Gangguan Afektif

Bipolar, Episode
Kini Campuran
Ni Putu Yudiartini Putri
11 2014 265
Pembimbing :
dr. Lenny Irawati Y., Sp.KJ

Nomor rekam medis : 046203

Nama pasien

: Tn. D

Nama dokter yang merawat: dr. Lenny Irawati

Y., Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal

: 4 Maret 2016

Pasien diantar : keluarga

Riwayat perawatan :
Tahun 2013 di RSJ Prov. Jawa Barat dan Rawat jalan
di Graha Atma
Tanggal 11 September 2015 di RSJ
Prov. Jawa Barat
Tanggal 25 November 2015 di RSJ Prov. Jawa Barat

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. D

TTL
tahun)

: Bandung, 28 Januari 1988 (28

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Suku bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: STM

Pekerjaan

: tidak bekerja

Status perkawinan: belum menikah

Alamat
: Jl. Siliwangi Dalam II No
58/155B RT/RW
03/01
Cipaganti, Bandung.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesa : 10 Maret 2016 jam 11.45
Alloanamnesa : 13 Mei 2016 jam 14.00 dengan
ayah pasien
14 Mei 2016 jam 16.00 dengan kakak
pasien

KELUHAN UTAMA : marah marah

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

September 2015
Tahun 2011
Agresivitas
Keadaan
motorik,
membaik dengan
poriomania,
sendirinya,
suicide motorik,
menjadi tukang
peningkatan
parkir,
telanjang, emosi
berkumpul
labil, agitasi
dengan teman
Tahun
2013
Tahun 2008
rawat November 2015
Agresivitas
Insomnia, abulia,
Telat kontrol
motorik,
hipoaktivitas,
Insomnia,
poriomania,
agitasi,
agresivitas
logorrhea,
anoreksia, emosi
motorik,
peningkatan
labil, irritable
agresivitas
gairah seksual,
verbal, emosi
agresivitas
labil, poriomania,
verbal rawat
agitasi, irritable
rawat

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

3 minggu SMRS
Insomnia,
agresivitas
motorik,
hipoaktif, agitasi,
emosi labil,
poriomania,
RAWAT
irritable,
3 hari SMRS
menyendiri
Insomnia,
anoreksia,
agresivitas
motorik, emosi
labil, telanjang,
masturbasi,
agitasi, murung,
logorrhea

RIWAYAT GANGGUAN
SEBELUMNYA
GANGGUAN PSIKIATRIK

: tidak ada

GANGGUAN MEDIK
:
Trauma kepala (-), hipertensi (-), kejang (-), epilepsi (-)
PENGGUNAAN ZAT
GANGGUAN SEBELUMNYA

: rokok + alkohol (2005)

: tidak ada

Skema perjalanan gangguan psikiatri

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

 Riwayat Keluarga

RIWAYAT KELUARGA

SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Tinggal dengan orang tua, hanya diam di rumah

STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM
Penampilan
sesuai usia, penampilan dan kebersihan kurang terawat,
rambut hitam pendek tidak disisir, maskulin, kulit sawo matang,
postur sedikit tegang
Kesadaran
sensorium/ neurologis
psikiatrik

: compos mentis
: tampak terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sikap terhadap pemeriksa

: wajar, kontak baik

: kooperatif dan perhatian

Pembicaraan
Cara berbicara
Gangguan berbicara

: cepat dan emosional

: tidak ada

ALAM PERASAAN
Suasana perasaan (mood) : Hipotim
Afek ekspresi afektif

arus
: cepat
stabilisasi
: labil
kedalaman
: dalam
skala diferensasi
: luas
keserasian
: serasi
pengendalian impuls
: baik
ekspresi
: wajar
dramatisasi
: ada acting emosional
empati
: tidak dinilai

GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi
: Disangkal
Ilusi
: (-)
Depersonalisasi
: (-)
Derealisasi
: (-)

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI

INTELEKTUAL)
Taraf pendidikan

: Sesuai dengan tingkat pendidikan

Pengetahuan umum

: Sempit

Kecerdasan

: Rata-rata

Konsentrasi

: Kurang

Orientasi

: Baik (waktu, tempat orang)

Daya ingat
Jangka panjang

: Baik

Jangka pendek

: Baik

Segera
Pikiran abstraktif

: Kurang
: Kurang

Visuospatial

: Baik

Bakat kreatif

: Basket, menyanyi

Kemampuan menolong diri sendiri : Pasien dapat makan dan mandi

sendiri

PROSES PIKIR
Arus pikir
Produktivitas : cepat dan spontan
Kontinuitas : Relevan
Hendaya bahasa : (-)
Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : (-)
Waham
: (-)
Obsesi
: (-)
Fobia
: (-)
Gagasan rujukan
: (-)
Gagasan pengaruh
: (-)

PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls baik

DAYA NILAI
Daya nilai sosial : baik
Uji daya nilai
: baik
Daya nilai realitas : baik

TILIKAN
Derajat 1 : penyangkalan total terhadap
penyakitnya

RELIABILITAS
baik

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
Kesadaran umum
: Tampak sehat
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 150/ 80 mmHg
Frekuensi nadi
: 80x/ menit
Suhu tubuh
: 36 C
Frekuensi pernapasan
: 18x/ menit
Bentuk tubuh
: Normal
Sistem kardiovaskular
: Tidak dilakukan
Sistem respiratorius : Tidak dilakukan
Sistem gastrointestinal : Tidak dilakukan
Sistem musculoskeletal : dalam batas normal
Sistem urogenital
: Tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS
Saraf kranial
: Tidak dilakukan
Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan
Mata
: Tidak dilakukan
Pupil
: Tidak dilakukan
Ofthalamoscopy
: Tidak dilakukan
Motorik
: Tidak dilakukan
Sensitabilitas
: Tidak dilakukan
System saraf vegetative
: Tidak dilakukan
Fungsi luhur
: Tidak dilakukan
Gangguan khusus
: Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 4
Maret 2016
Hemoglobin 16,0 g/dl
Leukosit 11.600 /mm3
Trombosit 446.000 /mm3
Hematokrit 46%
Pemeriksaan Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 91 mg/dl
SGOT 56,5 IU/l
SGPT 48,7 IU/l
Ureum 14,9 mg/dl
Creatinin 1,08 mg/dl

IKHTISAR BERMAKNA
Pasien Tn.D berumur 28 tahun
Sejak tahun 2008 pasien mengalami Insomnia, abulia, hipoaktivitas,
agitasi, anoreksia, emosi labil, irritable setelah geng motornya bubar
Tahun 2011 keadaan pasien membaik
Tahun 2013 pasien dirawat karena adanya agresivitas motorik,
poriomania, logorrhea, peningkatan gairah seksual, agresivitas verbal
Sep 2015 pasien dirawat karena Agresivitas motorik, poriomania, suicide
motorik, peningkatan telanjang, emosi labil, agitasi
Nov 2015 pasien telat kontrol, dirawat karena Insomnia, agresivitas
motorik, agresivitas verbal, emosi labil, poriomania, agitasi, irritable
3 minggu SMRS Insomnia, agresivitas motorik, hipoaktif, agitasi, emosi
labil, poriomania, irritable, menyendiri
3 hari SMRS Insomnia, anoreksia, agresivitas motorik, emosi labil,
telanjang, masturbasi, agitasi, murung, logorrhea

FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna,
pasien pada kasus ini dinyatakan mengalami
Gangguan jiwa
Termasuk gangguan mental non organik/ GMNO
Termasuk golongan non psikotik
Sesuai gambaran gangguan afektif bipolar (F31.6 )
PPDGJ III
a)Memenuhi kriteria episode yang sekarang menunjukkan
gejala-gejala depresif
b)Memenuhi kriteria episode yang sekarang menunjukkan
gejala-gejala hipomania
c)Gejala mania dan depresi sama-sama mencolok dan telah
berlangsung 3 minggu.
d)Tedapat episode manik dimasa lampau

 Diagnosis banding:
a) Siklotimia ketidakstabilan menetap dari afek
b)Episode afektif campuran episode afektif yang
sekurang-kurangnya selama 2 minggu yang
bersifat campuran atau cepat berganti

AKSIS II
Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun
retardasi mental

AKSIS III
Tidak ditemukan adanya gangguan medis

AKSIS IV
Masalah psikososial dan lingkungan lain, pasien
ditinggalkan oleh teman-tema dan mantan
pacarnya

AKSIS V
Skor GAF 60-51 (sedang)

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F31.6 Gangguan afektif
bipolar, episode kini campuran
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Pasien ditinggalkan oleh
teman-tema dan mantan pacarnya
Aksis V: GAF 60-51 (sedang)

PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik

: tidak ada

Psikologi
: autistik, abulia, anoreksia,
insomnia, emosi yang labil, irritable, agresivitas
motorik dan verbal, poriomania, logorrhea,
irrelevan, agitasi, suicide motorik
Sosial / keluarga : ditinggalkan teman-teman dan
mantan pacar

TERAPI

 Psikoterapi:
Memberikan penjelasan, memberikan bimbingan yang praktis
dan khusus , memotivasi agar pasien lebih sanggup mengatasi
penyakitnya

Sosioterapi:
Memotivasi pasien supaya mengikuti berbagai aktivitas di
sekitar lingkungan rumah, terutama kegiatan yang
berkelompok. Memotivasi pasien untuk selalu rajin beribadah.

Edukasi:
Menjelaskan agar keluarga pasien dapat menerima dan
mendukung pasien. Mengingatkan pasien untuk minum obat
teratur.

FOLLOW UP