- 822 -

30. STANDAR EVAKUASI MEDIS

KBLI: 86904 Aktivitas Angkutan Khusus Pengangkutan Orang Sakit

NO
(Medical Evacuation)

1. Ruang Lingkup Standar ini mengatur kegiatan usaha evakuasi medis

melalui ambulans darat, laut dan udara berdasarkan
keadaan tertentu ke fasilitas pelayanan kesehatan,
yang dikelola oleh swasta.
2 Istilah dan Definisi a. Evakuasi Medis adalah kegiatan pemindahan
pasien secara cepat dan efisien dari suatu
tempat baik berupa fasilitas pelayanan
kesehatan atau nonfasilitas pelayanan
kesehatan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
didampingi tenaga kesehatan, dilengkapi
fasilitas untuk meningkatkan potensi pulihnya
pasien dan dapat mengurangi kecacatan jangka
panjang atau mempertahankan kondisi medis
pasien stabil.
b. Pelayanan Evakuasi Medis adalah suatu
pelayanan yang menyediakan fasilitas
transportasi dan/atau penanganan pasien dalam
keadaan gawat darurat/non gawat darurat atau
pasca gawat darurat/pasca rawat yang
dilakukan di pra fasilitas pelayanan kesehatan
atau antar fasilitas pelayanan kesehatan.
c. Ambulans adalah suatu kendaraan yang
didesain dan dilengkapi peralatan, obat-obatan
dan tenaga kesehatan yang terampil untuk
Evakuasi Medik baik di darat, laut dan/atau
udara yang memenuhi keamanan dan
keselamatan bagi pasien.
d. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang kesehatan.
e. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
daerah yang memimpin pelaksanaan urusan
pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah

jdih.kemkes.go.id
 - 823 -

otonom.
f. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal pada
Kementerian Kesehatan yang tugas dan
tanggung jawabnya di bidang pelayanan
kesehatan.

3 Penggolongan Usaha -

4 Persyaratan Umum a. Persyaratan umum

Usaha
1) berbadan usaha;
2) dokumen Profil Pelayanan Evakuasi Medis
paling sedikit memuat:
a) visi dan misi;
b) struktur organisasi; dan
c) pelayanan yang terdiri dari sarana,
prasarana, peralatan dan sumber daya
manusia.
3) dokumen yang menyatakan/menjelaskan
nama dan alamat domisili kantor Pelayanan
Evakuasi Medis, yang menerangkan lokasi
kantor bukan virtual office;
4) bukti kepemilikan kendaraan Ambulans atau
dokumen kerja sama untuk Ambulans yang
bukan milik sendiri;
5) dokumen kerja sama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan di Indonesia. Selain
bekerja sama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan di Indonesia Pelaku usaha dapat
bekerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan di luar negeri;dan
6) durasi pelaku usaha memenuhi persyaratan
paling lama 1 (satu) tahun setelah NIB
diterbitkan.
b. Persyaratan perpanjangan
1) dokumen izin berusaha yang masih berlaku;

jdih.kemkes.go.id
 - 824 -

2) dokumen self assessment paling sedikit

memuat sarana, prasarana, peralatan dan
sumber daya manusia; dan
3) dokumen kerja sama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan.

c. Persyaratan Perubahan
a. dokumen izin berusaha Evakuasi Medis yang
masih berlaku;
b. dokumen surat pernyataan penggantian
badan hukum, nama Evakuasi Medis,
kepemilikan modal, dan/atau alamat evakuasi
medis, yang ditandatangani pemilik evakuasi
medis;
c. dokumen perubahan NIB; dan/atau
d. dokumen self assessment paling sedikit
memuat sarana, prasarana, peralatan dan
sumber daya manusia.
Evakuasi Medis harus melakukan perubahan izin
usaha dalam hal terdapat perubahan:
1) badan hukum;
2) nama Evakuasi Medis;
3) kepemilikan modal; dan/atau
4) alamat Evakuasi Medis.

