PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

(HUMPTY DUMPTY)
Nama Pasien:
Tanggal Lahir:
No. RM:
No.
Parameter
1.
Umur

2.

Jenis Kelamin

3.

Diagnosa

4.

Gangguan
Kognitif/Memori

5.

Lingkungan

6.

Respon
Operasi/obat
penenang/efek
anestesi
Penggunaan Obat

7.

Kriteria
< 3 tahun
3 7 tahun
8 13 tahun
14 18 tahun
Laki-laki
Perempuan
Kelainan neurologi
Gangguan oksigenasi (pernapasan, anemia, dehidrasi,
anoreksia, sinkope, sakit kepala)
Kelemahan fisik dan/atau kelainan psikologi
Diagnosa lain
Tidak memahami keterbatasan
Lupa keterbatasan
Orientasi terhadap kelemahan
Riwayat jatuh dari termpat tidur saat bayi anak
Penggunaan alat bantu (box/mebel)
Pasien berada di tempat tidur
Pasien berada di luar ruang perawatan
< 24 jam

Skor
4
3
2
1
2
1
4
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
3
2
1
3
2
1