Amania Jeumpa Nur Alam

1907101030026
Summary, Brain Mapping, Vignette

Ny. Y 39 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan keluar keputihan yang
berbau khas (amis) sejak 4 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan rasa gatal dan nyeri
saat berkemih. Pasien juga mengaku sering melakukan pencucian pada vagina. Setelah
dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 78 kali/menit,
pernapasan 18 kali/menit, dan suhu 37oC. pada pemeriksaan dalam didapatkan secret
vagina berwarna putih keabuan yang lengket pada vulva dan dinding vagina, kental, tidak
berbusa dan berbau amis. Setelah dilakukan tes pH didapatkan pH 8 dan pada
pemeriksaan mikroskopis clue cells (+).

Apa yang terjadi pada Ny. Y dan bagaimanakah penanganannya?

 SINDROM DUH GENITAL GONORE DAN NON-GONORE

A. Gonorrhea
Definisi

Suatu keadaan dimana terjadinya pengeluaran carian vagina yang abnormal yang
disebabkan oleh beberapa penyebab seperti baktrial gonore, vaginosis, candidiasis, dan
trokomoniasis disebut sebagai sindroma duh genital. Gonore adalah infeksi yang disebabkan
olah Nisseria Ghonorrhoeae. Sedangkan sindroma non-gonore adalah penyakit menular
seksual yang disebabkan selain Nisseria Ghonorrhoeae. Infeksi pada vagina yang disebabkan
oleh jamur candida disebut sebagai Candidiasis. Trikomoniasis adalah infeksi pada vagina
yang disebabkan oleh protozoa trikomonas. Sedangkan vaginosis adalah pertumbuhan flora
normal vagina yang berlebihan yang menyebabkan infeksi pada vagina. 1,2

Keluhan duh tubuh vagina abnormal biasanya disebabkan oleh infeksi vagina
(vaginitis), tetapi dapat pula akibat radang serviks yang muko-purulen. Trikomoniasis,
kandidiasis dan vaginosis bakterial merupakan keadaan yang paling sering menimbulkan
infeksi vagina sedangkan Neisseria gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis sering
menyebabkan infeksi serviks (servisitis). Neisseria gonorrhoeae adalah patogen penyakit
menular seksual yang menyebabkan morbiditas di seluruh dunia sebagai akibatnya baik di
negara-negara dengan sumber daya yang melimpah maupun yang terbatas sumber daya, dan
diagnosis serta pengobatannya memerlukan pengeluaran yang mahal setiap tahunnya. 1,2

Epidemiologi

Infeksi gonore memiliki sedikit prevalensi laki-laki sekunder karena meningkatnya

kemungkinan laki-laki akan menunjukkan gejala urogenital dan juga karena peningkatan
diagnosis di antara laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki. Selama dekade terakhir,
kejadian IMS gonore telah meningkat sebagai akibat dari meningkatnya jumlah jenis yang
kebal antibiotik. N. gonorrhoeae saat ini merupakan penyebab terbanyak kedua dari infeksi
menular seksual bakteri di seluruh dunia. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
memperkirakan bahwa 106 juta kasus gonore baru didokumentasikan di antara orang dewasa
setiap tahun di seluruh dunia; lebih banyak infeksi tidak dilaporkan. Dengan lebih dari
500.000 kasus tercatat setiap tahun di Amerika Serikat, N. gonorrhoeae adalah penyakit
menular seksual kedua yang paling sering dilaporkan di Amerika Serikat. 2

Etiologi dan Faktor Risiko

N. gonorhoeae di bawah mikroskop cahaya tampak sebagai diplokokus berbentuk biji

kopi dengan lembar 0,8 μm dan bersifat tahan asam. Kuman ini bersifat Gram negatif,
tampak di luar dan di dalam leukosit polimorfnuklear, tidak dapat bertahan lama di udara
bebas, cepat mati pada keadaan kering, tidak tahan pada suhu di atas 39 oC, dan tidak tahan
zat desinfektan.1,2

