Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN KASUS

REHIDRASI PADA ANAK GIZI BURUK DENGAN


DIARE AKUT

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Disusun oleh :

Amania Jeumpa Nur Alam


1907101030026

Dokter Pembimbing

Dr. dr. Herlina Dimiati, Sp.A (K)

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2020
KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, kasih
sayang dan karunia kepada Penulis sehingga dapat menyelesaikan laporan kasus
yang berjudul “Rehidrasi pada Anak Gizi Buruk dengan Diare Akut”.
Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas menjalani kepaniteraan klinik
senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD dr. Zainoel Abidin Banda
Aceh, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala.
Selama penyelesaian laporan kasus ini penulis mendapatkan bantuan,
bimbingan, pengarahan, dan bantuan dari banyak pihak. Oleh karena itu penulis
ingin menyampaikan terimakasih kepada Dr. dr. Herlina Dimiati, Sp.A (K) yang
telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan kepada
penulis dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan
terimakasih kepada keluarga, sahabat dan rekan-rekan yang telah memberikan
motivasi dan doa dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis menyadari
bahwa masih banyak kekurangan dalam laporan kasus ini. Untuk itu penulis
sangat mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif dari pembaca sekalian
demi kesempurnaan laporan kasus ini. Harapan penulis semoga laporan kasus ini
dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan umumnya dan profesi
kedokteran khususnya. Semoga Allah selalu memberikan Rahmat dan Hikmah-
Nya kepada kita semua.

Banda Aceh, Maret 2020


Penulis,

Amania Jeumpa Nur Alam

ii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL.............................................................................................i
KATA PENGANTAR.........................................................................................ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................1
BAB II LAPORAN KASUS................................................................................3
2.1. Identitas Pasien.....................................................................................3
2.2. Anamnesis.............................................................................................3
2.2.1 Keluhan Utama............................................................................3
2.2.2 Keluhan Tambahan......................................................................3
2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang.........................................................3
2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu............................................................4
2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga..........................................................4
2.2.6 Riwayat Persalinan ......................................................................4
2.2.7 Riwayat Pemakaian Obat.............................................................4
2.2.8 Riwayat Imunisasi........................................................................4
2.2.9 Riwayat Makanan........................................................................4
2.2.10 Riwayat Tumbuh Kembang.......................................................4
2.3 Vital Sign...............................................................................................4
2.4 Antropometri..........................................................................................5
2.5 Pemeriksaan Fisik..................................................................................7
2.6 Pemeriksaan Penunjang.........................................................................8
2.7 Diagnosa.................................................................................................9
2.8 Tatalaksana.............................................................................................9
2.9 Prognosis................................................................................................9
2.10 Follow Up Harian.................................................................................10
2.11 Foto Klinis............................................................................................13
BAB III TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................14
3.1 Definisi...................................................................................................12
3.2 Epidemiologi..........................................................................................12
3.3 Etiologi ..................................................................................................12
3.4 Patofisiologi...........................................................................................15
3.5 Klasifikasi..............................................................................................15
3.6 Diagnosis................................................................................................16
3.6.1 Anamnesis......................................................................................16
3.6.2 Pemeriksaan Fisik..........................................................................17
3.7 Penatalaksanaan.....................................................................................18
3.7.1 Tatalaksana Diare...........................................................................18
3.7.2 Tatalaksana Gizi Buruk..................................................................21
BAB IV PEMBAHASAN....................................................................................24
BAB V KESIMPULAN.......................................................................................30
DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................31
BAB I
PENDAHULUAN

Penyakit diare dan malnutrisi merupakan hal yang dapat menyebabkan


mortalitas dan morbiditas pada anak di negara berkembang. WHO berhasil
mengeluarkan pengajuran pengelolaan terhadap diare yang dapat mengurangi
95% kematian akibat diare. Pemberian cairan merupakan langkah awal dan yang
terpeting dalam penanganan diare, di mana cairan dapat diberikan melalui enteral
dan parenteral.1
Status gizi pada balita diukur menggunakan tiga ideks yaitu berat badan
menurut umur (BB/U), tinggi badan menurut umur (TB/U), dan berat badan
menurut tinggi badan (BB/TB). Pengukuran status gizi berdasarkan standar WHO
tahun 2005 telah ditetapkan pada eputusan Menteri Kesehatan Nomor
1995/Menkes/SK/XII/2010 tentang Standar Antropometri Penilaian Status Gizi
Anak. Gizi kurang dan gizi buruk merupakan status gizi yang dinilai
menggunakan indeks berat badan menurut umur (BB/U). Pemantauan Status Gizi
(PSG) than 2017 oleh Kementrian Kesehatan menyatakan bahwa persentase gizi
buruk pada anak usia 0-59 bulan adlah 3,8% sedangkan untuk gizi kurang adalah
14%. Provinsi dengan angka tertinggi untuk gizi buruk dan gizi kurang pada anak
usia 0-59 tahun adalah Nusa Tenggara Timur (NTT) sedangkan untuk provinsi
dengan angka terendah adalah Bali. Untuk provinsi Aceh sendiri menempati
posisi keempat tertinggi yaitu dengan angka gizi buruk sebanyak 5,9% dan gizi
kurang sebanyak 18,9%.2
Diare merupakan keluarnya BAB dengan konsistensi cair lebih dari tiga
kali dalam 24 jam. Perubahan konsistensi pada BAB lebih bermakna
dibandingkan dengan frekuensi. Untuk itu, BAB dengan frekuensi yang lebih
sering namun dengan konsistensi normal tidak bisa dikatakan diare. Diare akut
merupakan BAB cair yang berlangsung kurang dari 14 hari dengan atau tanpa
darah.3
Tahun 2017 WHO menyatakan bahwa diare menjadi penyebab kedua
tersering yang menyebabkan kematian pada anak di bawah usia 5 tahun dengan
angka mortalitas mencapai 525.000 per tahun. penyakit diare merupakan urutan

