LAMPIRAN CHECK LIST SARANA KONSTRUKSI BANGUNAN

DI RUANG RADIOLOGI RS IBNU SINA

N
o.
1.

Rekomendasi
Ruangan tunggu pasien
dan pengantar pasien

Ya

Tid
ak

Ket
Tempa
t
duduk
kurang

(1-1,5 m2/orang,
tempat duduk,
televise )

2.

Dokumentasi

Televis
i tidak
ada

Ruang administrasi &

rekam medis

3.

(3-5 m2/petugas, Alat

tulis kantor, meja +
kursi, loket, lemari,
telepon, computer,
printer dan alat
perkantoran lainnya)
Loket pendaftaran,
Pembayaran dan
pengambilan hasil

(3-5 m2/petugas,
Rak/lemari berkas,
meja, kursi, computer,
printer dan alat
perkantoran lainnya)
4.

Ruang konsultasi dokter

(meja, kursi, film

viewer)

5.

Ruang ahli fisika medis

(lemari alat monitor
radiologi, kursi, meja,
wastafel)

Tidak
ada

LAMPIRAN CHECK LIST SARANA KONSTRUKSI BANGUNAN

DI RUANG RADIOLOGI RS IBNU SINA

Ruang pemeriksaan
6. a. general

(Min. 12 m2, general XRay unit, bed dan unit

bucky)

b. tomografi

(Min. 12 m2, tomografi

unit, bed unit dengan
bucky)
c. flouroskopi
(Min.12 m2, X-Ray
Flouroskopi unit, bed
unit dengan bucky)
d. USG
(general USG unit
dengan multi probe
sesuai kebutuhan
pelayanan RS)

Tidak
ada

Tidak
ada

e. angiografi

(X-Ray angiografi unit,

bed unit dengan bucky
monitor)
f. CT Scan

(CT-Scan, meja pasien,

automatic adjustable
patient table)

g. MRI

Rusak

LAMPIRAN CHECK LIST SARANA KONSTRUKSI BANGUNAN

DI RUANG RADIOLOGI RS IBNU SINA

(MRI, meja pasien

(automatic adjustable
patient table)

Ruang-ruang penunjang (pada tiap-tiap ruang pemeriksaan diatas

kecuali USG)
Ruang operator/panel
control

(Min. 4 m2, meja

control,computer)

Ruang
CT
scan

Ruang mesin

(Min. 4 m2,
transformator/generator
/CPU tomografi unit

Ruang ganti pasien

Sedikit
kotor

(Lemari baju bersih,

container baju kotor,
kaca, hanger)

KM/WC pasien

(KM/WC pasien luas 2

m2-3m2, kloset,
westafel, bak air)

Tidak
terdap
at
westaf
el

LAMPIRAN CHECK LIST SARANA KONSTRUKSI BANGUNAN

DI RUANG RADIOLOGI RS IBNU SINA

7.

Kamar gelap (bila tidak

menggunakan AFP)

(Automatic film
processor, sink & waste
liquid container)

8.

Ruang jaga
radiographer

(Tempat tidur, kursi,

meja, wastafe)
9.

Gudang penyimpanan
berkas

(lemari arsip)

10
.

Dapur kecil (pantry)

(perlengkapan dapur)

11
.

12
.

Km/Wc petugas

(luas 2 m2 3 m2,
kloset, wastafel, bak air
Lantai
-

Kuat

Utuh

Bersih

permukaan
dinding dan
lantai berbentuk
lengkung (conus)

LAMPIRAN CHECK LIST SARANA KONSTRUKSI BANGUNAN

DI RUANG RADIOLOGI RS IBNU SINA

13
.

14
.

15
.

16
.

kedap air

rata

tidak licin

mudah
dibersihkan

Dinding
-

rata

bersih

berwarna terang

mudah
dibersihkan

Ventilasi gabungan
-

ventilasi alam,
lubang ventilasi
minimum 15% x
luas lantai

ventilasi mekanis
(fan, AC,
exhauter)

Ventilasi alam
Lubang ventilasi min
5% x luas lantai
Ventilasi mekanis

LAMPIRAN CHECK LIST SARANA KONSTRUKSI BANGUNAN

DI RUANG RADIOLOGI RS IBNU SINA
AC, Kipas angina,
exhauster

17
.

Atap

bebas serangga
& tikus
tidak bocor

berwarna terang

18
.

mudah
dibersihkan
Langit langit

berwarna terang

mudah
dibersihkan

dapat mencegah
masuknya
serangga & tikus
kuat

Pintu
-

20
.

tinggi langitlangit min. 2.7 m

dari lantai
kuat

19
.

