJT
Surat Perjanjian Ikatan Kerjasama PJT dengan Direktur (dinotariskan)**)
Bukti Pembayaran

Demikian permohonan ini kami sampaikan,

permohonan ini kami ucapkan terima kasih

atas perhatian

dan

CV./PT.

Pimpinan Badan Usaha

(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila Direktur & PJT dijabat oleh orang yang berbeda

terkabulnya

Contoh Surat Pengunduran diri PJT dari Badan Usaha Lama

SURAT PERNYATAAN
TENTANG
PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
No. KTP
Alamat
No. Registrasi SKA

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai Penanggung Jawab Teknik pada
... Sejak Surat Pernyataan ini saya buat.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp6000

..

Contoh Surat Persetujuan Pengunduran diri PJT dari Badan Usaha

Lama

KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN
TENTANG
PERSETUJUAN PENGUNDURAN DIRI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pimpinan Badan Usaha
Nama Badan Usaha
Jabatan
Alamat Badan Usaha

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan atas pengunduran diri Saudara yang
tersebut di bawah ini :
Nama
No. KTP
Alamat

:
:
:

Dan tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di mana saja.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

., .. 2009
CV./PT. ..
Stempel
&
Meterai
Rp6000

Pimpinan Badan Usaha

Contoh Surat Pernyataan Kesediaan PJT bekerja di Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN
TENTANG
KESEDIAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
No. KTP
Alamat
No. Registrasi SKA

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan siap bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknik pada CV. / PT
, sejak Surat Pernyataan ini saya buat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., .. 2009
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp. 6000

..

Contoh Surat Badan Usaha Baru menerima PJT

KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN
TENTANG
BADAN USAHA MENERIMA PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
No. KTP
Alamat

:
:
:

Dengan ini menyatakan menerima . sebagai Penanggung

Jawab Teknik pada CV. / PT , sejak Surat Pernyataan ini
saya buat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., .. 2009
Yang membuat pernyataan
Stempel &
Meterai
Rp. 6000
..
Pimpinan Badan Usaha

Apabila Direktur & PJT dijabat oleh satu orang, maka yang membuat surat peryataan menerima
adalah pesero lain yang tercantum dalam akte pendirian Badan Usaha.

Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN
TENTANG
KEBENARAN DATA / DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Alamat
Telepon

:
:
:
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen pengajuan permohonan SP-PJT yang
kami berikan adalah benar
2. Kami mematuhi segala ketentuan AKLI serta peraturan perundangan
yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami
melanggarnya.
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah
kami berikan tidak benar, maka penyimpangan/pemalsuan data dalam
dokumen tersebut menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut
di pengadilan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

.,2009
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp.6.000
dan
cap badan
usaha

...
Tanda tangan dan nama jelas

contoh surat perubahan data dalam SP-PJT

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor
surat
Lampiran
Perihal

tgl

:
: Perubahan Data

Kepada Yth,
Ketua AKLI DPC ..
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya perubahan dalam Badan Usaha kami, bersama ini kami
mengajukan perubahan data untuk SP-PJT kami. Adapun perubahannya adalah
sebagai berikut :
No.
1.
2.

Perubahan

Lama

Baru

Ket. / Lamp.

Terlampir kami sampaikan :

1. Foto copy Sertifikat Keahlian (SKA)
2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha / Akte Perubahan (untuk perubahan
direktur)
3. Foto Copy Keterangan Domisili Badan Usaha (untuk perubahan domisili Badan
Usaha)
4. Asli & Foto Copy SP-PJT
5. Foto copy SBUJK yang berakhir tahun 2006
6. Pas Foto PJT 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang warna biru.
7. Foto Copy KTP PJT
Demikian permohonan ini kami sampaikan,
permohonan ini kami ucapkan terima kasih

atas perhatian

dan

CV./PT.

Pimpinan Badan Usaha

(sama dengan yang tercantum dalam SBU pemohon)

terkabulnya