1
2

kedua penyebab kematian pada anak usia dibawah 5 tahun dan angka mortalitas
mencapai 250.000 anak setiap tahun. Secara global, kejadian diare mencapai 1,7
juta kasus anak setiap tahunnya. Diare adalah penyebab malnutrisi tertinggi pada
usia dibawah 5 tahun. Di dunia, 6 juta anak meninggal setiap tahun karena diare
dan kebanyakan dari kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Di
Indonesia, 42% kematian bayi disebabkan oleh diare dan kematian anak usia 1-5
tahun sebanyak 25,2%.3,4
Diare merupakan penyakit endemis di Indonesia dan juga merupakan
penyakit potensial Kejadian Luar Biasa (KLB) yang sering disertai dengan
kematian. Cakupan pelayanan penderita diare Balita secara nasional tahun 2017,
dengan provinsi tertinggi yaitu Provinsi Nusa Tenggara Barat (96,94%), terendah
yaitu Nusa Tenggara Timur (17,78%) untuk Aceh angka cakupan yaitu sebesar
27,95% dan termasuk 13 terendah. Riskesdas tahun 2018 menyebutkan 5
prevalensi diare menurut provinsi yaitu dengan persentase tertinggi, Bengkulu
(8,9%), Aceh (8,5%), Nusa Tenggara Barat (8,4%), Papua (8,3%), dan Jawa Barat
(7,4%).2
Penatalaksanaan awal diare meliputi pemberian cairan (rehidrasi),
pemberian suplemen zinc, makanan kaya nutrient. Penggunaan oralit sesuai
dengan LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare) bahwa semua
penderita diare harus mendapatkan oralit maka target penggunaan Oralit adalah
100% dari semua kasus diare yang mendapatkan pelayanan di Puskesmas dan
kader. Penggunaan zinc yaitu mikronutrien yang berfungsi untuk mengurangi
lama dan tingkat keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air besar,
mengurangi volume tinja serta menurunkan kekambuhan kejadian diare pada tiga
bulan berikutnya. Penggunaan zinc selama 10 hari berturut-turut pada saat balita
diare merupakan terapi diare balita.2,3
3
BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien


Nama : Salsabila Putri
Tanggal Lahir : 21 September 2015 (4 tahun 5 bulan 13 hari)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Neuheun, Aceh Besar
No CM : 1-23-98-57
Tanggal Masuk : 3 Maret 2020
Tanggal Pemeriksaan : 4 Maret 2020
Nama Ayah : Misbahuddin

2.2 Anamnesis
2.2.1 Keluhan Utama
BAB cair
2.2.2 Keluhan Tambahan
Muntah, demam
2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUZA dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. BAB sebanyak lebih dari 5 kali per hari degan
konsistensi cair, air lebih banyak dari ampas, berwarna kuning dan tidak terdapat
darah maupun lendir. Pasien juga mengeluhkan demam yang dialami sejak awal
BAB cair. Demam naik perlahan dan turun dengan obat penurun panas. Pasien
muntah sejak 1 hari, muntah sebanyak ¼ gelas air mineral dan berisi apa yang
pasien makan dan minum. Pasien muntah lebih dari 10 kali/hari dan terakhir
muntah sekitar 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Orang tua pasien mengeluhkan
pasien tampak lemas, pucat, tangan dan kaki teraba dingin. Pasien juga malas
minum dan mata terlihat cekung. Pasien sudah pernah dibawa berobat sejak
pertama kali megalami BAB cair. Paien terakhir BAB sekitar 12 jam sebelum

3
4

masuk rumah sakit dan terakhir BAK sekitar 3 jam SMRS dengan kesan cukup.
Berat badan pasien sebelum BAB cair yaitu 12kg.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga


Adik kembar pasien pernah mengalami diare namun tidak separah pasien.

2.2.6 Riwayat Persalinan


Pasien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara. Pasien memiliki 1 saudara
kembar. Selama hamil ibu pasien dalam kondisi sehat dan rutin kontrol ke bidan.
Pasien lahir pervaginam dengan vakum dan langsung menangis. Pasien tidak ada
riwayat dirawat di NICU.
2.2.7 Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mendapatkan obat dari puskesmas namun orang tua tidak ingat
namanya.
2.2.8 Riwayat Imunisasi
Imunisasi pasien tidak lengkap dan ibu pasien lupa imunisasi apa saja yang
diberikan kepada pasien.
2.2.9 Riwayat Makanan
• 0 hari – 6 bulan : ASI
• 6 bulan – 8 bulan : ASI + Nasi Tim Saring
• 9 bulan -12 bulan : ASI + Nasi Tim Kasar
• 12 bulan- sekarang : ASI + Makanan Keluarga

2.2.10 Riwayat Tumbuh Kembang


Pasien bicara masih belum jelas, aktif bermain dan berinteraksi dengan
anak seusianya.

2.3 Vital Sign


Keadaan umum : Sedang, kesan lemah
Kesadaran : Letargi
GCS : E4M6V5
5

Heart Rate : 108 x/ menit, regular, t/v isi cukup, kuat angkat
Respiratory Rate : 26 kali/menit
Temperatur : 37,5 °C

2.4 Antropometri
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 104 cm
Lingkar kepala : 46 cm
Lingkar lengan atas : 13 cm
BB/U : < - 3 SD (severely underweight)
PB/U : -2 SD s/d +2 SD (Normal)
BB/TB : < - 3 SD (severly wasted)
BBI : 17 kg
BB Post Rehidrasi : 7 kg
HA : 4 tahun 2 bulan
Status gizi : Malnutrisi akut

