BAB I

PENDAHULUAN

Gonore merupakan penyakit menular seksual yang disebabkan oleh bakteri

diplokokus gram negatif Neisseria ghonorhoeae yang menginfeksi lapisan uretra
bagian dalam, leher rahim, rektum, tenggorokan, dan konjungtiva. Penyebaran
gonore dalam tubuh bisa melalui aliran darah terutama kulit dan persendian. Pada
wanita, gonore bisa menjalar ke saluran kelamin kemudian menginfeksi selaput
yang ada di dalam pinggul sehingga menimbulkan nyeri pinggul dan gangguan
reproduksi. Pada umumnya gonore merupakan penyakit yang mempunyai
insidensi yang paling tinggi diantara penyakit menular seksual lainnya. Penularan
gonore selain ditularkan dengan cara berhubungan seksual yaitu genito-genital,
oro-genital, dan ano-genital, Akan tetapi dapat juga ditularkan secara manual
melalui barang perantara yang sudah dipakai oleh penderita seperti pakaian
terutama pakaian dalam, haduk, termometer, dan sebagainya.1,2,3
Gonore Biasanya ditandai dengan uretritis purulen kelamin dan disuria.
Infeksi juga bisa tanpa gejala, terutama pada wanita. Penderita Pembawa
asimtomatik lebih mungkin menularkan penyakit dibandingkan orang dengan
infeksi terbuka. Demikian pula, infeksi anorektal dan faring, yang tidak jarang
terjadi pada wanita dan pria yang melakukan hubungan seksual dengan pria,
sering terjadi tanpa gejala akan tetapi tetap merupakan sumber penularan yang
potensial. Kejadian gonore diperkirakan Global adalah sekitar 62 juta orang
terinfeksi setiap tahunnya. Komplikasi yang terjadi pada penyakit gonore ini
adalah termasuk epididimitis pada pria dengan risiko berikutnya infertilitas dan
kehamilan ektopik. Dalam sekitar 1% kasus, gonococcus menjadi invasif dan
bakteremia berkembang.4
Penyakit Gonore tersebar di seluruh dunia. Di Afrika, prevalensi rata-rata
gonore pada wanita hamil adalah 10%. Insiden disseminated gonococcal infection
DGI bervariasi dengan kejadian lokal strain gonococcus dari DGI. Insidensi

tertinggi terjadi di negara berkembang. Prevalensi DGI pada wanita hamil: 10% di
Afrika, 5% di Amerika Latin, 4% di Asia. 4 Insiden gonore di Amerika Serikat
meningkat secara dramatis pada tahun 1960 dan awal 1970 mencapai lebih dari 1
juta kasus dilaporkan setiap tahun. Diperkirakan bahwa kurang dari sepertiga dari
kasus baru dilaporkan. Pada tahun 1980, terjadi penurunan lambat dalam kasus
yang dilaporkan kepada sekitar 700.000 per tahun. Penurunan bertahap terus
dengan kurang dari 400.000 kasus gonore dilaporkan pada tahun 2000. Tren
penurunan infeksi melambat, tapi terus berlanjut sampai 1997. Penyakit ini
tersebar hampir secara eksklusif oleh aktivitas seksual, meskipun bayi baru lahir
dapat terinfeksi oleh eksposur selama proses kelahiran. Meskipun semua
kelompok umur rentan, infeksi lebih menonjol dalam 15 sampai 35 tahun
kelompok usia. Di antara perempuan pada tahun 2000, 15 sampai 19 tahun
memiliki insiden tertinggi (715,6 / 100.000), sementara di kalangan pria, 20
sampai 24 tahun memiliki tingkat tertinggi (589,7 / 100.000). 4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Gonore adalah penyakit kelamin yang pada permulaannya keluar cairan
putih kental berupa nanah dari OUE (orifisium uretra eksternum) sesudah
melakukan hubungan kelamin.5
Gonore

adalah

infeksi

bakteri

yang

disebabkan

oleh

Neisseria

gonorrhoeae, sebuah Diplococcus gram ngatif yang reservoirnya adalah manusia.

infeksi ini hampir selalu dikontrak selama aktifitas seksual.6
Menurut kamus saku dorlan gonore adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh kuman Neisseria gonorrheae yang sebagian besar kasus
ditularkan melalui hubungan seksual.7

B. Epidemiologi
Demografi
Demografi di seluruh dunia. Di Afrika, prevalensi rata-rata gonore pada
wanita hamil adalah 10%. Insiden disseminated gonococcal infection (DGI)

bervariasi dengan kejadian lokal strain gonococcus dari DGI.

Insidensi
Insidensi tertinggi terjadi di negara berkembang. Prevalensi DGI pada
wanita hamil: 10% di Afrika, 5% di Amerika Latin, 4% di Asia. 8 Insiden
gonore di Amerika Serikat meningkat secara dramatis pada tahun 1960 dan
awal 1970 mencapai lebih dari 1 juta kasus dilaporkan setiap tahun.
Diperkirakan bahwa kurang dari sepertiga dari kasus baru dilaporkan. Pada
tahun 1980, terjadi penurunan lambat dalam kasus yang dilaporkan kepada
sekitar 700.000 per tahun. Penurunan bertahap terus dengan kurang dari
400.000 kasus gonore dilaporkan pada tahun 2000. Tren penurunan infeksi
melambat, tapi terus berlanjut sampai 1997. Epidemi diintensifkan, pertama,
dengan faktor perilaku, termasuk aktivitas seksual meningkat, perubahan