Gambar
1. Nisseria gonorrhea1

Patogen obligat N. gonorrhoeae hanya menginfeksi manusia di alam dan paling sering
bermanifestasi sebagai uretritis pada pria dan servisitis pada wanita. Patogen wajib mengacu
pada bakteri yang harus memanifestasikan penyakit untuk memfasilitasi penularan dari satu
inang ke inang lainnya. Untuk bertahan hidup, bakteri ini harus menginfeksi inang dan tidak
dapat bertahan hidup di luar inang. Infeksi urogenital gonore yang tidak terdiagnosis dan /
atau tidak diobati dapat naik melalui saluran urogenital bagian atas dan menyebabkan banyak
komplikasi reproduksi yang parah, paling sering tetapi tidak hanya pada wanita, seperti
endometritis, penyakit radang panggul, infertilitas, dan / atau morbiditas yang mengancam
jiwa melalui kehamilan ektopik. 1,2
 Faktor risiko gonore yaitu : 4,5
1. Kontak seksual dengan orang yang terinfeksi atau seseorang dari daerah endemic
2. Infeksi gonokokus sebelumnya
3. IMS lain atau human immunodeficiency virus (HIV)
4. Aktif secara seksual dan berganti-ganti pasangan
5. Penggunaan kondom yang tidak konsisten
6. Pekerja seks
7. Laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki (LSL)
8. Status sosioekonomi rendah, dan
9.  Kurangnya edukasi

Patofisiologi

Gonore memiliki banyak protein permukaan yang memfasilitasi adhesi. N.

gonorrhoeae memanfaatkan pili untuk memulai adhesi ke sel epitel. Seperti rambut
pelengkap, pili menutupi permukaan bakteri. Kemampuan mereka untuk memperpanjang dan
menarik kembali memungkinkan bakteri untuk menempel dari jarak jauh dan bergerak lebih
dekat ke sel epitel, mendorong invasi seluler. Pili juga memberikan motilitas dan
perlindungan. Protein permukaan lain yang terlibat dalam perlekatan seluler termasuk Opa,
protein terkait opasitas, dan LOS, lipooligosakarida. LOS menempel pada sel sperma dan
kemungkinan menyebabkan penularan dari pria ke pasangan seksual yang tidak terinfeksi.
Invasi epitel serviks melibatkan sel bakteri yang berinteraksi dengan reseptor komplemen sel
inang tipe 3 (CR3). Komunikasi ini dimulai dengan pengikatan pili ke CR3.Hal ini
menyebabkan penataan ulang aktin sel inang secara ekstensif, menghasilkan proyeksi besar
yang disebut ruffles. Ruffling kemudian memungkinkan gonococci untuk memasuki sel inang
dalam vakuola besar yang disebut makropinosom dan kemudian berkembang biak di dalam
sel yang terinfeksi. 3

Diagnosis
Diagnosis gonore dapat dipastikan dengan menemukan N. gonorhoeae sebagai
penyebab, baik secara mikroskopik maupun kultur (biakan). Sensitivitas dan spesifisitas
dengan pewarnaan Gram dari sediaan serviks hanya berkisar antara 45 – 65%, 90 – 99%,
sedangkan sensitivitas dan spesifisitas dengan kultur sebesar 85 – 95%, > 99 %. Oleh karena
itu, untuk menegakkan diagnosis gonore pada perempuan perlu dilakukan kultur. 3
 Uretra dan serviks adalah lokasi anatomi yang paling sering terkena, diikuti oleh area
anal dan faring. Gonore seringkali asimtomatik pada wanita dan bergejala pada pria. Jika
bergejala, gambaran klinis pada wanita termasuk: 4,6

 Keputihan yang tidak biasa, dapat berwarna hijau atau kuning

 Nyeri saat buang air kecil

 Dispareunia

 Perdarahan uterus abnormal

 Nyeri perut bagian bawah dan / atau rektal

Pada laki-laki, gejala termasuk:

 Keluarnya cairan yang tidak biasa dari ujung penis yang dapat berwarna putih,
kuning atau hijau

 Nyeri atau sensasi terbakar saat buang air kecil

 Nyeri testis atau rektal.