BB/U: < -3SD

Gambar 2.2 kurva WHO berat badan menurut umur


6

TB/U: -2SD s/d +2SD

Gambar 2.2 kurva WHO tinggi badan menurut umur

BB/TB: < -3SD

Gambar 2.3 Berat badan menurut tinggi badan


7

Gambar 2.4 Kurva Nellhaus

2.5 Pemeriksaan Fisik


Kesadaran : Letargi
Keadaan umum : Lemah
Kepala : Normosefali, rambut berwarna hitam, tidak mudah
dicabut dan terdistribusi merata
Mata : Tampak cekung, konjungtiva palpebra Inferior
tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya langsung ada, reflek
cahaya tidak langsung ada
Telinga : Normotia, serumen ada, sekret tidak ada
Hidung : Nafas cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada
Mulut : Bibir sianosis tidak ada, mukosa bibir kering,
tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Leher : Pembesaran KGB tidak ada, JVP tidak menigkat
Thorax : Simetris, retraksi tidak ada, vesikuler (+/+), rhonki
(-/-), wheezing (-/-)
8

Cor : BJ I > BJ II pada apeks jantung, bising tidak ada


Abdomen : Soepel, tidak ada distensi, tidak ada organomegali,
turgor kulit kembali lambat, timpani, peristaltik usus
meningkat
Genetalia : Perempuan, tidak ada kelainan

Anus dan perineum : Dalam batas normal

Ekstremitas superior : Akral dingin, CRT > 2 detik, edema tidak ada
Ekstremitas inferior : Akral dingin, CRT > 2 detik, edema tidak ada

Status Neurologis
GCS : 15 (E4M6V5)
Mata : Bulat isokor
TRM : Kaku kuduk (-)
Reflek fisiologis : Dalam batas normal
Reflek patologis : Tidak ada
Sensorik/Otonom : Dalam batas normal

2.6 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Hasil
Hematologi Nilai Rujukan Satuan
(03-03-2020) (04-03-2020)

Darah Rutin
Hemoglobin 11,8 12,0 – 14,5 g/dL
Hematokrit 35 37-47 %
Eritrosit 4,7 4,2-5,4 106/mm3
Leukosit 11,0 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 386 150-450 103/mm3
MCV 74 80-100 fL
MCH 25 27-31 pg
MCHC 34 32-36 %
RDW 12,4 11,5-14,5 %
Hitung Jenis
9

Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 1 0-2 %
N.Batang 0 2-6 %
N.Segmen 56 50-70 %
Limfosit 33 20-40 %
Monosit 10 2-8 %
Elektrolit - serum
Natrium (Na) 145 132-146 mmol/L
Kalium (K) 4,0 3,7-5,4 mmol/L
Klorida (Cl) 105 98-106 mmol/L

2.7 Diagnosa
- Diare akut dengan dehidrasi berat
- Malnutrisi akut

2.8 Tatalaksana
- Rehidrasi dengan IVFD RL 30 cc/KgBB (300 cc) dalam 30 menit
dilanjutkan dengan IVFD RL 70cc/KgBB (700cc) dalam 2,5 jam.
- Rehidrasi selanjutnya : IVFD KAEN 3B 42cc/jam
- Zinc syr 3 x 20 mg (PO)
- Lacto B 2 x 1 sachet
- Oralit 100-700cc/hari
- Paracetamol syr 3x1 cth
- Diet MII 3 kali sehari
- IV Ampicillin 550 mg/6 jam
- IV Gentamicin 80 mg/24 jam
- Asam folat 1 mg/24 jam
- Multivitamin syr tanpa Fe 1 cth/24 jam
- Diet kalori 1530 Kkal/hari
- Diet protein 18,7 gram/hari
10

2.9 Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

2.10 Follow Up Harian

Tanggal Catatan Instruksi


S / pasien demam, tidak terdapat adanya Th/
muntah, mencret tidak ada. - Rehidrasi denganIVFD
O/ KU : Sedang RL 30cc/kgbb/jam dalam
HR : 102 x/mnt 30 menit dilanjutkan IVFD
T : 37,9oC RL 70cc/kgbb/jam dalam
RR : 20x/mnt 2,5jam selanjutnya.
03/03/2020 BB: 10 kg
(IGD pukul - Dilanjutkan rehidrasi
BB Post Rehidrasi : 11 kg dengan IVFD KAEN 3B
01:00) A/ - Diare akut dehidrasi berat 42cc/jam
- Malnutrisi akut - Zinc 3x20mg
P/ - Lanjutkan terapi - Lacto B 2x 1 sachet
- Observasi KU dan tanda-tanda vital - Oralit 100-700

04/03/2020 S/ Rawatan hari pertama. Muntah tidak Th/


(H-1) ada, mencret tidak ada, demam sejak 1 - Rehidrasi denganIVFD
hari. RL 30cc/kgbb/jam dalam
O/ HR : 108 x/mnt 30 menit dilanjutkan IVFD
T : 37,5 oC RL 70cc/kgbb/jam dalam
RR : 26 x/mnt 2,5 jam selanjutnya.
BB: 11 kg - Dilanjutkan rehidrasi
A/ -Diare akut dehidrasi berat dengan IVFD KAEN 3B
P/-Rehidrasi RL 25cc/kgbb dalam 5 jam 42cc/jam
(825cc/5jam) - Zinc 3x20mg
- Cek elektrolit post hidrasi - Lacto B 2x 1 sachet
- Feses rutin - Oralit 100-700
- Urin rutin - IV Ampicillin 550 mg/6
- IV Ampicillin 550 mg/6 jam (selama 2 jam (selama 2 hari)
hari) - IV Gentamicin 80mg/24
- IV Gentamicin 80mg/24 jam (selama 7 jam (selama 7 hari)
hari) - Vitamin A 1x200.000
- Vitamin A 1x200.000 (satu hari) (satu hari)
- Asam folat 1x5mg (hari-1)
11

- Asam folat 1x1 mg (hari-2) - Asam folat 1x5mg (hari-


- Diet F75 1150/3 jam 1)
- Pisang barangan - Asam folat 1x1 mg (hari-
- Selanjutnya IVFD KAEN 3B 1000 cc/24 2)
jam (41,2 cc/jam)