dalam metode pengendalian kelahiran, mobilitas penduduk yang tinggi, dan

peningkatan infeksi berulang, dan, kedua, dengan pelaporan meningkat
ketika upaya gonore Federal skrining diperkenalkan pada tahun 1972 .
Penurunan berikutnya dalam insiden di Amerika Serikat dihasilkan dari
upaya Hercules dari Dinas Kesehatan AS melalui program pengendalian
nasional untuk mendeteksi dan mengobati infeksi gonokokal tanpa gejala.
Praktek seks yang aman di era acquired immunodeficiency syndrome
(AIDS) memiliki dampak tambahan pada penurunan kejadian semua
penyakit menular seksual. Pada tahun 1998, jumlah kasus yang dilaporkan
naik sedikit dari 327.000 ke 360.000, di mana ia tetap hingga tahun 2000.
Skrining meningkat dan sensitivitas tes yang ikut bertanggung jawab atas
peningkatan ini, tetapi peningkatan benar dalam populasi tertentu
tampaknya telah terjadi.9
Penyakit ini tersebar hampir secara eksklusif oleh aktivitas seksual,
meskipun bayi baru lahir dapat terinfeksi oleh eksposur selama proses
kelahiran. Meskipun semua kelompok umur rentan, infeksi lebih menonjol
dalam 15 sampai 35 tahun kelompok usia. Di antara perempuan pada tahun
2000, 15 sampai 19 tahun memiliki insiden tertinggi (715,6 per 100.000),
sementara di kalangan pria, 20 sampai 24 tahun memiliki tingkat tertinggi
(589,7 per 100.000). Penyakit ini terkonsentrasi di kepadatan tinggi pusat
populasi,

dengan

kelompok

inti

dari

pemancar

aktif.

Sebuah peristiwa yang telah mempengaruhi sinyal epidemiologi gonore

adalah peningkatan dramatis dalam resistensi N. gonorrhoeae terhadap
antibiotik.10,11
Karena ketersediaan sulfonamid dan penisilin pada 1940, resistensi
antimikroba dalam N. gonorrhoeae telah berkembang. Munculnya
penisilinase yang memproduksi strain N. gonorrhoeae di Amerika Serikat
pada tahun 1975 mempercepat kecenderungan menuju resistensi antibiotik
yang lebih besar. Penisilinase (beta-laktamase) sintesis pada organisme ini
tergantung pada adanya plasmid, paket DNA, yang dapat ditransfer antara
organisme. Sedikitnya lima beta-laktamase plasmid N. gonorrhoeae telah
dilaporkan. Resistensi kromosom terhadap penisilin dan tetrasiklin juga
kadang-kadang pada tingkat yang cukup untuk mengakibatkan kegagalan

pengobatan. Untuk semua tujuan praktis, di sebagian besar wilayah penisilin

tidak lagi menjadi pilihan perawatan untuk gonore.11
Pada tahun 1987, Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP)
didirikan oleh Pusat Pengendalian Penyakit (CDC) untuk secara berkala
memantau tren nasional dalam perlawanan gonorrhoeae N. antibiotik. Dari
semua isolat yang dikoleksi oleh GISP pada tahun 2000, 24,7 persen resisten
terhadap penisilin, tetrasiklin, atau keduanya. Ciprofloxacin resistensi
pertama kali diidentifikasi pada tahun 1991 dan cukup luas di Asia; tingkat
resistensi di Amerika Serikat, bagaimanapun, tetap rendah (0,4 persen dari
isolat pada tahun 1999 dan 2000) dan sebagian besar terbatas pada wilayah
geografis tertentu. Dari catatan, resistensi siprofloksasin di Hawaii adalah
14,3 persen dari isolat GISP pada tahun 2000, dan CDC telah
merekomendasikan

bahwa

fluoroquinolone

tidak

digunakan

untuk

mengobati gonore di negara itu. Proporsi isolat dengan peningkatan

konsentrasi hambat minimum (MIC) untuk azitromisin juga telah
meningkat. Pada tahun 1992, 0,9 persen dari isolat memiliki azitromisin
MIC> 0,5, dibandingkan dengan 2,4 persen pada tahun 2000. Sebaliknya,
tidak ada resistensi sefalosporin telah diidentifikasi oleh GISP. Pada tahun
2000 semua isolat sensitif terhadap ceftriaxone dan cefixime.11
C. Etiolgi
penyebab penyakit gonore adalah Gonokokus yang ditemukan oleh Neissr
pada tahun 1879, dan kemudian baru ditemukan pada tahun 1982. Setelah
ditemukan kemudian kuman tersebut dimasukka dalam grup Neisseria dan pada
grup ini dikenal 4 spesies dan diantaranya adalah N. gonorrhoeae, N. meningitidis
dimana kedua spesies ini bersifat patogen. Kemudian 2 spesies lainnya yang
bersifat komensel diantaranya adalah N. catarrhalis dan N. pharyngis sicca.
Keempat spesies dari grup neisseria ini sukar untuk dibedakan kecuai dengan
menggunakan tes fermentasi. Gonokokus termasuk golongan bakteri diplokok
berbentuk seperti biji kopi yang bersifat tahan terhadap asam dan mempunyai
ukuran lebar 0,8 dan mempunyai panjang 1,6. dalam sediaan langsung yang
diwarnai dengan pewarnaan gram, kuman tersebut bersifat gram negatif, tampak
diluar dan didalam leukosit, kuman ini tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati

dalam keadaan kering, tidak tahan terhadap suhu diatas 39oc, dan kuman ini tidak
tahan terhadap zat desinfektan.11,12
Secara morfologik Gonokokus ini terdiri atas 4 tipe yaitu tipe 1 dan 2 yang
mempunyai pili yang bersifat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang tidak mempunyai
pili dan bersifat nonvirulen. Pili tersebut akan melekat pada mukosa epitel dan
akan menimbulkan suatu peradangan.12
D. Patofsiologi
Bakteri Neisseria ghonorhoeae merupakan bakteri diplokokus aerobic
gram negatif, intraseluler yang dapat mempengaruhi epitel kuboid atau kolumner
host. Beberapa faktor yang mempengaruhi cara Gonokokus memediasi virulensi
dan patogenisitasnya. Pili dapat membantu pergerakan Gonokokus ke permukaan
mukosa. Membran protein luar seperti protein opacity-associated (opa) dapat
meningkatkan perlekatan antara Gonokokus dan juga dapat meningkatkan
perlekatan fagosit. Produksi yang dimediasi plasmid tipe TEM-1 beta laktamase
(penisilinase) juga berperan pada virulensinya. Dengan bantuan pili dan protein
opa Gonokokus dapat melekat pada sel mukosa host dan kemudian terjadi
penetrasi seluruhnya diantara sel dalam ruang subepitel. Karakteristik respon host
oleh invasi dengan netrofil, diikuti dengan pengelupasan epitel, kemudian
pebentukan mikroanses submukosal dan discharge purulen. Apabila tidak
dilakukan pengobatan infiltrasi makrofag dan limfosit akan digantikan oleh
netrofil. Beberapa strain menyebabkan infeksi asimptomatik.12
E. Patogenesis
Gonococcus memiliki afinitas untuk epitel kolumnar; epitel skuamosa
bertingkat dan lebih tahan terhadap serangan. Epitel ditembus antara sel-sel epitel,
menyebabkan radang submukosa dengan polimorfonuklear (PMN) reaksi leukosit
dengan keluarnya cairan purulen yang dihasilkan. Strain gonococcus yang
menyebabkan DGI cenderung menyebabkan peradangan genital sedikit dan
dengan demikian menghindari deteksi. Sebagian tanda-tanda dan gejala DGI
adalah manifestasi dari kekebalan kompleks pembentukan dan pengendapan.
Beberapa episode dari DGI mungkin berhubungan dengan kelainan faktor
komponen komplemen terminal.13
6

