Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
Disusun oleh :
Dokter Pembimbing
Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, kasih
sayang dan karunia kepada Penulis sehingga dapat menyelesaikan laporan kasus
yang berjudul “Rehidrasi pada Anak Gizi Buruk dengan Diare Akut”.
Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas menjalani kepaniteraan klinik
senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD dr. Zainoel Abidin Banda
Aceh, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala.
Selama penyelesaian laporan kasus ini penulis mendapatkan bantuan,
bimbingan, pengarahan, dan bantuan dari banyak pihak. Oleh karena itu penulis
ingin menyampaikan terimakasih kepada Dr. dr. Herlina Dimiati, Sp.A (K) yang
telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan kepada
penulis dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan
terimakasih kepada keluarga, sahabat dan rekan-rekan yang telah memberikan
motivasi dan doa dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis menyadari
bahwa masih banyak kekurangan dalam laporan kasus ini. Untuk itu penulis
sangat mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif dari pembaca sekalian
demi kesempurnaan laporan kasus ini. Harapan penulis semoga laporan kasus ini
dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan umumnya dan profesi
kedokteran khususnya. Semoga Allah selalu memberikan Rahmat dan Hikmah-
Nya kepada kita semua.
ii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL.............................................................................................i
KATA PENGANTAR.........................................................................................ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................1
BAB II LAPORAN KASUS................................................................................3
2.1. Identitas Pasien.....................................................................................3
2.2. Anamnesis.............................................................................................3
2.2.1 Keluhan Utama............................................................................3
2.2.2 Keluhan Tambahan......................................................................3
2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang.........................................................3
2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu............................................................4
2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga..........................................................4
2.2.6 Riwayat Persalinan ......................................................................4
2.2.7 Riwayat Pemakaian Obat.............................................................4
2.2.8 Riwayat Imunisasi........................................................................4
2.2.9 Riwayat Makanan........................................................................4
2.2.10 Riwayat Tumbuh Kembang.......................................................4
2.3 Vital Sign...............................................................................................4
2.4 Antropometri..........................................................................................5
2.5 Pemeriksaan Fisik..................................................................................7
2.6 Pemeriksaan Penunjang.........................................................................8
2.7 Diagnosa.................................................................................................9
2.8 Tatalaksana.............................................................................................9
2.9 Prognosis................................................................................................9
2.10 Follow Up Harian.................................................................................10
2.11 Foto Klinis............................................................................................13
BAB III TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................14
3.1 Definisi...................................................................................................12
3.2 Epidemiologi..........................................................................................12
3.3 Etiologi ..................................................................................................12
3.4 Patofisiologi...........................................................................................15
3.5 Klasifikasi..............................................................................................15
3.6 Diagnosis................................................................................................16
3.6.1 Anamnesis......................................................................................16
3.6.2 Pemeriksaan Fisik..........................................................................17