S/ Pasien rawatan hari kedua, tidak Th/


terdapat muntah, tidak terdapat mencret, - Rehidrasi denganIVFD
mampu minum air putih sekitar 500cc/hari RL 30cc/kgbb/jam dalam
O/ 30 menit dilanjutkan IVFD
HR : 110 x/mnt RL 70cc/kgbb/jam dalam
T : 37,9 oC 2,5 selanjutnya.
RR : 28 x/mnt - Dilanjutkan rehidrasi
BB; 6,7 kg denganIVFD KAEN 3B
A/ -Diare akut dehidrasi berat 42cc/jam
- Gizi buruk - Zinc 3x20mg
05/03/2020 P/ - Lanjut terapi
(H-2) - Lacto B 2x 1 sachet
- Rencana pulang dan berobat jalan - Oralit 100-700
- IV Ampicillin 550 mg/6
jam (selama 2 hari)
- IV Gentamicin 80mg/24
jam (selama 7 hari)
- Vitamin A 1x200.000
(satu hari)
- Asam folat 1x5mg (hari-
1)
- Asam folat 1x1 mg (hari-
2)

2.11 Foto Klinis

Gambar 2.5 Gambaran klinis pasien


BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi
Diare adalah keluarnya tinja cair lebih dari tiga kali dalam 24 jam. 1 Diare
merupakan mekanisme pertahanan tubuh yang dapat menimbulkan komplikasi
seperti dehidrasi kususnya pada anak dengan malnutrisi dan keadaan
imunosupresi.4
Berdasarkan WHO, diare adalah kondisi di mana keluarnya BAB cair
sebanyak tiga kali atau lebih per hari. Namun, keluarnya BAB tidak cair yang
lebih sering dan BAB cair yang dikeluarkan oleh bayi yang mendapatkan ASI
tidak bisa disebut diare.3

3.2. Epidemiologi
Tahun 2017 WHO menyatakan bahwa diare menjadi penyebab kedua
tersering yang menyebabkan kematian pada anak di bawah usia 5 tahun dengan
angka mortalitas mencapai 525.000 per tahun.3 Diare merupakan penyakit
endemis di Indonesia dan juga merupakan penyakit potensial Kejadian Luar Biasa
(KLB) yang sering disertai dengan kematian. Cakupan pelayanan penderita diare
Balita secara nasional tahun 2017 dengan provinsi tertinggi yaitu Provinsi Nusa
Tenggara Barat (96,94%), terendah yaitu Nusa Tenggara Timur (17,78%) untuk
Aceh angka cakupan yaitu sebesar 27,95% dan termasuk 13 terendah. Riskesdas
tahun 2018 menyebutkan 5 prevalensi diare menurut provinsi yaitu dengan
persentase tertinggi, Bengkulu (8,9%), Aceh (8,5%), Nusa Tenggara Barat (8,4%),
Papua (8,3%), dan Jawa Barat (7,4%).2,3

3.3. Etiologi
Diare dapat disebabkan oleh infeksi (bakteri, virus, amoeba), alergi,
malabsorbsi, dan keracunan.3
Ditinjau dari penyakitnya, malnutrisi dapat menyebabkan komplikasi
maupun faktor penyebab diare. Hubungan antara diare dan malnutrisi sudah

12
15

menjadi pembahasan di seluruh dunia karena seumpama lingkaran setan dan bila
tidak diputus, dapat mempengaruhi tumbuh kembang anak dan juga kematian.4,5

3.4. Patofisiologi 8
Ada beberapa hal yang menyebabkan terjadinya diare yaitu
(1)menurunnya absorbsi normal larutan dalam air, (2) Meningkatnya sekresi
elektrolit kedalam lumen intestinal, (3) Adanya absorbsi yang buruk secara
osmosis larutan aktif di lumen usus,(4) Meningkatnya motilitas intestinal, (5)
Penyakit Inflamasi yang menghasilkan darah, pus dan mucus. Secara umum
patofisiologi diare cair akut terbagi menjadi diare seketorik dan diare osmotik.
Diare sekretorik terjadi karena meningkatnya sekresi air ke dalam lumen usus
halus. Diare jenis ini disebabkan oleh infeksi, di mana bakteri akan melepaskan
toksin yang akan mempengaruhi vili usus halus dalam mengabsorbsi dan
menyekresi elektrolit. Absrobsi natrium akan berkurang sedangkan sekresi klorida
terus meningkat. Selanjutnya akan terjadi sekresi air yang berlebihan yang
menyebabkan tinja menjadi cair, maka dari itu terjadilah gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit.
Diare osmotik disebabkan oleh meningkatnya osmolaritas intraluminal.
Hal ini berkaitan dengan ketidakmampuannya vili untuk menyerap air dari dalam
lumen usus. Sebagai contoh, diare yang disebabkan oleh malnutrisi dan rotavirus
akan menyebabkan defisiensi enzim disakarida sehingga mikrovili tidak dapat
mengurai karbohidrat jenis disakarida. Tidak terurainya karbohidrat akan
menyebabkan mikroorganisme usus melakukan fermentasi, di mana fermentasi
tersebut menciptakan suasana hiperosmilaritas yang akan meningkatkan sekresi
air ke dalam lumen usus. Diare osmotik juga dapat terjadi pada pemberian
laktulosa dan oralit yang dapat meningkatkan osmolaritas.