F. Gambaran Klinis
Penularan gonore dapat terjadi malalui kontak seksual dengan penderita
gonoroe. Masa tunas penyakit ini terutama pada laki laki bevariasi berkisar antara
2-5 hari.13 Biasanya bisa lebih lama berkisar 1-14 hari, hal ini disebabkan karena
penderita sudah mengobati diri sendiri. Pada wanita sulit ditemukan masa
tunasnya karena pada umumnya asimtomatik. Gejala yang paling sering
ditemukan pada pria adalah uretritis anterior akut dan dapat menjalar ke
proksimal, keluhan subyektif yang dirasakan adalah rasa gatal dan panas dibagian
distal uretra, terutama disekitar orifisium uretra eksternum, kemudia disusul
disuria, polakisuria, keluar duh tubuh yang kadang kadang disertai dengan darah
dari ujung uretra dan disertai rasa nyeri pada saat ereksi. Pada saat pemeriksaan
tampak orifisium uretra eksternum eritematosa, edematosa dan ektropion.13 Pada
wanita baik penyakitnya akut ataupun kronik gejala subyektif jarang ditemukan
dan hampir tidak pernah didapati adapun gejala yang didapatkan adalah berupa
keputihan atau duh tubuh yang mukopurulen, disuria, bisa juga uretritis, servisitis,
bartholinitis dan proktitis. Biasanya pada wanita gejala yang dikeluhkan timbul
setelah terjadi komplikasi.14

G. Diagnosis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan atas dasar anamnesis, dari anamnesis
didapatkan keluhan rasa gatal dan panas dibagian distal uretra, terutama disekitar

orifisium uretra eksternum, kemudia disusul disuria, polakisuria, keluar duh tubuh
yang kadang kadang disertai dengan darah dari ujung uretra dan disertai rasa nyeri
pada saat ereksi. Pada pemeriksaan fisik tampak orifisium uretra eksternum
eritematosa, edematosa dan ektropion. Pemeriksaan penunjang : sediaan langsung
didapatkan Bakteri Neisseria gonorrhoe, Kultur media yang digunakan tumbuh
koloni Neisseria gonorrhoe, Tes Thomson terjadi kekeruhan pada gelas yang
berisi urin, test definitif pada tes toksidasi terjadi perubahan wana dari jernih ke
merah muda, test fermentasi bakteri memfermentasi glukosa, test beta-laktamase
terjadi perubahan warna dari kuning menjadi merah.14
1. Sediaan Langsung
Pada sediaan langsung bahan sediaan yang digunakan diambil pada pasien
pria dari pus di uretra yang keluar spontan atau melalui pijatan, sedimen urin,
masase prostat. Sedangkan pada wanita muara uretra, muara kelenjar bartolini,
servic, rektum. Bahan yang diambil setelah dibuat sediaan kemudian dilakukan
pewarnaan gram untuk melihat adanya kuman diplococcus gram negatif
berbentuk seperti biji kopi yang terletak intra dan ekstra seluler.14
2. Percobaan dua gelas (tes Thomson)
Digunakan untuk mengetahui infeksi sudah sampai uretra bagian anterior
atau posterior.
Bahan yang digunakan pada pemeriksaan ini adalah urin pagi pada saat
kandung kencing masih penuh. Gelas 1 diisi dengan urin sebanyak 80cc gelas 2
sisanya. Bila gelas 1 keruh dan gelas 2 jernih berarti infeksi pada uretra
anterior, dan bila kedua gelas keruh berarti infeksi sudah memasuki uretra
posterior.14
3. Kultur
Pada pemeriksaan kultur digunakan media selektif berupa:
1. Thayer Martin

Media

ini

selektif

untuk

mengisolasi

gonokokus.

media

ini

mengandung vankomisin untuk menekan pertumbuhan kuman positifGram, kolestimeta untuk menekan pertumbuhan bakteri negatif-Gram,
dan nistatin untuk menekan pertumbuhan jamur.14
2. Mdifikasi Thayer Martin
Isi media ini adalah media thayer martin ditambah dengan trimethoprim
untuk mencegah pertumbuhan kuman proteus spp.14
3. Agar coklat McLeod
Media ini berisi agar coklat, agar serum, dan agar hidrokel. Selain
kuman gonokokus bakteri lain juga dapat tumbuh pada media ini.14
4. Tes Definitif (dari hasil kultur yang positif)
a. Tes oksidasi
Koloni Gonokokus tersangka + laruan tetrametil-p-fenilendiamin
hiroklorida 1 % hasil positif bila warna koloni berubah dari jernih ke
merah muda atau merah lembayung.14
b. Tes fermentasi
Menggunakan glukosa, maltosa dan sukrosa. Kuman Gonokokus
hanya memfermentasi glukosa.14
c. Tes beta-laktamase
Menggunakan cefinase TM disc. BBL 96192 yang mengandung
chromogenic chepalosporin. Bila kuman megandung beta-laktamase
akan terjadi perubahan warna dari kuning menjadi merah.14
H. Diagnosis Banding
1. Non gonore