3.7 Penatalaksanaan.....................................................................................18
3.7.1 Tatalaksana Diare...........................................................................18
3.7.2 Tatalaksana Gizi Buruk..................................................................21
BAB IV PEMBAHASAN....................................................................................24
BAB V KESIMPULAN.......................................................................................30
DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................31
BAB I
PENDAHULUAN
1
2
kedua penyebab kematian pada anak usia dibawah 5 tahun dan angka mortalitas
mencapai 250.000 anak setiap tahun. Secara global, kejadian diare mencapai 1,7
juta kasus anak setiap tahunnya. Diare adalah penyebab malnutrisi tertinggi pada
usia dibawah 5 tahun. Di dunia, 6 juta anak meninggal setiap tahun karena diare
dan kebanyakan dari kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Di
Indonesia, 42% kematian bayi disebabkan oleh diare dan kematian anak usia 1-5
tahun sebanyak 25,2%.3,4
Diare merupakan penyakit endemis di Indonesia dan juga merupakan
penyakit potensial Kejadian Luar Biasa (KLB) yang sering disertai dengan
kematian. Cakupan pelayanan penderita diare Balita secara nasional tahun 2017,
dengan provinsi tertinggi yaitu Provinsi Nusa Tenggara Barat (96,94%), terendah
yaitu Nusa Tenggara Timur (17,78%) untuk Aceh angka cakupan yaitu sebesar
27,95% dan termasuk 13 terendah. Riskesdas tahun 2018 menyebutkan 5
prevalensi diare menurut provinsi yaitu dengan persentase tertinggi, Bengkulu
(8,9%), Aceh (8,5%), Nusa Tenggara Barat (8,4%), Papua (8,3%), dan Jawa Barat
(7,4%).2
Penatalaksanaan awal diare meliputi pemberian cairan (rehidrasi),
pemberian suplemen zinc, makanan kaya nutrient. Penggunaan oralit sesuai
dengan LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare) bahwa semua
penderita diare harus mendapatkan oralit maka target penggunaan Oralit adalah
100% dari semua kasus diare yang mendapatkan pelayanan di Puskesmas dan
kader. Penggunaan zinc yaitu mikronutrien yang berfungsi untuk mengurangi
lama dan tingkat keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air besar,
mengurangi volume tinja serta menurunkan kekambuhan kejadian diare pada tiga
bulan berikutnya. Penggunaan zinc selama 10 hari berturut-turut pada saat balita
diare merupakan terapi diare balita.2,3
3
BAB II
LAPORAN KASUS
2.2 Anamnesis
2.2.1 Keluhan Utama
BAB cair
2.2.2 Keluhan Tambahan
Muntah, demam
2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUZA dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. BAB sebanyak lebih dari 5 kali per hari degan
konsistensi cair, air lebih banyak dari ampas, berwarna kuning dan tidak terdapat
darah maupun lendir. Pasien juga mengeluhkan demam yang dialami sejak awal
BAB cair. Demam naik perlahan dan turun dengan obat penurun panas. Pasien
muntah sejak 1 hari, muntah sebanyak ¼ gelas air mineral dan berisi apa yang
pasien makan dan minum. Pasien muntah lebih dari 10 kali/hari dan terakhir
muntah sekitar 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Orang tua pasien mengeluhkan
pasien tampak lemas, pucat, tangan dan kaki teraba dingin. Pasien juga malas
minum dan mata terlihat cekung. Pasien sudah pernah dibawa berobat sejak
pertama kali megalami BAB cair. Paien terakhir BAB sekitar 12 jam sebelum
3
4
masuk rumah sakit dan terakhir BAK sekitar 3 jam SMRS dengan kesan cukup.
Berat badan pasien sebelum BAB cair yaitu 12kg.
Heart Rate : 108 x/ menit, regular, t/v isi cukup, kuat angkat
Respiratory Rate : 26 kali/menit
Temperatur : 37,5 °C
2.4 Antropometri
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 104 cm
Lingkar kepala : 46 cm
Lingkar lengan atas : 13 cm
BB/U : < - 3 SD (severely underweight)
PB/U : -2 SD s/d +2 SD (Normal)
BB/TB : < - 3 SD (severly wasted)
BBI : 17 kg
BB Post Rehidrasi : 7 kg
HA : 4 tahun 2 bulan
Status gizi : Malnutrisi akut
Ekstremitas superior : Akral dingin, CRT > 2 detik, edema tidak ada
Ekstremitas inferior : Akral dingin, CRT > 2 detik, edema tidak ada
Status Neurologis
GCS : 15 (E4M6V5)
Mata : Bulat isokor
TRM : Kaku kuduk (-)
Reflek fisiologis : Dalam batas normal
Reflek patologis : Tidak ada
Sensorik/Otonom : Dalam batas normal
Darah Rutin
Hemoglobin 11,8 12,0 – 14,5 g/dL
Hematokrit 35 37-47 %
Eritrosit 4,7 4,2-5,4 106/mm3
Leukosit 11,0 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 386 150-450 103/mm3
MCV 74 80-100 fL
MCH 25 27-31 pg
MCHC 34 32-36 %
RDW 12,4 11,5-14,5 %
Hitung Jenis
9
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 1 0-2 %
N.Batang 0 2-6 %
N.Segmen 56 50-70 %
Limfosit 33 20-40 %
Monosit 10 2-8 %
Elektrolit - serum
Natrium (Na) 145 132-146 mmol/L
Kalium (K) 4,0 3,7-5,4 mmol/L
Klorida (Cl) 105 98-106 mmol/L
2.7 Diagnosa
- Diare akut dengan dehidrasi berat
- Malnutrisi akut
2.8 Tatalaksana
- Rehidrasi dengan IVFD RL 30 cc/KgBB (300 cc) dalam 30 menit
dilanjutkan dengan IVFD RL 70cc/KgBB (700cc) dalam 2,5 jam.