B. Klamidiasis
Definisi

Klamidiasis genital adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri Chlamydia

trachomatis. Chlamydia trachomatis merupakan organisme yang paling sering ditularkan
secara seksual. Berukuran 0,2 - 1,5 mikron, berbentuk sferis, tidak bergerak, dan merupakan
parasite intrasel obligat. Terdapat 3 spesies yang parogen terhadap manusia yaitu C.
pneumoniae, C. psittaci, dan C. trachomatis. Masa inkubasi berkisar antara 7 - 3 minggu.
Faktor risikonya antara lain meliputi umur di bawah 25 tahun dan aktif secara seksual, status
sosial ekonomi rendah, pasangan seksual banyak, dan status tidak menikah.

Diagnosis

Pemeriksaan panggul dapat membantu menunjukkan adanya servisitis. Pasien dengan

servisitis mungkin mengeluh keluar cairan vagina, bercak darah, atau perdarahan
pascasanggama. Pada pemeriksaan serviks mungkin tampak erosi dan rapuh. Mungkin ada
cairan mukopurulen berwarna kuning-hijau. Diagnosis dapat ditegakkan dengan mendeteksi
C. trachomatis yang dapat dilakukan melalui beberapa metode yaitu: 3,7

  Kultur

 Deteksi antigen secara DFA, EIA/ELISA dan rapid

 Deteksi asam nukleat : DNA, PCR, LCR

 Pemeriksaan serologi

Tatalaksana

Pengobatan sindrom duh tubuh vagina karena infeksi serviks (Neisseria gonorrhoeae
dan Chlamydia trachomatis) yaitu dengan pengobatan untuk gonore tanpa komplikasi
ditambah pengobatan untuk klamidiasis. CDC merekomendasikan 500 mg ceftriaxone
intramuskular single dose untuk gonore tanpa komplikasi. Pengobatan untuk koinfeksi
dengan Chlamydia trachomatis dengan doksisiklin oral (100 mg dua kali sehari selama 7
hari) harus diberikan bila infeksi klamidia belum disingkirkan.

C. Vaginosis Bakterial
Definisi

Vaginosis bakterial adalah peradangan pada vagina akibat pertumbuhan berlebihan

dari satu atau lebih bakteri yang pada keadaan normal ditemukan pada vagina. Vaginosis
bakterial merupakan penyebab vaginitis paling umum.

Diagnosis

Sebagian besar kasus vaginosis bakterial bersifat asimptomatik atau dengan gejala
ringan. Gejala klinik termasuk bau amis seperi ikan atau bau seperti amonia yang berasal dari
sekret vagina, dan sekret vagina yang homogen, tidak menggumpal, abu-abu keputihan, tipis.
Disuria dan dispareunia jarang ditemukan sedangkan pruritus dan inflamasi tidak ada. Sekret
vagina yang diasosiasikan dengan vaginosis bakterialis berasal dari vagina dan bukan dari
serviks.3
Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria Amsel yaitu adanya tiga dari empat tanda-tanda
berikut: 4,7

 Cairan vagina homogen, putih keabu-abuan, dan melekat pada dinding vagina

 PH vagina > 4,5

 Sekret vagina berbau amis sebelum atau setelah penambahan KOH 10 % (Whiff test)

 Clue cells pada pemeriksaan mikroskopiks

D. Kandidiasis
Definisi

Kandidiasis adalah infeksi pada vagina yang disebabkan oleh jamur Candida sp.
Vaginitis kandida bukan infeksi menular seksual karena Candida merupakan penghuni vagina
normal.6

Diagnosis

Gejala dapat berupa keluarnya duh tubuh, yang biasanya kental dan melekat, atau
dengan ekskoriasi, disuria, gatal pada vagina, rasa terbakar pada vagina, dispareunia, atau
bengkak. Gejala sering menonjol tepat sebelum periode menstruasi pasien.Diagnosis
ditegakkan dengan pemeriksaan KOH 10% untuk melihat pseudohifa dan miselium. Selain
itu pemeriksaan tambahan pemeriksaan PH dapat dilakukan.6,8

E. Trikomoniasis
Definisi

Trikomoniasis merupakan penyakit infeksi protozoa yang disebabkan oleh

Trichomonas vaginalis (TV), biasanya ditularkan melalui hubungan seksual dan sering
menyerang traktus urogenitalis bagian bawah baik pada perempuan maupun pria.