Uretritis : Ditandai dengan disuria, sering dengan

keluarnya cairan dari uretra atau frekuensi kencing, dan dengan tidak
adanya N. gonorrhoeae, masa inkubasi lebih lama, onset yang kurang
akut, dan keluarnya cairan dari uretra hanya sedikit sekali kali, cairan
tidak jelas, rasa tidak nyaman atau nyeri hanya pada uretra.15
2. Trichomonas vaginalis infeksi. Pada wanita biasanya muncul sebagai
eksudat, warna kekuning kunigan, berbusa, bau tidak enak, dinding
vagina tampak kemerahan dan sembab. Pada laki laki gejalanya berupa
disuria, poliuria dan sekret uretra mukoid dan mukopurulen, urin
biasanya jernih dan kadang kadang ada benang benang halus.15
I. Komplikasi

Komplikasi pada pria :

Uretritis
Uretritis yang sering dijumpai adalah uretitis anterior akut dan
dapat menjalar ke proksimal, selanjutnya mengakibatkan komplikasi lokal,
asendens, dan diseminata. Keluhan subyektif biasanya berupa rasa gatal,
panas dibagia distal uretra disekitar orifisium uretra eksternum, kemudian
disusul disuria, polakisuria, duh tubuh yang keluar dari ujung uretra dan
biasanya disertai dengan darah dan disetai juga dengan perasaan nyeri
pada waktu ereksi. Pada pemeriksaan yang dilakukan terlihat orifisium

uretra ekstrnum eritematosa, edematosa dan ekstropion.15

Tysonitis
Kelenjar tyson adalah kelenjar yang menghasilkan segmen, dimana
infeksi biasanya dapat terjadi pada penderita yang mempunyai preputium
sangat panjang dan kebersihan yang kurang baik, pada komplikasi ini
biasanya diagnosis dibuat derdasarkan ditemukannya butir pus atau
pembengkakan pada daerah frenulum yang nyeri tekan.15

Parauretritis
Biasanya terjadi pada penderita denga orifisium uretra eksternum
yang terbuka atau hipospadia. Infeksi ini dapat ditandai dengan adanya
butir pus yang ditemukan pada kedua muara parauretra.15

Cowperitis
Jika infeksi hanya mengenai duktus biasanya tanpa disertai gejala.
Akan tetapi jika yang terkena pada kelenjar cowper dapat ditandai dengan
terjadinya abses. Keluhan yang dirasakan berupa nyeri dan adanya
benjolan pada daerah perinium disertai rasa penuh dan panas, nyeri pada
waktu defekasi, dan disuria. Jika tidak diobati maka abses akan pecah
melalui kulit perineum, uretra atau rektum dan mengakibatkan proktitis.15

Prostatitis
Prostatitis akut ditandai dengan perasaan tidak enak pada daerah
perineum dan suprapubis, malaise, demam, nyeri kencing sampai

10

hematuria, spasme otot uretra sehingga dapat terjadi retensi urin, tenesmus
ani, sulit buang air besar dan obstipasi. Pada pemeriksaan didapatkan
pembesaran prostat dengan konsistensi kenyal, nyeri tekan dan didapatkan
fluktuasi bila telah terjadi abses. Pada pemeriksaan prostat didapatkan
prostat terasa kenyal, berbentuk nodus, dan terasa nyeri pada penekanan
dan biasanya didapatkan fluktuasi jika terdapat abses.16

Vesikulitis
Vesikulitis merupakan suatu radang akut yang mengenai bagian
vesikula seminalis dan duktus ejakulatoris, dapat juga timbul menyertai
prostatitis akut atau epididimitis akut. Gejala subyektif yang timbul hampir
menyerupai gejala prostatitis akut berupa demam, polakisuri, hematuria
termina, nyeri pada waktu ereksi atau ejakulasi, dan spasme mengandung
darah. Pada pemeriksaan yang dilakukan melalui rektum dapat teraba
vesikula seminalis yang membengkak dan keras seperti sosis, memanjang
diatas prostat.16

Epididimitis
Epididimitis akut biasanya unilateral dan setiap epididimitis
biasanya disertai oleh deferenitis ( infeksi duktus deferen). Keadaan yang
dapat menimbulkan epididimitis biasanya adalah trauma pada uretra
posterior, biasanya disebabkan oleh kesalahan dalam penanganan atau
kelalaian yang dilakukan oleh penderita sendiri. Faktor yang dapat
mempengaruhi keadaan ini antara lain irigasi yang sering dilakukan, cairan
irigator terlalu panas atau pekat, instrumentasi yang kasar, pengurutan
prostat yang terlalu berlebihan. aktivitas seksual dan jasmani yang terlalu
berlebihan. Epididimis teraba panas dan membengkak, juga testis,
menyerupai hidrokel sekunder. Pada penekanan terasa nyeri sekali. Bila
mengenai kedua epididimis dapat mengakibatkan sterilitas.16

Trigonitis

11

Infeksi asenden dari uretra posterior dapat mengenai trigonum

vesika urinaria. Trigonitis menimbulkan gejala berupa poli uria, disuria
terminal, dan hematuria.16

Komplikasi pada wanita :

Uretritis
Gejala uama yang ditimbulkan berupa disuria, biasanya juga bisa
terjadi poliuria. Gejalanya biasanya bervariasi, nanah dapat terlihat
dipancarkan dari meatus, urin berwarna merah di luar. Pada pemeriksaan
yang dilakukan didapatkan orifisium uretra eksternum tampak merah,
edematosa, dan terdapat sekret yang mukopurulen.16

Servisitis
Pada infeksi ini dapat berupa asimtomatok biasanya menimbulkan
rasanyeri pada punggung bawah. Kasus ini tidak terdeteksi atau diterima
sebagai veriation normal. Pada pemeriksaan leher rahim bisa terlihat
normal, atau mungkin menunjukkan perubahan inflamasi ditandai dengan
erosi serviks dan nanah memancar dan sekret mukopurulen, duh tubuh
terlihat lebih banyak.16

Bartholinitis
Pada infeksi ini labia mayor pada sisi yang terkena membengkak,
merah dan nyeri tekan. Kelenjar bartolini membengkak dan terasa nyeri
sekali apabila penderita berjalan dan selain itu juga penderita sukar untuk
duduk. Bartholin yang bengkak dapat teraba sebagai massa membengkak
jauh di setengah bagian belakang labia majora jika saluran kelenjar
tersebut timbul abses dan dapat pecah melalui mukosa atau kulit. kalo
tidak diobati dapat menjadi rekuren dan menjadi kusta. 16

