Skizofrenia Hebefrenik

Celine Martino
112014221
Dokter Pembimbing: dr. Lenny Irawati, Sp.KJ

Nomor rekam medis

: 060656

Nama pasien

: Tn. A

Nama dokter merawat

: dr. Lenny Irawati,

Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal
Pasien diantar
Riwayat perawatan

: 3 Maret 2016
: Keluarga
: Ada

Identitas

Nama

: Tn. A

TTL

: Bandung, Desember 1991

Usia

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status

Alamat
: Jl. Terusan Holis, RT07/RW09,
Kelurahan Margahayu Utara, Kecamatan Babakan
Ciparay, Kabupaten Bandung, 40224

: 24 tahun

: Belum menikah

Riwayat Psikiatrik
Autoanamnesis

: 10 Maret 2016 sampai 14 Maret 2016, di bangsal Rajawali

Alloanamnesis

: 13 Maret 2016, via telepon dengan Bibi OS

15 Maret 2016, via telepon dengan Bapak dan Ibu OS

KELUHAN UTAMA: mengamuk

Riwayat Gangguan
Sekarang

10 tahun yang lalu, 2006, kelas 3 SMP, 14 tahun

Melamun
Diam, bicara, dan tertawa sendiri
Pusing, berhenti sekolah
Minum minuman keras serta menggunakan

obat terlarang dan

merokok

Putus hubungan dengan teman wanita

Mengeluh sudah tidak kuat
Berobat dan dirawat untuk pertama kalinya
Mendengar bisikan-bisikan dari orang yang tidak dikenal
Berhenti bersekolah dan tidak melanjutkannya hingga sekarang

Riwayat Gangguan
Sekarang
5 tahun yang lalu, 2011, 19 tahun

Mengamuk, memberontak, merusak alat-alat rumah tangga

Gelisah, mondar-mandir, keluyuran
Telanjang
Mendengar bisikan tentang hal buruk yang mematahkan semangat
sembuh OS

Mencoba bunuh diri

Banyak makan, rakus, makan makanan yang terjatuh di tanah
Jarang mandi
Mudah tersinggung, curiga
Merasa sudah meninggal

Riwayat Gangguan
Sekarang
1 hari yang lalu, 2016, 24 tahun

Mengamuk, memberontak, merusak alat-alat rumah tangga

RPD: Hepatitis kronis (+), kecelakaan (-), trauma kepala (-), kejang
(-), epilepsi (-), panas (-)

RPK: Nenek buyut, Nenek, Saudara Sepupu Ibu dari pihak Ibu

Riwayat Gangguan
Sebelumnya
Gangguan psikiatrik: (-)
Riwayat gangguan medik: Hepatitis kronis
(+), RPK (+)
Riwayat penggunaan zat psikoaktif: (+)
Riwayat gangguan sebelumnya: lihat status

Riwayat Kehidupan
Pribadi
Riwayat perkembangan fisik: sama seperti anak seusia OS, Hepatitis (+)
Riwayat perkembangan kepribadian: sama seperti anak seusia OS, baik,
cenderung pendiam, tertutup, dan pemalu, dapat bergaul dengan baik, dan memiliki
teman.
Riwayat pendidikan: tamat SMP, memiliki prestasi akademis yang sangat baik.
Riwayat pekerjaan: pernah bekerja di pabrik sepatu selama 2 minggu, berhenti
bekerja karena kontrak kerja habis.
Kehidupan beragama: awalnya taat beragama, sekarang lupa cara beribadah dan
tidak mengenal waktu beribadah.
Kehidupan sosial dan perkawinan: baik, tidak pernah terlibat dalam masalah,
dapat membangun hubungan baik, memiliki teman. OS belum pernah meinkah,
pernah memiliki pacar, namun OS diputuskan oleh pacarnya.

Riwayat Keluarga

Pohon keluarga: lihat status

Riwayat Kehidupan Sosial

Sekarang

Lingkungan tempat tinggal cukup padat. OS

dikenal baik dan mudah bergaul.