5 Persyaratan Khusus a. Dokumen daftar sarana, prasarana, peralatan

Usaha
dan sumber daya manusia;
b. Dokumen uji kalibrasi untuk alat kesehatan
yang wajib kalibrasi;
c. Dokumen daftar obat-obatan;dan
d. Dokumen standar operasional prosedur dalam
Pelayanan Evakuasi Medis.
6 Sarana a. Sarana
1) Lokasi bangunan atau kantor
berkedudukan di wilayah hukum Negara
Kesatuan Republik Indonesia (NKRI).
2) Sistem komunikasi untuk menyampaikan

jdih.kemkes.go.id
 - 825 -

informasi, koordinasi, pengendalian

operasional dan komunikasi pendukung.
a) komunikasi dari masyarakat ke petugas
(kode akses 119, nomor telepon lokal,
media komunikasi lain yang
dikembangkan);
b) komunikasi antar petugas;dan
c) komunikasi penyelenggara dan fasilitas
pelayanan kesehatan.
b. Bangunan
1) Ruang kerja yang berfungsi untuk
menerima panggilan/telepon, arsip
dokumen, ruang jaga petugas, ruang
istirahat petugas, dan ruang lain sesuai
dengan kebutuhan.
2) Tempat parkir paling sedikit untuk 1 (satu)
kendaraan ambulans.
c. Kendaraan
1) paling sedikit memiliki 1 (satu) kendaraan
Ambulans gawat darurat (darat, udara
dan/atau air).
2) dapat menambah kendaraan ambulans roda
2 (dua) dan/atau kendaraan Ambulans
transport (darat, udara, dan/atau air).
d. Peralatan
1) Seluruh jenis kendaraan ambulans wajib
menyediakan obat-obatan paling sedikit
meliputi obat life saving, obat emergensi dan
obat-obat symptomatik/definitif serta Bahan
Medis Habis Pakai (BMHP), sesuai dengan
kebutuhan.
2) Peralatan untuk kendaraan ambulans darat
dan air
Jenis Alat Nama Alat
Pemeriksaan Tensimeter / Wall
Umum Aneroid
Sphygmomanometers
Stetoskop

jdih.kemkes.go.id
- 826 -

Reflex hammer
Senter
Point of Care Blood
Glucose Testing
(Pemeriksaan gula darah
dengan stick)
Termometer digital
Set jalan napas Rigid Cervical Collar
(Airway Set) Orophrengael Airway
(OPA)
Nasopharyngeal Airway
(NPA)
Endotracheal Tube (ETT)
Supraglottic Airway
Device (SAD)
Forsep Magill
Tongue Depressor (Tongue
Spatula)
Laryngoscope set bayi-
anak
Laryngoscope set dewasa
Suction Cannula
Mesin suction elektrik
Mesin suction manual
(portable)
Set pernapasan Bag Valve Mask (BVM)
(Breathing Set) dan reservoir
Ventilator portable
Cannula konektor BVM
Nasal Cannula
Simple Mask
Rebreathing Mask
Non Rebreathing Mask
Tabung oksigen portable
Set sirkulasi Monitor tanda vital
(Circulation Set) (portable)
Jenis yang dirancang
khusus untuk ambulans
Defibrilator manual
Automated External
Defibrillator (AED)
Alat kompresi jantung
luar otomatis (opsional)
Infus set
Kateter intravena
Akses Intraosseous
(opsional)
Cairan infus
Folley Catheter dan
kantung urin
Set alat bandaging
Disposable Syringe
Antiseptik
Set peralatan Long Spine Board

jdih.kemkes.go.id
 - 827 -

stabilisasi dan Scoop Stretcher

ekstrikasi Extrication device
Head Immobilizer
Wound toilet set
Splint/ Bidai
Safety belt/ patient
strapping
Peralatan Stretcher/Brankar
transportasi dan Tas Emergency
evakuasi
Set Obstetrik Partus Set
Penghisap lendir bayi
Sarung tangan steril
Handuk
Laken
Lain-Lain Kunci Inggris (untuk
tabung oksigen)
Alat Pelindung Diri (APD)
• Masker bedah
• Apron plastik
• Cairan disinfektan
• Pelindung mata
(Goggle)
Rescue Tools (opsional)
Penanda triase
Pispot urinal

3) Peralatan kendaraan ambulans udara

Nama Alat Jenis Alat
Peralatan Stetoskop
Diagnostik Tensimeter
Termometer digital
Senter
Tongue Depressor (Tongue
Spatula)
Reflex hammer
Point of Care Blood
Glucose Testing
(Pemeriksaan gula darah
dengan stick)
Blood Gas Analyser
(opsional)
Blood Labs Analyser
(opsional)
Set jalan napas Rigid Cervical Collar
(Airway set) Oropharyngeal Airway
(OPA)
Nasopharyngeal Airway
(NPA)
Supraglotic Airway Device
(SAD)
Endotracheal Tube (ETT)
atau Combitube

