LAPORAN PENDAHULUAN

A.

Masalah Utama.
Perubahan isi pikir : waham

B.

Pengertian.
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat
intelektual dan latar belakang budaya klien (1).
Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu
yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan
dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan,
klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat
waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah
tegang, mudah tersinggung (2).

C.

Proses terjadinya masalah

1.

Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri :
harga diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan
perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya
percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.(3)

2.

Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi
verbal yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas,
kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan
kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya
adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

D.

Pohon masalah

Kerusakan
komunikasi
verbal

Resiko tinggi
mencederai diri,
orang lain dan
lingkungan

Perubahan isi
pikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diri

rendah

E.

Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1.

Masalah keperawatan :
a.

Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b.

Kerusakan komunikasi : verbal

c.

Perubahan isi pikir : waham

d.

Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

2.

Data yang perlu dikaji :

a.

Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1). Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan
kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang
orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah,
melukai

merusak

barang-barang

dan

tidak

mampu

mengendalikan diri
2). Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras,
bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak
dan melempar barang-barang.

b. Kerusakan komunikasi : verbal

1). Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2). Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata
yang didengar dan kontak mata kurang

c. Perubahan isi pikir : waham ( .)

1). Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang
agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang
kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
Klien

tampak

tidak

mempunyai

orang

lain,

curiga,

bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut,

kadang

panik,

sangat

waspada,

tidak

tepat

menilai

lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah

tersinggung
d. Gangguan harga diri rendah
1). Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu
apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan
perasaan malu terhadap diri sendiri
2). Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh
memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin
mengakhiri hidup

F.

Diagnosa Keperawatan
a.

Kerusakan

komunikasi

verbal

berhubungan dengan waham

b.

Resiko mencederai diri, orang lain dan

lingkungan berhubungan dengan waham

c.

Perubahan isi

pikir : waham (..)

berhubungan dengan harga diri rendah.

E. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan
dengan waham
1.

Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

2.

Tujuan khusus :
a.

Klien

dapat

membina

hubungan

saling

percaya

dengan

perawat
Tindakan :
Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik,

perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan

yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
Jangan membantah dan mendukung waham klien:

katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima

keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat
tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati,

tidak

membicarakan isi waham klien.

Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan

terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien

berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan
kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas

harian dan perawatan diri.

b.

Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :
Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien

yang realistis.
Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki

pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.

Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan

untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri).
Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan

sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien

bahwa klien sangat penting.
c.

Klien

dapat

mengidentifikasikan

kebutuhan

terpenuhi
Tindakan :

Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

yang

tidak

Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik

selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas,

marah).
Hubungkan

kebutuhan

yang

tidak

terpenuhi

dan

timbulnya waham.
Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan

klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika

mungkin).
Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk

menggunakan wahamnya.
d.

Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :
Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri,

orang lain, tempat dan waktu).

Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok :

orientasi realitas.
Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan

klien
e.

Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :
Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis,

frekuensi, efek dan efek

samping minum obat.

Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar

(nama pasien, obat,

dosis, cara dan waktu).

Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping

obat yang dirasakan.

Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f.

Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

Diskusikan

dengan

keluarga tentang: gejala

keluarga

melalui

pertemuan

waham, cara merawat klien,

lingkungan keluarga dan follow up obat.

Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan

lingkungan berhubungan dengan waham
a. Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b. Tujuan Khusus:
1.

Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan:
Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati,
sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak
menjawab.

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.

Tindakan:
Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan
klien dengan sikap tenang.
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.
Tindakan :
Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan
saat jengkel/kesal.
Observasi tanda perilaku kekerasan.
Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel / kesal yang
dialami klien.
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
Tindakan:
Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan.

 Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya

selesai?"

5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.

Tindakan:
Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon
terhadap kemarahan.
Tindakan :
Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam
jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal /
tersinggung
Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada
Tuhan untuk diberi kesabaran.
7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.
Tindakan:

Bantu memilih cara yang paling tepat.

Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah

dipilih.

Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.

Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang

dicapai dalam simulasi.
Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat

jengkel / marah.
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat

klien melalui pertemuan keluarga.

Beri

keluarga.

reinforcement

positif

atas

keterlibatan

9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).

Tindakan:
Diskusikan dengan klien tentang obat (nama,

dosis, frekuensi, efek dan efek samping).

Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5

benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu).

Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek

samping obat yang dirasakan.

Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( .. )
berhubungan dengan harga diri rendah
1.

Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien
akan meningkat harga dirinya.

2.

Tujuan khusus :
a.

Klien dapat membina hubungan saling percaya

Tindakan :

Bina

hubungan

saling

percaya

salam

terapeutik,

perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan

yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik
pembicaraan)

Beri

kesempatan

pada

klien

untuk

mengungkapkan

perasaannya

Sediakan waktu untuk mendengarkan klien

Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang

berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong
dirinya sendiri

b.

Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek

positif yang dimiliki
Tindakan :

Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu

klien, utamakan memberi pujian yang realistis

Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki

c.

Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan

Tindakan :
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki

Diskusikan

pula

kemampuan

yang

dapat

dilanjutkan setelah pulang ke rumah

d.

Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai

dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat

dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

Tingkatkan

kegiatan

sesuai

dengan

toleransi

kondisi klien
Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh

klien lakukan
e.

Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan

kemampuan
Tindakan :
Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah

direncanakan

Beri pujian atas keberhasilan klien

Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

f.

Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Tindakan :
Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang

cara merawat klien

Bantu keluarga memberi dukungan selama klien

dirawat

Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

Beri reinforcement positif atas keterlibatan

keluarga

DAFTAR PUSTAKA
1.

Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa.

Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003

2.

Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan

jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999

3.

Tim

Direktorat

Keswa.

Standart

asuhan

keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000

4.

Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada

keperawatan

psikiatri;

pedoman

untuk

pembuatan

rencana

keperawatan. Jakarta: EGC. 1998

5.

..Pelatihan asuhan keperawatan pada

klien gangguan jiwa. Semarang. 20 22 Novembr 2004. unpublished