Diagnosis
 Gejala yang dikeluhkan oleh perempuan dengan trikomoniasis adalah keputihan,
gatal, dan iritasi. Tanda dari infeksi meliputi duh tubuh vagina, bau, dan edema atau eritema.
Duh tubuh yang klasik berwarna kuning kehijauan dan berbusa, tetapi keadaan ini hanya
ditemukan pada 10 - 30 % kasus. Kolpitis makularis (strawberry cervix) merupakan tanda
klinik yang spesifik untuk infeksi ini, tetapi jarang ditemukan pada pemeriksaan rutin. Gejala
klinik pada perempuan hamil tidak banyak berbeda dengan keadaan tidak hamil. Akan tetapi,
bila ditemukan infeksi TV pada trimester kedua kehamilan dapat mengakibatkan prematur
ruptur membran, bayi berat lahir rendah (BBLR), dan abortus. Oleh karena itu, pemeriksaan
skrining pada pertama kali antenatal perlu dilakukan. Diagnosis dilakukan dengan melihat
trikomonas hidup pada sediaan langsung duh tubuh dalam larutan NaCl fisiologik. Baku
emas untuk diagnostik adalah kultur.

Tatalaksana
 DAFTAR PUSTAKA

1. Springer C, Salen P. Gonorrhea. [Updated 2020 Aug 10]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from:

2. Chan PA, Robinette A, Montgomery M, Almonte A, Cu-Uvin S, Lonks JR, Chapin

KC, Kojic EM, Hardy EJ. Extragenital Infections Caused by Chlamydia trachomatis
and Neisseria gonorrhoeae: A Review of the Literature. Infect Dis Obstet Gynecol.
2016;2016:5758387.

3. Suay-García B, Pérez-Gracia MT. Future Prospects for Neisseria gonorrhoeae

Treatment. Antibiotics (Basel). 2018 Jun 15;7(2)

4. Workowski KA, Bolan GA., Centers for Disease Control and Prevention. Sexually
transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015 Jun
05;64(RR- 03):1-137

5. NHS. Gonorrhoae [Internet]. NHS.UK. 2018. Available from:

https://www.nhs.uk/conditions/gonorrhoea/symptoms/

6. Anwar M, Baziad A, Prabowo P. Ilmu Kandungan. 3rd ed. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo; 2011.

7. St Cyr S, Barbee L, Workowski KA, Bachmann LH, Pham C, Schlanger K, et al.

Update to CDC’s Treatment Guidelines for Gonococcal Infection, 2020. US Dep Heal
Hum Serv Dis Control Prev. 2020;69(50):1911–6.
8. World Health Organization. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar
dan Rujukan. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2013.
BRAIN MAPPING
 VIGNETTE

1. Ny. Y 35 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan keluar

keputihan yang berbau khas (amis) sejak 4 hari yang lalu. Keluhan disertai
dengan rasa gatal dan nyeri saat berkemih. Pasien juga mengaku sering
melakukan pencucian pada vagina. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 78 kali/menit, pernapasan 18
kali/menit, dan suhu 37oC. pada pemeriksaan dalam didapatkan secret vagina
berwarna putih keabuan yang lengket pada vulva dan dinding vagina, kental,
tidak berbusa dan berbau amis. Setelah dilakukan tes pH didapatkan pH 8 dan
pada pemeriksaan mikroskopis clue cells (+).

Apa diagnosis yang tepat pada pasien di atas?

a. Trikomoniasis

b. Candidiasis

c. Klamidiasis

d. Vaginosis Bakterialis

e. Gonore

2. Seorang perempuan berusia 18 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan

nyeri saat buang air kecil yang memberat sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
disertai keluarnya keputihan berwarna kuning dari kemaluan. Pasien belum
menikah namun sering berhubungan badan dengan pacarnya tanpa
menggunakan kondom. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Pada
pemeriksaan dalam didapatkan serviks hiperemis dan dokter mencurigai
pasien menderita gonore.

Apa pemeriksaan yang tepat untuk menegakkan diagnosa kasus diatas?

a. Whiff test

b. Kultur

c. Biopsy

d. ELISA

e. PCR