Status Mental
DESKRIPSI UMUM
Penampilan
sehat, pakaian bersih rapih, rambut pendek rapih, gelisah, wajah
sesuai usianya, kontak mata kurang

Kesadaran
sensorium/ neurologis
: kesadaran berkabut
psikiatrik
: tampak terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sikap terhadap pemeriksa

: wajar

: kurang kooperatif, kurang perhatian

Pembicaraan
cara berbicara
: lambat, ragu-ragu, suara tidak keras
gangguan berbicara : tidak ada

ALAM PERASAAN
Suasana perasaan (mood): depresi
Afek ekspresi afektif

arus
: lambat
stabilisasi
: labil
kedalaman
: dangkal
skala diferensasi
: sempit
keserasian
: serasi
pengendalian impuls: sedang
ekspresi
: wajar
dramatisasi
: tidak ada akting emosional
empati
: tidak dapat dinilai

GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi
: auditorik (+), visual (+)
Ilusi
: (-)
Depersonalisasi
: (-)
Derealisasi
: (-)

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

Taraf pendidikan
: Sesuai dengan tingkat pendidikan
Pengetahuan umum : Kurang
Kecerdasan
: Rata-rata
Konsentrasi
: Tidak baik
Orientasi
Waktu
: Tidak baik
Tempat
Orang
Situasi

: Tidak baik
: Baik
: Baik

Daya ingat
Jangka panjang : Tidak baik
Jangka pendek
Segera

: Tidak baik
: Tidak baik

Pikiran abstraktif : Tidak mampu

Visuospatial
: Tidak mampu
Bakat kreatif
: Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri : Pasien dapat makan, namun tidak dapat mandi sendiri

PROSES PIKIR
Arus pikir
Produktivitas: miskin ide
Kontinuitas: irelevan, asosiasi longgar, tangensial,
sirkumstansial, perseverasi, verbigerasi,
bloking
Hendaya bahasa : (-)
Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : (-)
Waham
: (-)
Obsesi
: (-)
Fobia
: (-)
Gagasan rujukan
: (-)
Gagasan pengaruh
: (-)

PENGENDALIAN IMPULS
Sedang

DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Tidak memahami akibat dari
perilakunya
Uji daya nilai
: Tidak mampu
Daya nilai realitas : Buruk

TILIKAN
Derajat 1

: penyangkalan total terhadap penyakitnya

RELIABILITAS
Buruk

Pemeriksaan Fisik
STATUS INTERNUS
Kesadaran umum
: Tampak sehat
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 120/ 80 mmHg
Frekuensi nadi
: 80x/ menit
Suhu tubuh
: 36,0C
Frekuensi pernapasan : 18x/ menit
Bentuk tubuh
: Tidak dilakukan
Sistem kardiovaskular
: Tidak dilakukan
Sistem respiratorius
: Tidak dilakukan
Sistem gastrointestinal
: Tidak dilakukan
Sistem musculoskeletal
: Tidak dilakukan
Sistem urogenital
: Tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS
Saraf kranial
: Tidak dilakukan
Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan
Mata
: Nistagmus -/Pupil
: Tidak dilakukan
Ofthalamoscopy
: Tidak dilakukan
Motorik
: Tidak dilakukan
Sensitabilitas
: Tidak dilakukan
System saraf vegetative
: Tidak dilakukan
Fungsi luhur
: Tidak dilakukan
Gangguan khusus
: Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
3 Maret 2016

7 Maret 2016

Hematologi:

Hematologi:

Hb

: 17,3 g/dL

SGOT

: 93 U/l

Leukosit

: 10,3 ribu/mm3

SGPT

: 153 U/l

Hematokrit : 49%

10 Maret 2016

Trombosit

: 379 ribu/mm3

Hematologi:

GDS

: 128 mg/dL

SGOT

: 98,2 U/l

SGOT

: 68,8 U/l

SGPT

: 241,7 U/l

SGPT

: 130,2 U/l

14 Maret 2016

Ureum

: 21,3 mg/dL

Hematologi:

Creatinin

: 0,9 mg/dL

SGOT

: 80,4 U/l

HBsAg

: non reaktif

SGPT

: 138,2 U/l

EKG: tidak tampak kelainan

Ikhtisar Bermakna
Melamun, diam, bicara, dan tertawa sendiri (autistik)
Mengeluh sudah tidak kuat (anergi)
Mendengar bisikan (halusinasi auditorik)
Mengamuk, memberontak, merusak alat-alat rumah tangga
(agresivitas verbal dan motorik)
Gelisah, mondar-mandir, tidak dapat diam di rumah (agitasi)
Keluyura tanpa mengenal waktu (gangguan orientasi waktu)
Telanjang saat keluar rumah (gangguan orientasi situasi)

Tentamen suicide
Makan banyak, rakus (polifagi), makan makanan yang
terjatuh di tanah
Jarang mandi
Mudah tersinggung (iritabel) dan curiga (waham curiga)
Merasa dirinya sudah meninggal
Hepatitis kronis (+)
RPK gangguan jiwa (+) dari pihak ibu

Formulasi Diagnostik
AKSIS I
Gangguan jiwa
Termasuk gangguan mental non organik atau GMNO
Sesuai gambaran Skizofrenia Hebefrenik (F20.1) PPDGJ III
Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia
Ditegakkan pertama kali pada usia 15-25 tahun
Memiliki kepribadian premorbid
Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan
Afek pasien dangkal dan tidak wajar
Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tidak
menentu serta inkoheren
Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses
pikir

Aksis II
Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental
Aksis III
Ditemukan adanya Hepatitis kronis
Aksis IV
Aksis V
Berdasarkan skala GAF, kasus ini saat dievaluasi memiliki skala
GAF 50-11

Evaluasi Multiaksial
Aksis I : SkizofreniaHebefrenik
Aksis II : Tidak ada
Aksis III: Hepatitis kronis
Aksis IV: Tidak ada
Aksis V : GAF 50-11

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Daftar Problem

Organobiologik: peningkatan kadar

dopamin

Psikologi: halusinasi auditorik dan visual

Sosial / keluarga: tidak ada

Terapi
Psikofarmaka:

R/ Tab Haloperidol mg 5 No VII

Somatoterapi:

S1dd tab 1 (0-0-1)

ECT

R/ Tab Trihexyphenydyl mg 2 No XXI

----------------------------------------------#

S3dd tab 1

Psikoterapi:

----------------------------------------------#
R/ Tab Clozapine mg 25 No XXI

Terapi individu

S3dd tab 1
----------------------------------------------#

Terapi kelompok
Konseling keluarga

Follow Up
Kamis, 10 Maret 2016
S: OS merasa sekarang sedang berada di neraka. OS bertanya-tanya apakah dirinya bisa sembuh. OS
memiliki halusinasi dengar dan lihat, yaitu seorang dokter berkata bahwa dirinya tidak bisa sembuh. OS
beberapa kali mengulang kata parah. OS meminta untuk dipulangkan. Saat ditanya apakah OS tahu
bahwa dirinya sakit, OS tidak tahu OS sakit apa. OS tahu bahwa dirinya sedang berada di RSJ, namun
OS mengira berada di RSHS.
O: Roman muka: biasa
Persepsi

: halusinasi auditorik (+), visual (+)

Kontak/rapport: (-)/inadekuat
Pikiran

: waham (-)