3.5 Klasifikasi
Berdasarkan kronisitasnya, diare dikelompokkan menjadi diare akut dan
diare kronis. Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 14 hari,
sedangkan diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dapat disebut dengan diare
kronis.6 Pengeluaran cairan yang terjadi pada anak saat mengalami diare akan
16

menyebabkan dehidrasi, sehingga diare juga diklasifikasikan berdasarkan derajat


dehidrasi seorang anak. Klasifikasi diare berdasarkan derajat dehidrasi yaitu diare
tanpa dehidrasi, diare dehidrasi ringan-sedang, dan diare dehidrasi berat. 4 Berikut
adalah klasifikasi diare berdasarkan derajat dehidrasi dan pembahasannya.7

Tabel 3.1 Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan diare


Klasifikasi Tanda-tanda atau gejala
Dehidrasi berat Terdapat dua atau lebih dari tanda dibawah ini :
- Letargis/ tidak sadar
- Mata cekung
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Turgor kulit kembali lambat (> 2 detik)
Dehidrasi ringan/sedang Terdapat dua atau lebih dari tanda dibawah ini :
- Rewel, gelisah
- Mata cekung
- Minum dengan lahap, haus
- Turgor kembali lambat
Tanpa dehidrasi Tidak terdapat cukup tanda untuk diklasifikasikan
sebagai dehidrasi ringan atau sedang

3.6 Diagnosis
3.6.1 Anamnesis 8
Riwayat pemberian makan anak sangat penting dalam melakukan
tatalaksana anak dengan diare, berikut hal-hal yang penting ditanyakan
saat anamnesis
 Diare
- Frekuensi buang air besar anak
- Lamanya diare (berapa hari)
- Apakah ada darah dalam tinja
- Apakah ada muntah
 Laporan setempat mengenai kejadian luar biasa (KLB) kolera
 Pengobatan antibiotik yang baru diminum anak atau pengobatan
lainnya
 Gejala invaginasi (tangisan keras dan kepucatan pada bayi)
17

3.6.2 Pemeriksaan fisik 8


 Tanda-tanda dehidrasi ringan atau dehidrasi berat :
- Rewel atau gelisah
- Letargis atau kesadaran berkurang
- Mata cekung
- Turgor kulit perut lambat atau sangat lambat
- Haus/minum dengan lahap, atau malas minum atau tidak bisa
minum
- Darah dalam tinja
- Tanda invaginasi (massa intaabdomen, tinja hanya lender dan
darah)
- Tanda-tanda gizi buruk
- Perut kembung
Tabel 3.2 Bentuk klinis diare 8
Diagnosa Berdasarkan pada keadaan
Diare cair akut - Diare lebih dari 3 kali sehari berlangsung
kurang dari 14 hari
- Tidak mengandung darah
Kolera - Diare air cucian beras, frekuensinya sering
dan volumenya banyak sehingga
menimbulkan dehidrasi berat atau
- Diare dengan dehidrasi berat selama
terjadi KLB kolera atau
- Diare dengan hasil kultur tinja positif
untuk v. cholerae O1 atau O139
Disentri - Diare berdarah (terlihat atau dilaporkan)
Diare persisten - Diare berlangsung selama 14 hari atau
lebih
Diare dengan gizi buruk - Diare jenis apapun yang disertai tanda gizi
buruk
Diare terkait antibiotik - Mendapat pengobatan antibiotic oral
(antibiotic associated spekrum luas
diarrhea)
Invaginasi - Dominan darah dan lender dalam tinja
18

- Massa intra abdomen


- Tangisan keras dan bayi tampak pucat

3.7. Penatalaksanaan
3.7.1 Tatalaksana Diare7
Rencana terapi A (Diare tanpa dehidrasi)
Bila terdapat dua tanda atau lebih :
- Keadaan umum baik, sadar
- Mata tidak cekung
- Minum biasa tidak haus
- Cubitan kulit perut/ turgor kembali segera
19

Gambar 3.1 Rencana Terapi A Diare pada Anak.7

Rencana terapi B (Diare dehidrasi Ringan/ Sedang)


Bila terdapat dua tanda atau lebih :
- Gelisah, rewel
- Mata cekung
- Ingin minum terus, ada rasa haus
- Cubitan kulit perut/ turgor kembali lambat
20
21

Gambar 3.2 Rencana Terapi B Diare pada Anak.7

Rencana terapi C (Diare dehidrasi berat)


Bila terdapat dua tanda atau lebih :
- Lesu, lunglai/ tidak sadar
- Mata Cekung
- Malas minum
22

- Turgor kulit perut kembali sangat lambat


23

Gambar 3.3 Rencana Terapi C Diare pada Anak.7

3.7.2 Tatalaksana Gizi Buruk

Gizi buruk merupakan adanya edema pada kedua kaki atau adanya
severe wasting (BB/TB < 70% atau <-3SD) atau gejala klinis buruk
(kwashiorkor, marasmus atau marasmik-kwashiorkor).7 Diagnosis gizi
buruk dapat ditentukan melalui gejala klinis, antropimetri dan
pemeriksaan laboratorium. Pertumbuhan yang terganggu pada anak
dengan gizi buruk dapat dilihat dari pertumbuhan linier yang berkurang
atau terhenti, kenaikan berat badan berkurang, terhenti, dan ada kalanya
menurun, ukuran lingkar lengan atas berkurang, maturase tulang lambat,
rasasio berat badan terhadap tinggi berkurang, anemia ringan, aktivitas
dan perhatian berkurang jika dibandingkan dengan anak yang sehat,
terdapat juga kelainan pada kulit dan rambut. 9 Pengukuran antropometri
lebih ditunjukkan untuk mendiagnosis gizi buruk ringan dan sedang.
Dilakukan pengukuran fisik anak (berat badan, tinggi/Panjang badan,
24

lingkar lengan, lingkar kepala) dan dibandingkan dengana angka standar.