Salpingitis

12

Pada peradangan yang terjadi dapat bersifat akut, subakut, ataupun

kronik. Ada beberapa faktor sebagai predis posisi diantaranya masa
puerperium (nifas), dilatasi setelah kuretase, dan pemakaian AIU, tindakan
AKDR. Cara infeksi dapat langsung melalui tuba falopi sampai pada
daerah salping dan ovarium sehingga dapat menimbulkan penyakit radang
panggul. Kurang lebih 10% wanita dengan mengalami penyakit gonore
akan berakhir dengan penyakit radang panggul. Gejala yang dirasakan
berupa nyeri yang dirasakan pada daerah abdomen bawah, duh tubuh
vagina, disuri, dan menstruasi yang tidak teratur atau abnormal.16

Penyakit gonore selain menginfeksi genetalia dapat juga menginfeksi

organ lain non-genitalia.
1. Proktitis
Proktitis yang terjadi pada pria dan wanita pada umumnya
asimtomatik. Pada wanita biasanya terjadi karena kontaminasi dari vagina
dan kadang - kadang terjadi karena hubungan seksual genetoanal seperti
pada pria. Keluhan yang dirasakan pada wanita biasanya lebih ringan dari
pada pria, terasa panas seperti terbakar pada daerah anus dan pada
pemeriksaan yang dilakukan tampak mukosa eritematosa, edematosa, dan
tertutup pus mukopurulen.16
2. Orofaringitis
Cara infeksi pada penyakit ini melalui kontak langsung secara
orogenital. Faringitis gonore dan tonsilitis gonore lebih sering daripada
gingivitis, stomatis, atau laringitis. Keluhan yang dirasakan biasanya
bersifat asimtomatik. Pada pemeriksaan yang dilakukan di daerah
orofaring tampak eksudat mukopurulen.16
3. Konjungtivitis

13

Penyakit ini dapat terjadi pada bayi yang baru lahir dari ibu yang
menderita servisitis gonore. Gejala pada bayi ditemukan kelainan bilateral
dengan sekret kuning kental, sekret dapat bersifat serous tetapi kemudian
menjadi kuning kental dan purulen. Kelopak mata membengkak, sukar
dibuka dan terdapat pseudomembran pada konjungtiva tarsal. Konjungtiva
bulbi merah, kemotik dan tebal. Pada orang dewasa infeksi terjadi karena
penularang konjungtiva melalui tangan atau alat-alat. Keluhan yang
dirasakan pada penderita berupa fotofobia, konjungtiva bengkak,
konjungtiva merah dan keluar eksudat mukopurulen.16

Konjungtiva gonore pada bayi

4. Gonore diseminata
Penyakit gonore akan berkelanjutan menjadi penyakit gonore
diseminata kurang lebih 1% kasus gonore. DGI adalah infeksi sistemik
yang mengikuti penyebaran hematogen dari gonococcus dari situs mukosa
yang terinfeksi ke kulit, tenosynovium, dan sendi. Penyakit ini biasanya
banyak terjadi pada penderita dengan gonore asimtomatik sebelumnya
terutama terjadi pada wanita. gejala yang timbul pada penyakit ini dapat
berupa demam, lesi acral petechial atau berjerawat, arthralgias asimetris,
tenosynovitis, atau arthritis septik, Kadang-kadang rumit oleh miokarditis,
endokarditis, perikarditis, meningitis, dan dermatitis.16

14

J. Penatalaksanaan

Tidak ada Fasilitas Laboratorium

Duh Tubuh Uretra

Terapi Standar GO
Alergi Penisilin
7 hari
Duh Tubuh (-)

Sembuh

Terapi
Alternatif
Duh tubuh (+)

Terapi NGU
7 hari
Duh tubuh (-)

Duh tubuh (+)

Sembuh

Rujuk

15

Ada Fasilitas Laboratorium ( Mikroskop )

Duh
DuhTubuh
TubuhUretr
Uretr

Gram
Diplokokus Intrasel
(+)

Terapi Standar GO
7
hari

Diplokokus Intrasel
(-)
Alergi Penisilin

Leuko < 5

Leuko 5

Terapi Alternatif

Terapi (-)

Terapi NGU
7

Diplokok (-)
Leuko < 5

Diplokok (+)

Terapi
Alternatif

Diplokok (-)
Leuko > 5

Terapi NGU
7
hari
Leuko < 5

Leuko >
5

Rujuk

16

Leuko < 5

Terapi (-)

Leuko >
5

Rujuk

Fasilitas Laboratorium Lengkap

Duh Tubuh Uretra

Gram :
Diplok.int (+)
Kultur
Terapi Standar
3 hari

Diplokok (+)

NGPP

Terapi
Alternatif
NGPP

Non NGPP +
Resistensi

Diplokok (-)

Leuko <
5

Leuko >
5

Sembuh

Terapi
Alternatif Non
NGPP

7 hari

3 hari

Diplokok (-)

Sembuh

Diplokok (+)

Sesuai
Resistensi

17

Leuko <
5

Leuko >
5

Sembuh

Terapi
NGU

Disamping fasilitas pemeriksaan Laboratorium, Penatalaksanaan Uretritis

gonore juga bergantung pada insiden galur NGPP. Akan tetapi apabila kita melihat
laporan Centers for Disease Control (C.D.C) pada tahun 1989, maka pola
penatalaksanaan uretritis gonore mengalami beberapa perubahan yang disebabkan
oleh:
1. Tingginya insidensi klamidia bersamaan dengan gonore (25-50%)
2. Tingginya insiden infeksi klamidia dan gonore disertai komplikasi
3. Kesukaran teknik pemeriksaan klamidia
4. Makin banyaknya laporan galur gonore yang resisten terhadap
tetrasiklin
5. Makin tingginya laporan galur NGPP
Mengingat hal trsebut diatas, Maka CDC (1989) menganjurkan agar pada
pengobatan uretritis gonore tidak digunakan lagi penisilin atau derivatnya, dan
disamping itu diberikan juga obat untuk uretritis non gonore (klamida) secara
bersamaan.16

Uretritis GO :

Seftriakson 250 mg i.m., atau

Spektinomisin 2 gr i.m., atau
Siprofloksasin 500 mg, oral.
+
Doksisiklin 2x100 mg, selama 7 hari,
atau
Tetra siklin 4x500 mg, selama 7 hari,
atau
Eritromisin 4x500 mg, selama 7 hari.