Ruang radiologi
-

dinding dan daun

pintu dilapisi
timah hitam

kaca jendela
menggunakan
kaca timah hitam

LAMPIRAN CHECK LIST SARANA KONSTRUKSI BANGUNAN

DI RUANG RADIOLOGI RS IBNU SINA
-

tinggi langitlangit min 2.7 m

3.3 m dari
lantai

hubungan
dengan ruang
gelap harus
melalui loket.

21 Toilet
-

Rasio
toilet
atau
kamar
mandi
dengan tempat tidur
1 : 10
Toilet tersedia pada
setiap unit/ ruang
khusus untuk rawat
inap dan karyawan
harus tersedia kamar
mandi
Letak tidak
berhubungan
langsung dengan
dapur, kamar
operasi, dan ruang
khusus lainnya
Saluran
pembuangan air
limbah dilengkapi
dengan penahan bau
Lubang penghawaan

LAMPIRAN CHECK LIST SARANA KONSTRUKSI BANGUNAN

DI RUANG RADIOLOGI RS IBNU SINA

22

harus berhubungan
langsung dengan
dunia luar
Pengamanan radiasi

Ada izin
mengoperasikan
peralatan yang
memancarkan
radiasi

Dosis radiasi
pengion terhadap
pekerja dan
masyarakat tidak
boleh melebihi NBD
Ada sistem
manajemen
kesehatan dan
keselamatan kerja
pada pekerja dan
masyarakat
terhadap radiasi
pengion, organisasi,
peralatan proteksi
radiasi,

pemantauan dosis
perorangan
Instalasi dan gudang
peralatan radiasi
ditempatkan pada
lokasi yang jauh dari
tempat rawan
kebakaran, tempat
berkumpul orang
banyak

LAMPIRAN CHECK LIST SARANA KONSTRUKSI BANGUNAN

DI RUANG RADIOLOGI RS IBNU SINA
Tebal bahan
perlindungan pada
masing- masing
ruangan
berdasarkan jenis
dan energi radiasi,
aktivitas, dan
dimensi sumber
radiasi, serta sifat
bahan pelindung
sesuai peraturan
yang berlaku
Pengelolaan limbah
23
padat
- Pemusnahan limbah
padat infeksius,
sitotoksis, dan
farmasi dengan
insinerator (suhu >
1000 P C), atau
khusus untuk
sampah infeksius
dapat disterilkan
dengan autoclave
atau radiasi
microwave sebelum
dibuang ke landfill
- Bagi yang tidak
punya insinerator,
ada MoU antara RS
dan pihak yang
melakukan
pemusnahan limbah
medis
- Tempat limbah padat
kuat, tahan karat,
kedap air, dengan
penutup, dan
kantong plastik,
dengan warna dan
ambang sesuai
pedoman. Minimal 1
(satu) buah tiap
radius 20 pada
ruang tunggu /
terbuka
-

LAMPIRAN CHECK LIST SARANA KONSTRUKSI BANGUNAN

DI RUANG RADIOLOGI RS IBNU SINA

Tempat
pengumpulan dan
penampungan
limbah semnetara
segera didisinfeksi
setelah dikosongkan
Diangkut ke TPS > 2
kali/ hari dan ke TPA
1 kali/ hari
Limbah domestik
dibuang ke TPA yang
ditetapkan PEMDA
Sampah radioaktif
ditangani sesuai
peraturan yang
berlaku

LAMPIRAN CHECK LIST SARANA KONSTRUKSI BANGUNAN

DI RUANG RADIOLOGI RS IBNU SINA

TINJAUAN LANJUT HASIL PEMERIKSAAN DAN REKOMENDASI

FASILITAS/INSTALASI
RS. IBNU SINA MAKASSAR
No.

FASILITAS/

TEMUAN

INTALASI
1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11

INSTALASI
RADIOLOGI
12

Makassar, 23 Oktober 2015

REKOMENDASI

LAMPIRAN CHECK LIST SARANA KONSTRUKSI BANGUNAN

DI RUANG RADIOLOGI RS IBNU SINA

dr. Sultan Buraena, MS,Sp.Ok

HASIL PEMERIKSAAN FASILITAS

INSTALASI RADIOLOGI
TGL

NAMA PETUGAS

NAMA OBSERVER

Mengetahui
Petugas Ka.Instalasi K3

dr. Sultan Buraena, MS. Sp.Ok