Untuk anak terdapat tiga parameter yaitu berat badan dibandingkan
dengan usia, tinggi/Panjang badan dibandingkan dengan usia, dan berat
badan dibandingkan dengan tinggi/Panjang badan anak, kemudian
dilakukan interpretasi dengan menggunakan tabel standar yang ada.9

Berikut adalah 10 langkah tatalaksana gizi buruk pada anak.7

No Tindakan Pelayanan Fase Fase Fase Fase


stabilisasi transisi rehabilitasi tindak
lanjut
Hari 1-2 Hari 3-7 Minggu 2-6 Minggu 7-
26
1. Mencegah dan mengatasi
hipoglikemia -------->
2. Mencegah dan megatasi
hipotermia -------->
3. Mencegah dan mengatasi
-------->
dehidrasi
4. Memperbaiki gangguan
keseimbangan elektrolit ----------------->
5. Mengobati infeksi
6. Memperbaiki kekurangan
zat gizi mikro ------------------------------------>
7. Memberi makanan untuk
fase stabilisasi dan transisi
8. Memberi makanan untuk
tumbuh kejar
9. Memberikan stimulasi
untuk tumbuh kembang
10 Mempersiapkan untuk
tindak lanjut dirumah

Adapun tatalaksana dehidrasi anak dengan gizi buruk adalah sebagai berikut :

a. Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada anak dengan


dehidrasi berat.

b. Beri ReSoMal, secara oral melalui NGT, lakukan lebih lambat


dibanding jika melakuan rehidrasi pada anak dengan gizi baik.

- beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama

- setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5-10 ml/kgBB/jam berselang-seling


dengan F75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam
25

c. Selanjutnya berikan F75 secara teratur tiap 2 jam

d. Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1tahun
diberikan 50-100 ml setiap buang air besar, usia ≥ 1 tahun berikan 100-
200ml setiap buang air besar.

Berikut merupakan bahan untuk membuat larutan F75, F100, dan


ReSoMal. Jika tidak disediakan larutan mineral mix siap pakai, buatlah
larutan dengan menggunakan bahan berikut

Bahan Jumlah (g)

Kalium Klorida (KCl) 89.5

Tripotassium citrate 32,4

Magnesium Klorida (MgCl2 , 30,5


6H2O)

Seng asetate (Zn Asetat 2H2O)


3,3
Tembaga Sulfate (CuSO4 , 5H2O2)
0,56
Air
1000ml
BAB IV
PEMBAHASAN

Telah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan pada anak perempuan


bernama Salsabila Putri usia 4 tahun 5 bulan 13 hari pada tanggal 4 Maret 2020,
dengan diagnosis Diare Akut Dehidrasi Berat dan Malnutrisi Akut. Adapun
diagnosis ditegakkan berdarasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.
Anamnesis dilakukan dengan melakukan wawancara kepada orang tua
pasien (heteroanamnesis). Pasien datang ke IGD RSUZA pada tanggal 3 Maret
2020 dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB
sebanyak lebih dari 5 kali per hari degan konsistensi cair, air lebih banyak dari
ampas, berwarna kuning dan tidak terdapat darah maupun lendir.
Pasien juga mengeluhkan demam yang dialami sejak awal BAB cair.
Demam naik perlahan dan turun dengan obat penurun panas. Pasien muntah sejak
1 hari, muntah sebanyak ¼ gelas air mineral dan berisi apa yang pasien makan
dan minum. Pasien muntah lebih dari 10 kali/hari dan terakhir muntah sekitar 2
jam sebelum masuk rumah sakit. Orang tua pasien mengeluhkan pasien tampak
lemas, pucat, tangan dan kaki teraba dingin.
Pasien juga malas minum dan mata terlihat cekung. Pasien sudah pernah
dibawa berobat sejak pertama kali megalami BAB cair. Paien terakhir BAB
sekitar 12 jam sebelum masuk rumah sakit dan terakhir BAK sekitar 3 jam SMRS
dengan kesan cukup. Berat badan pasien sebelum BAB cair yaitu 12kg.
Berdasarkan anamnesis, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
diare. Diare merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk
dan konsistensi BAB, disertai dengan meingkatnya frekuensi buang air besar yaitu
lebih dari tiga kali per hari.10 Perubahan konsistensi pada BAB lebih bermakna
dibandingkan dengan frekuensi. Untuk itu, BAB dengan frekuensi yang lebih
sering namun dengan konsistensi normal tidak bisa dikatakan diare. Diare akut
merupakan BAB cair yang berlangsung kurang dari 14 hari dengan atau tanpa
darah.3

24
25

Klasifikasi diare berdasarkan derajat dehidrasi yaitu diare tanpa dehidrasi,


diare dehidrasi ringan-sedang, dan diare dehidrasi berat.4 Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik, dapat kita simpulkan bahwa pasien mengalami diare dehidrasi
berat dikarenakan adanya kondisi letargis, pasien malas minum, dan mata cekung.
Penatalaksanaan diare mencakup LINTAS (Lima Langkah Tuntaskan) Diare yang
terdiri dari : 11
1. Berikan Oralit
2. Berikan Zinc selama 10 hari berturut-turut
3. Teruskan ASI-makan
4. Berikan Antibiotik secara selektif
5. Berikan nasihat/edukasi kepada ibu dan keluarga
Selain terapi LINTAS diare, klinisi juga wajib memberikan terapi
berdasarkan derajat dehidrasi. Pada pasien ini didapatkan deiare
dengan dehidrasi berat, maka dari itu kita melakukan rencana terapi C
sebagai berikut.7
26