Alternatif lain untuk GO :

Sefuroksim 1 gr. oral
+ 1 gr probenesid

Sefotaksim 1 gr. i.m.

+

18

Doksisiklin 2x100 mg, selama 7 hari, atau

Tetrasiklin 4x500 mg, selama 7 hari, atau
Eritromisin 4x500 mg, selama 7 hari
Untuk daerah dengan insidensi Galur NGPP rendah 16
Penisilin procain in aqua 4,8 juta unit, atau
Ampisilin 3,5 gr, atau
Amoksisilin 3 gr
+
Doksisiklin 2x100 mg, selama 7 hari, atau
Tetrasiklin 4x500 mg, selama 7 hari, atau
Eritromisin 4x500 mg, selama 7 hari.

+ 1 gr
probenesid

Gonore Tanpa komplikasi (cerviks, uretra, rectum dan faring)

ciprofloxacine 500 mg per oral dosis tunggal

ofloxaxine 400 mg per oral dosis tunggal
cefixime 400 mg per oral dosis tunggal
ceftriaxone 250 mg i.m. dosis tunggal.
bila diduga ada infeksi campuran dengan chlamydia ditambah

Azithromycin 1 g per oral dosis tunggal

erytromycine 500 mg sehari 4 kali per oral selama 7 hari
doxycycline 100 mg sehari 2 kali per oral selama 7 hari

Gonore dengan komplikasi sistemik

Meningitis dan endocarditis

o cetriaxone 1-2 g i.v. setiap 24 jam,
o untuk meningitis dilanjutkan 10-14 hari
o untuk endokarditis diteruskan paling sedikit 4 minggu
artritis, tenosynovitis dan dermatitis
o ciprofloxacine 500 mg i.v setiap 12 jam
o ofloxacine 400 mg setiap 12 jam
o cefotaxime 1 g i.v. setiap 8 jam
o ceftriaxone 1 g i.m/i.v tiap 24 jam

gonore pada bayi dan anak

sepsis, arthritis, meningitis atau abses kulit kepala pada bayi

o ceftiaxone 25-50 mg/kg/hari i.m/i.v 1 kali sehari selama 7 hari
o cefotaxime 25 mg/kg i.v/i.m setiap 12 jam selama 7 hari
19

o bila positif meningitis lama pengobatan 10-14 hari

vulvovaginitis, cervicitis, uretritis, faringitis atau proctitis pada anak
o ceftriaxone125 mg i.m dosis tunggal + pengobatan infeksi
chlamydia
o untuk anak dengan berat badan > 45 kg obat dan dosis obat sama

seperti orang dewasa

bakterimeia atau arthritis pada anak
o ceftriaxone 50 mg/kg (maks.1 g untuk BB < 45 kg dan 2 g untuk
BB > 45 kg) i.m/i.v 1 kali sehari selama 7 hari atau 10-14 hari
untuk BB >45

gonore pada wanita hamil

Ceftriaxone 250 mg dosis tunggal

amoxicillin 3 g + probenesid 1 g
cefixime 400 mg dosis tunggal.

BAB III
DISKUSI KASUS

I.

IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. SM
20

Usia

: 25 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Belum Menikah

Agama

: Kristen

Pekerjaan

: Karyawan Swasta Rumah Sakit

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Perumahan Nusa Batam RT 001 RW 003

No. Rekam Medik : 136854

Tanggal Berobat

II.

: 01 Februari 2016

ANAMNESIS (autoanamnesis)
Keluhan utama: keluar nanah dari kemaluan
Keluhan tambahan : disertai rasa gatal dan panas pada kelaminnya

Riwayat perjalanan penyakit :

Seorang laki-laki berusia 25 tahun datang ke poli kulit dan kelamin di
RSUD Embung Fatimah Batam dengan keluhan keluar nanah dari alat
kelaminnya semenjak 5 hari yang lalu,keluhan ini dirasakan semakin hari
semakin memberat sehingga pasien datang berobat. Pasien mengeluh cairan
nanah ini keluar terus menerus dan melengket pada celana dalam milik
pasien,keluhan ini diperberat pada saat pasien ingin buang air kecil sehingga
pasien merasakan sensasi nyeri yang luar biasa dan perih,gatal (+), menetes
(-),dan pasien selalu merasa tidak puas ketika berkemih , demam (+) sejak 1
hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada waktu ereksi .
Pasien juga mengatakan bahwa lubang kemaluannya membengkak dan
memerah.
21

Pasien merasakan keluhan keluhan tersebut setelah 1 minggu sebelumnya

melakukan hubungan seksual dengan kekasihnya.
Sebelumnya pasien pernah berobat (pasien tidak tahu diberi obat apa),
tetapi pasien masih merasakan keluhan yang sama.
Riwayat alergi, riwayat sesak,riwayat batuk lama juga disangkal oleh
paisen.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan pernah dengan keluhan yang sama sekitar 5 bulan yang
lalu,dan sudah berobat di dokter dan sembuh tidak mengeluarkan nanah lagi.

Riwayat penyakit dalam keluarga :

-

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga pasien

disangkal.

Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak dalam pengobatan apapun.
Riwayat Psikososial :
Pasien belum menikah . Pasien mengaku sering berhubungan intim dengan
pacar nya tanpa menggunakan kondom. Pasien juga mengaku bahwa
pasangannya (kekasihnya) sudah pernah melakukan hubungan badan
dengan pria lain . Riwayat berganti pasangan disangkal oleh pasien.
22

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Hiegene

: Tampak terawat

Tanda Vital

: Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/mnt
RR

: 20x/mnt

Suhu : 37,8 oc
Kepala/Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax

: Cor/Pulmo

: Normal

Abdomen

: Hepar/Lien

: Normal

Ekstremitas

: Edema -/-

Status Dermatologis

23

Gambar 1. Lokasi Ruam

Status Lokalis
Regio Penis :
Tampak adanya discharge mukopurulen pada orificium urethra externum
(OUE),Setelah dilakukan pengurutan didapatkan adanya discharge
mukopurulen berwarna putih kekuningan dan kental. Daerah OUE dan
ujung gland penis tampak merah dan udem.

