BLANGKO ISIAN STRATA DESA SIAGA AKTIF

DESA

: ...............................................................

Kecamatan

: ...............................................................

Kabupaten

: Magelang

Tanggal pengisian : ...............................................................

Nama Surveyor

: ................................................................

Isikan data yang ada ditempat yang sudah disediakan dengan isian ya atau
centang (v) :
KRITERIA
1. Forum Desa

2. KPM/Kader
Kesehatan

3. Kemudahan
akses
yankesdas
4. Posyandu &
UKBM lainnya
aktif

5. Dukungan
Dana kgtn
kesehatan :
-Pemdes
-Masyarakat
-Dunia usaha

6. PSM dan
Organisasi
Kemasyarakat
an

7. Peraturan
Kades atau
Bupati
8. Pembinaan

PRATAMA
Ada tetapi
belum
berjalan
(.........)
Ada minimal 2
orang.
(............
orang)

PENTAHAPAN DESA SIAGA AKTIF

MADYA
PURNAMA
Berjalan tapi
Berjalan
belum rutin
setiap
tiap triwulan.
triwulan.
(.........)
(...........)
Ada 3-5 orang Ada 6-8 orang.

MANDIRI
Berjalan
setiap bulan.
(............)
Ada 9
orang.

(................
orang)

(................
orang)

Ya
(.............)

Ya
(.............)

Ya
(.............)

(................
orang)
Ya
(.............)

Posyandu : ya
UKBM lain
tidak aktif.
(Posyandu : ...
......
UKBM
lain : .........
Sudah ada
dari Pemdes,
belum ada
sumber dana
lain.
Pemdes : .......
....
Masyarakat : ..
....
-Dunia usaha :
.....

Posyandu : ya
2 UKBM
lainnya aktif.
(Posyandu : ...
......
UKBM
lain : .........
Sudah ada
dari Pemdes,
ada satu
sumber dana
lain.

Posyandu : ya
3 UKBM
lainnya aktif.
(Posyandu : ...
......
UKBM
lain : .........
Sudah ada
dari Pemdes,
ada dua
sumber dana
lain.

Posyandu : ya
4 UKBM
lainnya aktif.
(Posyandu : ....
.....
UKBM
lain : .........
Sudah ada
dari Pemdes,
ada dua
sumber dana
lain.

Pemdes : .......
....
Masyarakat : ..
....
-Dunia usaha :
.....
Ada Peran
aktif
masyarakat,
ada peran
aktif satu
ormas.
( PSM : ..........
Peran
ormas : ..........
...... )
Ada, belum
direalisasikan.
(......................
..)
Minimal 20 %

Pemdes : .......
....
Masyarakat : ..
....
-Dunia usaha :
.....
Ada Peran
aktif
masyarakat,
ada peran
aktif dua
ormas.
( PSM : ..........
Peran
ormas : ..........
.....)
Ada,sudan
direalisasikan.
(......................
..)
Minimal 40 %

Pemdes : ........
...
Masyarakat : ..
....
-Dunia usaha :
.....
Ada Peran
aktif
masyarakat,
ada peran
aktif lebih dua
ormas.
( PSM : ..........
Peran
ormas : ..........
......)
Ada,sudan
direalisasikan.
(......................
..)
Minimal 70 %

Ada Peran
aktif
masyarakat,
tidak ada
peran aktif
ormas.
( PSM : ..........
Peran
ormas : ..........
....)
Belum ada
(......................
)
< dari 20 %

PHBS di
rumah tangga

rumah tangga
yang ada.

rumah tangga
yang ada.

rumah tangga
yang ada.

rumah tangga
yang ada.

(....................
KK)

(....................
KK)

(....................
KK)

(....................
KK)

KESIMPULAN l STRATA DESA SIAGA AKTIF : PRATAMA/MADYA/PURNAMA/MANDIRI

*)

*) Coret yang yidakn perlu,

......................................, ...........
............... 2012

(...........................................)