Gambar 3.3 Rencana Terapi C Diare pada Anak7


Berdasarkan pemeriksaan fisik antropometri, disimpulkan bahwa pasien
mengalami malnutrisi akut. Pasien mengalami gizi buruk ditandai dengan
pengukuran berat badan dibandingkan dengan tinggi badan menunjukkan angka <
-3SD. Berdasarkan data dari Kementrian Kesehatan tahun 2017, provinsi Aceh
menempati posisi keempat tertinggi yaitu dengan angka gizi buruk sebanyak 5,9%
dan gizi kurang sebanyak 18,9%.2 Gizi buruk merupakan adanya edema pada
kedua kaki atau adanya severe wasting (BB/TB < 70% atau <-3SD) atau gejala
klinis buruk (kwashiorkor, marasmus atau marasmik-kwashiorkor).7
Berdasarkan rencana terapi C, pemberian cairan RL pada anak usia di atas
1 tahun yaitu IVFD RL sebanyak 30cc/kgbb/jam dalam 30 menit dilanjutkan
IVFD RL 70cc/kgbb/jam dalam 2,5jam selanjutnya. Pasien ini juga diberi terapi
cairan lainnya berupa KAEN 3B 42cc/jam. WHO menganjurkan pemberian
Ringer Laktat pada pasien dengan dehidrasi berat dan ringan sedang secara
intravena bila akses oral tidak memungkinkan. Namun, RSCM FK UI
menggunakan cairan KAEN 3B sebagaimana yang dianjurkan oleh IDAI dalam
Rekomendasi No. : 017/Rek/PP IDAI/VI/2016 bahwa anak dengan dehidrasi berat
diberikan cairan parenteral RL/KAEN 3B. Cairan KAEN 3B mengandung kadar
natrium (Na) yang lebih rendah dibandingkan kadar natrium pada RL, sedangkan
kadar kalium (K) pada KAEN 3B lebih tinggi dibandingkan dengan kadar kalium
pada RL. Perbedaan lain, RL tidak mengandung sumber energi, sedangkan KAEN
3B mengandung sumber energi berupa dextrosa 2,7%.1,14

Pada penatalaksanaan, pasien diberi zinc 3x20 mg, lacto B 2x1 sachet, dan
oralit 100-700. Zinc dapat membantu regenerasi epitel pada usus, meningkatkan
absorbsi, dan meningkatkan respon imun yang berkaitan dengan bersihan patogen
dalam usus. Probiotik memproduksi bakteriosin atau substansi antimikroba
terhadap patogen usus dan meningkatkan imunitas pada lumen usus. Bakteri
probiotik bersamaan dengan zinc, juga dapat membantu absorpsi nutrisi, air, dan
elektrolit sehingga memperbaiki konsistensi feses. Perbaikan konsistensi feses
akan mengurangi frekuensi BAB sehingga dapat mempersingkat diare pada anak.
Oralit merupakan campuran garam elektrolit seperti NaCl, KCl, dan trisodium
sitrat hidrat, dan glukosa anhidrat. Oralit hanya berfungsi meggantikan elektrolit
27

yang hilang dan tidak dapat mengubah konsistensi feses, maka dari itu perlu
diberikan dengan probiotik dan zinc sebagai kombinasi.13
Pasien diberi antibiotik berupa IV Ampicillin 550 mg/6 jam selama 2 hari
dan IV Gentamicin 80 mg/24 jam selama 7 hari. Pemberian antibiotik pada pasien
merupakan salah satu langkah dari penatalaksanaan gizi buruk menurut WHO
yaitu penanganan infeksi. Semua anak dengan gizi buruk yang datang ke klinisi
dapat dianggap mengalami infeksi dikarenakan manifestasi klinis seperti demam
jarang sekali ditemukan. Adapun pemberian antibiotik spektrum luas pada anak
yang mengalami kondisi seperti hipoglikemi, hipotermi, atau anak terihat letargis
yaitu : 7
 Ampisilin 50 mg/KgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari)
dilanjutkan dengan Amoksisilin oral (15mg/KgBB setiap 8 jam
selama 5 hari).
 Ditambah dengan Gentamisin (7,5 mg/KgBB/hari IM/IV) selama 7
hari.
Berdasarkan hasil penelitian di Nigeria, pemberian amoksisilin sangat
bermakna terhadap penambahan berat badan jangka pendek. Kenaikan berat
badan dalam jumlah besar pada pasien yang diberi amoksisilin selama 2 hari
berkontribusi terhadap cepatnya pasien untuk sembuh.12
Pemberian asam folat pada pasien yaitu sebanyak 1x5 mg pada hari
pertama, dilanjutkan dengan 1x1mg pada hari kedua. Pasien juga diberikan
vitamin A sebanyak 200.000 IU selama 1 hari. Hal ini sesuai dengan teori
megenai tatalaksana gizi buruk yaitu koreksi kekurangan zat gizi mikro. Berikan
setiap hari selama 2 minggu suplemen multivitamin, asam folat (5 mg hari 1,
selanjutnya 1 mg), zinc 2 mg/KgBB/hari, suplemen tembaga 0,3 mg/KgBB/hari,
dan besi 1-3 elemental/hari. Vitamin A diberikan selama 1 hari sebanyak 50.000
IU pada anak < 6 bulan, 100.000 IU pada anak 6-12 bulan, dan 200.000 IU pada
anak > 1 tahun.9
Setelah mendapatkan tatalaksana awal di rumah sakit, pasien dipulangkan
dengan edukasi kepada orang tua terkait dengan 10 langkah tatalaksana pada gizi
buruk yang dapat di lihat pada tabel berikut.7
28

No Tindakan Pelayanan Fase Fase Fase Fase


stabilisasi transisi rehabilitasi tindak
lanjut
Hari 1-2 Hari 3-7 Minggu 2-6 Minggu 7-
26
1. Mencegah dan mengatasi
hipoglikemia -------->
2. Mencegah dan megatasi
hipotermia -------->
3. Mencegah dan mengatasi
-------->
dehidrasi
4. Memperbaiki gangguan
keseimbangan elektrolit ----------------->
5. Mengobati infeksi
6. Memperbaiki kekurangan
zat gizi mikro ------------------------------------>
7. Memberi makanan untuk
fase stabilisasi dan transisi
8. Memberi makanan untuk
tumbuh kejar
9. Memberikan stimulasi
untuk tumbuh kembang
10 Mempersiapkan untuk
tindak lanjut dirumah

Adapun rehidrasi pada pasien gizi buruk dilakukan dengan beberapa


langkah sebagai berikut :7
a. Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada anak dengan
dehidrasi berat.
b. Beri ReSoMal, secara oral melalui NGT, lakukan lebih lambat
dibanding jika melakuan rehidrasi pada anak dengan gizi baik.

- beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama

- setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5-10 ml/kgBB/jam berselang-


seling dengan F75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam

c. Selanjutnya berikan F75 secara teratur tiap 2 jam

d. Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia <
1tahun diberikan 50-100 ml setiap buang air besar, usia ≥ 1 tahun berikan
100-200ml setiap buang air besar.
29

Berikut merupakan bahan untuk membuat larutan F75, F100, dan


ReSoMal. Jika tidak disediakan larutan mineral mix siap pakai, buatlah
larutan dengan menggunakan bahan berikut.7

Bahan Jumlah (g)

Kalium Klorida (KCl) 89.5

Tripotassium citrate 32,4

Magnesium Klorida (MgCl2 , 30,5


6H2O)

Seng asetate (Zn Asetat 2H2O)


3,3
Tembaga Sulfate (CuSO4 , 5H2O2)
0,56
Air
1000ml

Status gizi sangat mempengaruhi terjadinya diare. Malnutrisi telah lama


diketahui mempunyai hubungan timbal balik dengan diare. Malnutrisi dapat
menyebabkan diare, sebaliknya, diare juga dapat menjadi faktor penyebab
malnutrisi.6 Ditinjau dari penyakitnya, malnutrisi dapat menyebabkan komplikasi
maupun faktor penyebab diare. Hubungan antara diare dan malnutrisi sudah
menjadi pembahasan di seluruh dunia karena seumpama lingkaran setan dan bila
tidak diputus, dapat mempengaruhi tumbuh kembang anak dan juga kematian.4,5
BAB V
KESIMPULAN

Telah diperiksa anak perempuan berusia 4 tahun 5 bulan 13 hari dengan


diagnosa diare akut dehidrasi berat dan malnutrisi akut. Berdasarkan WHO, diare
adalah kondisi di mana keluarnya BAB cair sebanyak tiga kali atau lebih per hari.
Diare akut yaitu diare yang berlangsung selama 7-14 hari. Hubungan antara diare
dan malnutrisi seperti lingkaran setan dan keduanya sering terjadi di negara
berkembang. Untuk itu, baik diare maupun malnutrisi perlu diatasi dengan tepat.
Penilaian derajat dehidrasi pada pasien diare sangat menentukan tatalaksana,
untuk itu perlu dilakukan dengan teliti. Status gizi juga mempengaruhi rencana
tatalaksana dan mengetahui penyebab dari diare itu sendiri. Setelah dilakukan
follow up dan diberikan terapi selama 3 hari di rumah sakit, pasien mengalami
perbaikan. Hal tersebut dapat dinilai dari klinis pasien dan frekuensi BAB yang
sudah kurang dari 2 kali dalam 24 jam sehingga diperbolehkan pulang dengan
memberikan edukasi pada orang tua pasien terkait 10 langkah tatalaksana gizi
buruk.

30
27
DAFTAR PUSTAKAX1. Salwan, H., dkk. Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, B., & Cipto Mangunkusumo, R. (2008). Gambaran
Kadar Natrium dan Kalium Plasma Berdasarkan Status Nutrisi Sebelum dan
Sesudah Rehidrasi pada Kasus Diare yang Dirawat Di Departemen IKA
RSCM Alamat korespondensi.
2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia
(Kurniawan R, Yudianto, Hardhana B, Siswanti T, eds.). Jakarta:
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2018.
http://www.kemkes.go.id.
3. WHO. Diarrhoeal disease. World Health Organization. www.who.int.
Geneva : 2017.
4. Yusuf, S. (2016). Profil Diare di Ruang Rawat Inap Anak. Sari Pediatri,
13(4), 265.
5. Primayani, D. (2016). Status Gizi pada Pasien Diare Akut di Ruang Rawat
Inap Anak RSUD SoE, Kabupaten Timor Tengah Selatan, NTT. Sari
Pediatri, 11(2), 90.
6. Maryanti, E., Lesmana, S. D., Mandela, H., & Herlina, S. (2017). Profil
Penderita Diare Anak Di Puskesmas Rawat Inap Pekanbaru. Jurnal Ilmu
Kedokteran, 8(2), 101.
7. World Health Organization. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
2009.
8. Aru W.Sudoyo, B. S. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (2 ed., Vol.
III).Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam.
9. Krisnasari, D. 2010. Nutrisi dan Gizi Buruk. Mandala of Health, Volume 4,
No. 1. Purwokerto : Fakultas Kedokteran dan Ilmu-ilmu Kesehatan.
10. Sampul, M., Ismanto, A., & Pondaag, L. (2015). Hubungan Diare dengan
Kejadian Malnutrisi pada Balita Di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.
Jurnal Keperawatan UNSRAT, 3(1), 110574.
11. Departemen Kesehatan RI. Buku Saku Petugas Kesehatan. 2011th ed.
Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2011.
12. Isanaka, S., Langendorf, C., Berthé, F., Gnegne, S., Li, N., Ousmane, N.,
Harouna, S., Hassane, H., Schaefer, M., Adehossi, E., & Grais, R. F. (2016).
Routine amoxicillin for uncomplicated severe acute malnutrition in children.
New England Journal of Medicine, 374(5), 444–453.
13. Mardayani Lolopayung, Alwiyah Mukaddas IF. Evaluasi Penggunaan
kombinasi zink dan probiotik pada penanganan pasien diare anak di
instalasi rawat inap RSUD Undata Palu tahun 2013. Online J Nat Sci.
2014;3(March):55-64.
14. UKK Gastrohepatologi IDAI. (2016). Rekomendasi Tentang
Penanggulangan Diare Korban Bencana. 1–4.

30
28