Regio Inguinalis dan Regio Skrotum :

Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB),tidak udem, dan
tidak ada nyeri

Gambar 2. Tampak Duh keluar dari OUE

24

Gambar 3. Tampak bercak nanah yang menempel pada celana dalam pasien

Status Veneriologis
Corpus penis : tidak ditemukan kelainan
Preputium

: (+) pasien tidak disirkumsisi

Glans penis

: tidak ditemukan kelainan

OUE

: edema (+), eritem (+)

Scrotum

: tidak ditemukan kelainan

Frenulum

: tidak ditemukan kelainan, tidak ada nyeri tekan

Epididimis

: tidak ada nyeri tekan

Testis

: tidak ada nyeri tekan

Discharge

: purulen, berwarna putih kekuningan

25

26

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pengecatan gram discharge :
-

Leukosit >5 per lapang pandang besar (penuh)

Ditemukan basil gram (-) = 2+

Ditemukan bakteri diplococcus gram negatif intraseluler dan ekstraseluler

1-2/LBP

Gambar 4. Kuman Diplococcus Gram Negatif Intraseluler dan

ekstraseluler

VI.

DIAGNOSIS BANDING
Urethritis Gonore
Urethritis Non Spesifik

27

VI. DIAGNOSIS KERJA

Urethritis Gonore

VII.

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan Kultur
Tes Definitif

VIII. PENATALAKSANAAN
Non- Medikamentosa :

Kontrol dalam 7 hari setelah berobat

Tidak berganti-ganti pasangan

Mengganti celana dalam minimal 2x sehari

Pasien diminta agar tidak melakukan hubungan badan sementara waktu

Pasangan pasien juga harus diperiksa dan diobati

Gunakan kondom sebagai pencegah infeksi

Medikamentosa :
Azithromycin 500 mg per oral dosis tunggal (single dose)
Loratadine tablet 10 mg 1x sehari 1 tablet diberikan selama 10 hari
Cyanocobalamin tablet 1x shari 1 tablet diberikan selama 10 hari
Paracetamol 500 mg 3xsehari 1 tablet diberikan bila demam

28

IX.

PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Sanam

: Bonam

Quo ad Fuctionam

: Bonam

Quo ad kosmeticam

: Bonam

29

PEMBAHASAN
Pasien Tn. SM 25 tahun datang ke Poli Kulit dan Kelamin RSUD Embung
Fatimah Kota Batam pada tanggal 1 Februari 2016 dengan keluhan utama
keluar nanah dari alat kelaminnya semenjak 5 hari yang lalu,keluhan ini
dirasakan semakin hari semakin memberat sehingga pasien datang berobat.
Pasien mengeluh cairan nanah ini keluar terus menerus dan melengket pada
celana dalam milik pasien,keluhan ini diperberat pada saat pasien ingin buang
air kecil sehingga pasien merasakan sensasi nyeri yang luar biasa dan
perih,gatal (+), menetes (-),dan pasien merasa tidak puas saat buang air kecil,
demam (+) sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada
waktu ereksi. Pasien juga mengatakan bahwa lubang kemaluannya
membengkak dan memerah. Pasien merasakan keluhan keluhan tersebut
setelah 1 minggu sebelumnya melakukan hubungan seksual dengan
kekasihnya.
Keluhan subjektif ini sesuai dengan gambaran klinis uretritis gonore
(uretritis GO), yaitu gejala pada penderita pria biasanya timbul dalam waktu 2-7
hari setelah terinfeksi. Keluhan subyektif berupa rasa gatal, panas di bagian distal
uretra di sekitar orifisium uretra eksternum, kemudian disusul disuria, keluar duh
tubuh dari ujung uretra, dan dapat terjadi pembesaran ataupun tidak pada kelenjar
getah bening inguinal unilateral dan bilateral.13
Gonore adalah suatu peyakit menular seksual yang bersifat akut, disebabkan
oleh Neisseria gonorrhoeae suatu kuman gram negatif, berbentuk biji kopi,
letaknya intra atau ekstra seluler. N. gonorrhoeae terbaik hidup pada udara yang
mengandung 2-10% CO2, dengan suhu 35C dan pH optimum 7,2-7,6. N.
gonorrhoeae dapat beradaptasi dengan keadaan mukosa yang basah, membelah
diri dengan cepat, menghasilkan peradangan yang eksudatif dan juga dapat masuk
ke aliran darah.7
Penularan terjadi melalui kontak seksual dengan penderita gonore. Penyakit
ini dapat mengenai laki-laki maupun wanita. Gejala yang didapatkan pada laki-

30

laki: keluhan sakit waktu kencing, orifisium uretra yang oedema dan eritematus,
sekret uretra yang purulen. Uretritis akut pada pria ini dapat menimbulkan
komplikasi berupa cowperitis (sakit pada perineum), disuri, prostatitis (akut: nyeri
yang sangat pada perineum dan suprasimfiser, sakit sewaktu defekasi, kronis:
gejala seperti pada akut namun lebih ringan), epididimitis (febris, sakit sehingga
sukar berjalan, odema pada epididimitis, kenyal dan rata kulit skrotum
menunjukkan tanda radang akut, funikulitis odema dan rata), orkho-epididimitis
(oedema dan batas tidak jelas), tysonitis & littritis (terjadi abses para uretra),
seminal vesikulitis, sistitis (polakisuri, yang prominen terminal hematuri). Gonore
pada wanita: sebagian besar wanita yang menderita gonore asimtomatik. Gonore
pada wanita sering mengenai serviks sehingga terjadi servisitis dengan gejala
keputihan. Bila terjadi uretritis memberikan disuri yang ringan. Mungkin juga
disertai peradangan kandung seni dengan gejala polakisuri, nyeri perut bagian
bawah dan terminal hematuri .7
Dari pemeriksaan fisik pada kasus ini didapatkan duh tubuh berwarna putih
kekuningan, purulen, yang keluar dari Orificium uretra eksternum (OUE), edema
(+), eritem (+). Pemeriksaan fisik ini menunjang ke arah diagnosis urethritis
gonorrhea. Status veneriologis: tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah
bening ; tidak ditemukan kelainan pada corpus penis, preputium, glans penis,
OUE, skrotum; tidak ada nyeri tekan pada epididimis dan testis; serta didapatkan
discharge purulen berwarna putih kekuningan.
Untuk menegakkan diagnosis dari Urethritis Gonorrhoe dilakukan
pemeriksaan penunjang berupa pengecatan gram. Bahan pemeriksaan didapatkan
dari apusan duh penderita. Pada pengecatan gram ini didapatkan kuman
diplokokus gram negatif, berbentuk biji kopi yang terletak intra dan ekstraseluler,
dan didapatkan leukosit >5 per lapang pandang besar. Pasien kemudian
didiagnosis sebagai uretritis GO dengan dasar anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.13
Diagnosis banding dari Urethritis Gonorrhoe adalah Urethritis Non
Gonorrhoe yang dapat disingkirkan dengan penemuan kuman diplokokus gram