- Rehidrasi selanjutnya : IVFD KAEN 3B 42cc/jam
- Zinc syr 3 x 20 mg (PO)
- Lacto B 2 x 1 sachet
- Oralit 100-700cc/hari
- Paracetamol syr 3x1 cth
- Diet MII 3 kali sehari
- IV Ampicillin 550 mg/6 jam
- IV Gentamicin 80 mg/24 jam
- Asam folat 1 mg/24 jam
- Multivitamin syr tanpa Fe 1 cth/24 jam
- Diet kalori 1530 Kkal/hari
- Diet protein 18,7 gram/hari
10
2.9 Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam
3.1. Definisi
Diare adalah keluarnya tinja cair lebih dari tiga kali dalam 24 jam. 1 Diare
merupakan mekanisme pertahanan tubuh yang dapat menimbulkan komplikasi
seperti dehidrasi kususnya pada anak dengan malnutrisi dan keadaan
imunosupresi.4
Berdasarkan WHO, diare adalah kondisi di mana keluarnya BAB cair
sebanyak tiga kali atau lebih per hari. Namun, keluarnya BAB tidak cair yang
lebih sering dan BAB cair yang dikeluarkan oleh bayi yang mendapatkan ASI
tidak bisa disebut diare.3
3.2. Epidemiologi
Tahun 2017 WHO menyatakan bahwa diare menjadi penyebab kedua
tersering yang menyebabkan kematian pada anak di bawah usia 5 tahun dengan
angka mortalitas mencapai 525.000 per tahun.3 Diare merupakan penyakit
endemis di Indonesia dan juga merupakan penyakit potensial Kejadian Luar Biasa
(KLB) yang sering disertai dengan kematian. Cakupan pelayanan penderita diare
Balita secara nasional tahun 2017 dengan provinsi tertinggi yaitu Provinsi Nusa
Tenggara Barat (96,94%), terendah yaitu Nusa Tenggara Timur (17,78%) untuk
Aceh angka cakupan yaitu sebesar 27,95% dan termasuk 13 terendah. Riskesdas
tahun 2018 menyebutkan 5 prevalensi diare menurut provinsi yaitu dengan
persentase tertinggi, Bengkulu (8,9%), Aceh (8,5%), Nusa Tenggara Barat (8,4%),
Papua (8,3%), dan Jawa Barat (7,4%).2,3
3.3. Etiologi
Diare dapat disebabkan oleh infeksi (bakteri, virus, amoeba), alergi,
malabsorbsi, dan keracunan.3
Ditinjau dari penyakitnya, malnutrisi dapat menyebabkan komplikasi
maupun faktor penyebab diare. Hubungan antara diare dan malnutrisi sudah
12
15
menjadi pembahasan di seluruh dunia karena seumpama lingkaran setan dan bila
tidak diputus, dapat mempengaruhi tumbuh kembang anak dan juga kematian.4,5
3.4. Patofisiologi 8
Ada beberapa hal yang menyebabkan terjadinya diare yaitu
(1)menurunnya absorbsi normal larutan dalam air, (2) Meningkatnya sekresi
elektrolit kedalam lumen intestinal, (3) Adanya absorbsi yang buruk secara
osmosis larutan aktif di lumen usus,(4) Meningkatnya motilitas intestinal, (5)
Penyakit Inflamasi yang menghasilkan darah, pus dan mucus. Secara umum
patofisiologi diare cair akut terbagi menjadi diare seketorik dan diare osmotik.
Diare sekretorik terjadi karena meningkatnya sekresi air ke dalam lumen usus
halus. Diare jenis ini disebabkan oleh infeksi, di mana bakteri akan melepaskan
toksin yang akan mempengaruhi vili usus halus dalam mengabsorbsi dan
menyekresi elektrolit. Absrobsi natrium akan berkurang sedangkan sekresi klorida
terus meningkat. Selanjutnya akan terjadi sekresi air yang berlebihan yang
menyebabkan tinja menjadi cair, maka dari itu terjadilah gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit.
Diare osmotik disebabkan oleh meningkatnya osmolaritas intraluminal.
Hal ini berkaitan dengan ketidakmampuannya vili untuk menyerap air dari dalam
lumen usus. Sebagai contoh, diare yang disebabkan oleh malnutrisi dan rotavirus
akan menyebabkan defisiensi enzim disakarida sehingga mikrovili tidak dapat
mengurai karbohidrat jenis disakarida. Tidak terurainya karbohidrat akan
menyebabkan mikroorganisme usus melakukan fermentasi, di mana fermentasi
tersebut menciptakan suasana hiperosmilaritas yang akan meningkatkan sekresi
air ke dalam lumen usus. Diare osmotik juga dapat terjadi pada pemberian
laktulosa dan oralit yang dapat meningkatkan osmolaritas.