Kesadaran

: kesadaran berkabut

Emosi

: depresi

Orientasi

: tidak baik

TL/bicara

: miskin ide

A: Skizofrenia Hebefrenik

Follow Up
Jumat, 11 Maret 2016
S: OS memiliki halusinasi dengar dan lihat, OS melihat sosok laki-laki, masih kecil, bernama Ustad Cecep.
Ustad Cecep mengaku bahwa dirinya adalah Nabi Muhamad. OS satu kali bertanya, apakah orang di
sekitarnya adalah jelmaan dirinya. Kembali OS beberapa kali mengulang kata lama dan susah. OS
dapat mengingat dirinya pernah bekerja di pabrik sepatu. OS berhenti bekerja karena dimarahin mandor
pabrik. Hari itu OS tidak dapat membedakan apakah sedang siang atau malam hari. Tiba-tiba OS mengajak
pergi mendekat ke pohon, sambil menunjuk ke arah meja perawat. OS tahu bahwa dirinya dibawa ke RSJ
oleh orang tuanya.
O: Roman muka: biasa
Persepsi

: halusinasi auditorik (+), visual (+)

Kontak/rapport: (-)/inadekuat
Pikiran

: waham (-)

Kesadaran

: kesadaran berkabut

Emosi

: depresi

Orientasi

: tidak baik

TL/bicara

: miskin ide

A: Skizofrenia Hebefrenik

Follow Up
Senin, 14 Maret 2016
S: (OS sedang difiksasi, karena sebelumnya terlihat gaduh gelisah.) OS semalam tidak bisa tidur. OS
memiliki halusinasi lihat, bahwa kemarin malam ada sekitar 10 teman laki-laki datang bersama Ustad
Cecep. Mereka hanya datang bertamu, namun tidak berkata apa-apa ke OS. Hari itu perasaan OS takut,
karena sedang dibelenggu. OS meminta belenggunya dilepaskan. OS tampak gelisah. OS ingin keluar
ruangan. OS dapat mengingat bahwa dirinya pernah berpacaran satu kali, nama pacarnya Nn. D, Nn. D
memutuskan OS tanpa alasan yang jelas dan pergi meninggalkan OS. Saat itu, perasaan OS sedih. OS
mengaku dirinya tamat SMP. Saat sekolah OS sering pusing. OS bercerita bahwa Bapak OS adalah sosok
yang disiplin dan keras, namun Ibunya adalah sosok yang baik dan lembut. Saat ditanya apakah OS sudah
mandi, OS lupa apakah dirinya sudah mandi atau belum. OS suka bermain kelereng saat kecil. OS masih
merasa sedang berada di neraka, namun OS tahu dirinya belum meninggal.
O: Roman muka: biasa
Persepsi

: halusinasi auditorik (+), visual (+)

Kontak/rapport

: (-)/inadekuat

Pikiran

: waham (-)

Kesadaran

: kesadaran berkabut

Emosi

: depresi

Orientasi

: tidak baik

TL/bicara

: miskin ide

Follow Up
S: (OS sudah tidak difiksasi.) OS mengaku pernah bermain kotorannya setelah BAB. Menurut OS
bermain kotorannya itu menyenangkan, walaupun OS tahu bahwa hal itu bauk dan kotor. OS bercerita
saat duduk di bangku SMP, OS pernah diberi minuman keras dan obat terlarang oleh temannya. Semalam
OS juga tidak bisa tidur, karena ada tamu datang dan mengajak OS mengobrol di kamarnya. OS hari itu
merasa dirinya lemas, namun perasaannya terasa lebih tenang. Tiba-tiba OS berkata kepalanya bocor,
keluar cairan warna kuning, sambil memegang belakan kepalanya. OS juga berkata dirinya sedang
kejang. OS mengaku baru saja melihat seorang laki-laki lewat, jalan menjauh keluar ruangan.
O: Roman muka: biasa
Persepsi

: halusinasi auditorik (+), visual (+)

Kontak/rapport

: (-)/inadekuat

Pikiran

: waham (-)

Kesadaran

: kesadaran berkabut

Emosi

: depresi

Orientasi

: tidak baik

TL/bicara

: miskin ide

A: Skizofrenia Hebefrenik

Terima
Kasih
:)