31

negatif, berbentuk biji kopi yang terletak intra dan ekstraseluler, dan melalui
riwayat perjalanan penyakit penderita. Ada beberapa perbedaan antara manifestasi
klinis urethritis gonorrhea dan urethritis non gonorrhea. Masa inkubasi untuk
urethritis gonorrhea adalah 2-8 hari, sedangkan urethritis non gonorrhea 7-14 hari.
Onset untuk urethritis gonorrhea adalah secara tiba-tiba, sedangkan urethritis non
gonorhhea bertahap. Dysuria yang terjadai urethritis non gonorrhea bersifat
ringan, sedangkan pada urethritis gonorrhea bersifat berat. Duh yang keluar pada
urethritis non gonorrhea bersifat purulen, sedangkan pada urethritis gonorrhea
bersifat mukopurulen. Duh yang keluar pada urehtritis non gonorrhea lebih sedikit
dibandingkan dengan urethritis gonorrhea.
Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah terapi kausatif : Azithromycin
500 mg oral dosis tunggal , Loratadine tablet 10 mg 1xsehari 1 tablet selama 10
hari , Cyanocobalamine tablet 1x sehari 1 tablet selama 10 hari, Paracetamol
tablet 500 mg 1x sehari 1 tablet bila demam. Di masa lalu pengobatan gonore
cukup sederhana yaitu suntikan tunggal penisilin dapat menyembuhkan gonore,
tetapi saat ini ada strain gonore yang telah menjadi resisten terhadap antibiotik
seperti penisilin sehingga gonore menjadi lebih sulit untuk diobati,oleh sebab itu
pengobatan yang efektif untuk penyakit gonore ini adalah obat oral
Azithromycin,dimana pemberian Azithromycin ini ditujukkan untuk membunuh
kuman klamidia yang secara bersamaan dengan gonore ,kemudian Loratadine
diberikan sebagai antihistamin dimana untuk mengurangi rasa gatal yang
dirasakan pasien, pada kasus ini vitamin B Kompleks juga perlu diberikan untuk
membantu memenuhi kebutuhan daya tahan tubuh pasien.
KIE yang diberikan pada pasien ini yaitu obat diminum sesuai dosis, tidak
melakukan hubungan seksual dulu selama masa pengobatan, atau menggunakan
kondom bila berhubungan seksual, serta dilakukan pemeriksaan terhadap
pasangan penderita.
Prognosis dari penyakit ini adalah baik dikarenakan tidak adanya
komplikasi yang menyebabkan kecacatan ataupun yang mengancam jiwa, akan

32

tetapi dapat rekurensi kembali apabila pasien tidak menerapkan KIE yang
diberikan.

33

DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda, Adhi, Mochtar, Aisah, Siti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.
Edisi Kelima. FKUI, Jakarta: 2008
2. sukmayanti. E, 2008. Penyakit Hubungan Seksual. Karya Tulis Ilmiah.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dharma Husada. Bandung.
3. Doudier B, Garcia S, Quennee V: Prognostic factors associated with severe
leptospirosis. Clin Microbiol Infect 2006 Apr; 12(4): 299-300.
4. Wong, Brian. 2011. Gonococcal Infections. diakses 26 may 2012 dari
http://emedicine.medscape.com/article/218059-overview
5. Siregar,R.S.2004. Gonore. Sari Pati Penyakit Kulit. EGC : Jakarta, hal :
299
6. Perpustakaan

nasional.

1998.

Kamus

Saku

Kedokteran

Dorlan.

Ed.25.EGC. Jakarta.
7. Barakbah, J dkk. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga : Surabaya
8. Larry I, Lutwick. 2009. Gonococcal Infection. diakses 24 may 2012 dari
http://emedicine.medscape.com/article/218059-treatment
9. Ilyas, Sidarta. Atlas Ilmu Penyakit Mata. Sagung Seto, Jakarta: 2001. 23
10. wolff K, Richard AJ, Dick S. 2005. fitzpatrick's color atlas and synopsis of
clinical dermatology. McGraw-Hill Professional. English.
11. Freedberg IM, dkk. 2003. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine.
McGraw-Hill
12. Habif TP. 2004. Clinical Dermatology: a color guide to diagnosis and
therapy. Mosby.
13. Julistia, Renita. 2011. Uretritis Gonore Akut. http://www.scribd.com/doc/
44487945/Uretritis-Gonore-Akut. Diakses tanggal 05 Februari 2016. Jam
17.00
14. Khairani, Erika. 2010. Uretritis Non Spesifik. http://www.scribd.com/doc/
47739961/uretritis-non-GO. Diakses tanggal 07 Februari 2016. Jam 14.00.
15. Murtiastutik, Dwi, dkk. 2007. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 2.
SMF Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo. Surabaya : Airlangga
University Press. Hal : 226-228.
16. Recant,R.2007. Urethritis. http://depts.washington.edu/nnptc/core_training
/clinical/PDF/Urethritis2007.pdf. Diakses tanggal 07 Februari 2016. Jam
15.00.

34

35