3.5 Klasifikasi
Berdasarkan kronisitasnya, diare dikelompokkan menjadi diare akut dan
diare kronis. Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 14 hari,
sedangkan diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dapat disebut dengan diare
kronis.6 Pengeluaran cairan yang terjadi pada anak saat mengalami diare akan
16
3.6 Diagnosis
3.6.1 Anamnesis 8
Riwayat pemberian makan anak sangat penting dalam melakukan
tatalaksana anak dengan diare, berikut hal-hal yang penting ditanyakan
saat anamnesis
Diare
- Frekuensi buang air besar anak
- Lamanya diare (berapa hari)
- Apakah ada darah dalam tinja
- Apakah ada muntah
Laporan setempat mengenai kejadian luar biasa (KLB) kolera
Pengobatan antibiotik yang baru diminum anak atau pengobatan
lainnya
Gejala invaginasi (tangisan keras dan kepucatan pada bayi)
17
3.7. Penatalaksanaan
3.7.1 Tatalaksana Diare7
Rencana terapi A (Diare tanpa dehidrasi)
Bila terdapat dua tanda atau lebih :
- Keadaan umum baik, sadar
- Mata tidak cekung
- Minum biasa tidak haus
- Cubitan kulit perut/ turgor kembali segera
19
Gizi buruk merupakan adanya edema pada kedua kaki atau adanya
severe wasting (BB/TB < 70% atau <-3SD) atau gejala klinis buruk
(kwashiorkor, marasmus atau marasmik-kwashiorkor).7 Diagnosis gizi
buruk dapat ditentukan melalui gejala klinis, antropimetri dan
pemeriksaan laboratorium. Pertumbuhan yang terganggu pada anak
dengan gizi buruk dapat dilihat dari pertumbuhan linier yang berkurang
atau terhenti, kenaikan berat badan berkurang, terhenti, dan ada kalanya
menurun, ukuran lingkar lengan atas berkurang, maturase tulang lambat,
rasasio berat badan terhadap tinggi berkurang, anemia ringan, aktivitas
dan perhatian berkurang jika dibandingkan dengan anak yang sehat,
terdapat juga kelainan pada kulit dan rambut. 9 Pengukuran antropometri
lebih ditunjukkan untuk mendiagnosis gizi buruk ringan dan sedang.
Dilakukan pengukuran fisik anak (berat badan, tinggi/Panjang badan,
24
Adapun tatalaksana dehidrasi anak dengan gizi buruk adalah sebagai berikut :
d. Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1tahun
diberikan 50-100 ml setiap buang air besar, usia ≥ 1 tahun berikan 100-
200ml setiap buang air besar.
24
25
Pada penatalaksanaan, pasien diberi zinc 3x20 mg, lacto B 2x1 sachet, dan
oralit 100-700. Zinc dapat membantu regenerasi epitel pada usus, meningkatkan
absorbsi, dan meningkatkan respon imun yang berkaitan dengan bersihan patogen
dalam usus. Probiotik memproduksi bakteriosin atau substansi antimikroba
terhadap patogen usus dan meningkatkan imunitas pada lumen usus. Bakteri
probiotik bersamaan dengan zinc, juga dapat membantu absorpsi nutrisi, air, dan
elektrolit sehingga memperbaiki konsistensi feses. Perbaikan konsistensi feses
akan mengurangi frekuensi BAB sehingga dapat mempersingkat diare pada anak.
Oralit merupakan campuran garam elektrolit seperti NaCl, KCl, dan trisodium
sitrat hidrat, dan glukosa anhidrat. Oralit hanya berfungsi meggantikan elektrolit
27
yang hilang dan tidak dapat mengubah konsistensi feses, maka dari itu perlu
diberikan dengan probiotik dan zinc sebagai kombinasi.13
Pasien diberi antibiotik berupa IV Ampicillin 550 mg/6 jam selama 2 hari
dan IV Gentamicin 80 mg/24 jam selama 7 hari. Pemberian antibiotik pada pasien
merupakan salah satu langkah dari penatalaksanaan gizi buruk menurut WHO
yaitu penanganan infeksi. Semua anak dengan gizi buruk yang datang ke klinisi
dapat dianggap mengalami infeksi dikarenakan manifestasi klinis seperti demam
jarang sekali ditemukan. Adapun pemberian antibiotik spektrum luas pada anak
yang mengalami kondisi seperti hipoglikemi, hipotermi, atau anak terihat letargis
yaitu : 7
Ampisilin 50 mg/KgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari)
dilanjutkan dengan Amoksisilin oral (15mg/KgBB setiap 8 jam
selama 5 hari).
Ditambah dengan Gentamisin (7,5 mg/KgBB/hari IM/IV) selama 7
hari.
Berdasarkan hasil penelitian di Nigeria, pemberian amoksisilin sangat
bermakna terhadap penambahan berat badan jangka pendek. Kenaikan berat
badan dalam jumlah besar pada pasien yang diberi amoksisilin selama 2 hari
berkontribusi terhadap cepatnya pasien untuk sembuh.12
Pemberian asam folat pada pasien yaitu sebanyak 1x5 mg pada hari
pertama, dilanjutkan dengan 1x1mg pada hari kedua. Pasien juga diberikan
vitamin A sebanyak 200.000 IU selama 1 hari. Hal ini sesuai dengan teori
megenai tatalaksana gizi buruk yaitu koreksi kekurangan zat gizi mikro. Berikan
setiap hari selama 2 minggu suplemen multivitamin, asam folat (5 mg hari 1,
selanjutnya 1 mg), zinc 2 mg/KgBB/hari, suplemen tembaga 0,3 mg/KgBB/hari,
dan besi 1-3 elemental/hari. Vitamin A diberikan selama 1 hari sebanyak 50.000
IU pada anak < 6 bulan, 100.000 IU pada anak 6-12 bulan, dan 200.000 IU pada
anak > 1 tahun.9
Setelah mendapatkan tatalaksana awal di rumah sakit, pasien dipulangkan
dengan edukasi kepada orang tua terkait dengan 10 langkah tatalaksana pada gizi
buruk yang dapat di lihat pada tabel berikut.7
28
d. Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia <
1tahun diberikan 50-100 ml setiap buang air besar, usia ≥ 1 tahun berikan
100-200ml setiap buang air besar.
29
30
27
DAFTAR PUSTAKAX1. Salwan, H., dkk. Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, B., & Cipto Mangunkusumo, R. (2008). Gambaran
Kadar Natrium dan Kalium Plasma Berdasarkan Status Nutrisi Sebelum dan
Sesudah Rehidrasi pada Kasus Diare yang Dirawat Di Departemen IKA
RSCM Alamat korespondensi.
2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia
(Kurniawan R, Yudianto, Hardhana B, Siswanti T, eds.). Jakarta:
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2018.
http://www.kemkes.go.id.
3. WHO. Diarrhoeal disease. World Health Organization. www.who.int.
Geneva : 2017.
4. Yusuf, S. (2016). Profil Diare di Ruang Rawat Inap Anak. Sari Pediatri,
13(4), 265.
5. Primayani, D. (2016). Status Gizi pada Pasien Diare Akut di Ruang Rawat
Inap Anak RSUD SoE, Kabupaten Timor Tengah Selatan, NTT. Sari
Pediatri, 11(2), 90.
6. Maryanti, E., Lesmana, S. D., Mandela, H., & Herlina, S. (2017). Profil
Penderita Diare Anak Di Puskesmas Rawat Inap Pekanbaru. Jurnal Ilmu
Kedokteran, 8(2), 101.
7. World Health Organization. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
2009.
8. Aru W.Sudoyo, B. S. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (2 ed., Vol.
III).Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam.
9. Krisnasari, D. 2010. Nutrisi dan Gizi Buruk. Mandala of Health, Volume 4,
No. 1. Purwokerto : Fakultas Kedokteran dan Ilmu-ilmu Kesehatan.
10. Sampul, M., Ismanto, A., & Pondaag, L. (2015). Hubungan Diare dengan
Kejadian Malnutrisi pada Balita Di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.
Jurnal Keperawatan UNSRAT, 3(1), 110574.
11. Departemen Kesehatan RI. Buku Saku Petugas Kesehatan. 2011th ed.
Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2011.
12. Isanaka, S., Langendorf, C., Berthé, F., Gnegne, S., Li, N., Ousmane, N.,
Harouna, S., Hassane, H., Schaefer, M., Adehossi, E., & Grais, R. F. (2016).
Routine amoxicillin for uncomplicated severe acute malnutrition in children.
New England Journal of Medicine, 374(5), 444–453.
13. Mardayani Lolopayung, Alwiyah Mukaddas IF. Evaluasi Penggunaan
kombinasi zink dan probiotik pada penanganan pasien diare anak di
instalasi rawat inap RSUD Undata Palu tahun 2013. Online J Nat Sci.
2014;3(March):55-64.
14. UKK Gastrohepatologi IDAI. (2016). Rekomendasi Tentang
Penanggulangan Diare Korban Bencana. 1–4.
30
28