jdih.kemkes.go.id
- 828 -

Forsep Magill
Laryngoscope set bayi-
anak
Laryngoscope set dewasa
Suction catheters
Alat suction portable
Set pernapasan Onboard oxygen cylinder
(Breathing Set) Portable oxygen
concentrator (POC)
Kunci inggris (untuk
tabung oksigen)
Bag Valve Mask (BVM) +
reservoir
Cannula konektor BVM
Nasal Cannule
Simple Mask
Rebreathing Mask
Non Rebreathing Mask
Ventilator portable
Set sirkulasi Monitor tanda vital
(Circulation Set) (portable)
Defiribilator manual /
otomatis (AED)
Pacing
Infus set
Kateter intravena
Akses Intraoseous
(opsional)
Cairan infus
Folley Catheter dan
kantung urin
Set alat bandaging
Disposible Syringe
Antiseptik
Peralatan Aircraft stretcher system
transportasi dan with loading device /
evakuasi Brankar pesawat
(stabilisasi dan Vacuum mattress
ekstrikasi) Carrying sheet / transfer
mattress
Long Spinal Board with
head blocks
Extrication device
Scoop Stretcher
Head Immobilizer
Wound toilet set
Splint/ Bidai
Isolated extremity
immobilization device
Tas Emergency
Set Perawatan Kantung muntah (vomit
(Nursing) bag)
Pispot Urinal
Nasogastric tube (NGT)

jdih.kemkes.go.id
 - 829 -

Lain-Lain Alat Pelindung Diri (APD)

• Sarung tangan
bedah steril
(Handschoen)
• Sarung tangan
bedah non steril
• Masker bedah
• Head cap
• Apron plastik
• Pelindung mata
(Goggle)
• Cairan disinfektan
Small surgical kit
Set partus emergensi
Physical restraint systems
(patient strapping untuk
pasien gaduh gelisah)
Adaptor listrik
internasional
Rescue Tool
(sesuai dengan
persyaratan lokal)
Pakaian pelindung
dasar:
- Jaket reflektif,
- Jas hujan,
- Safety helmet,
- Safety goggles,
- Safety / debris
gloves,
- Protective boots
- Life jacket
- Life raft (jika
beroperasi di atas air)
Senter
Pemadam api

Alat kesehatan Alat kesehatan elektrik

elektrik harus memiliki catu daya
mandiri (baterai)
sehingga perangkat tidak
bergantung pada sumber
daya listrik dari pesawat.

4) Peralatan wajib dilakukan kalibrasi sesuai

dengan Peraturan Menteri Kesehatan
mengenai pengujian dan kalibrasi fasilitas
kesehatan.

7 Struktur organisasi a. Struktur organisasi

SDM dan SDM
1) Memiliki Struktur Organisasi dan Tata

jdih.kemkes.go.id
 - 830 -

Kerja (SOTK) yang meliputi paling sedikit

terdiri atas:
a) Pimpinan;
b) Penanggung jawab pelayanan; dan
c) Penanggung jawab teknis.
2) Tugas Pimpinan/Kepala:
a) memimpin dan mengelola
penyelenggaraan Pelayanan Evakuasi
Medis;
b) memantau dan mengevaluasi
operasional penyelenggaraan Pelayanan
Evakuasi Medis; dan
c) melaporkan seluruh kegiatan Pelayanan
Evakuasi Medis kepada Kementerian
Kesehatan, dan ditembuskan kepada
dinas kesehatan provinsi dan dinas
kesehatan kabupaten/kota setempat.
3) Tugas Penanggung Jawab Pelayanan
a) mengelola dan mengoordinasikan
pelaksanaan Pelayanan Evakuasi Medis
secara keseluruhan;
b) meningkatkan keterampilan SDM
kesehatan dan mempertahankan
keterampilan SDM kesehatan; dan
c) mengkoordinasikan dokumentasi dan
pelaporan kegiatan Pelayanan Evakuasi
Medis.

4) Tugas Penanggung Jawab Teknis:

a) mengatur sumber daya yang digunakan
untuk Pelayanan Evakuasi Medis;
b) memastikan dilaksanakannya
pemeliharaan sarana, prasarana,
peralatan dan bahan habis pakai dalam
Pelayanan Evakuasi Medis; dan
c) mengoordinasikan dokumentasi
administrasi Pelayanan Evakuasi Medis
ke pimpinan.

jdih.kemkes.go.id
 - 831 -

b. SDM
Untuk 1 (satu) kendaraan ambulans:
1) Kendaraan ambulans roda 2 (dua)
1 (satu) atau 2 (dua) orang perawat yang
telah memiliki:
a) kemampuan keterampilan bantuan
hidup dasar yang dibuktikan dengan
sertifikat/dokumen yang masih berlaku
yang dikeluarkan oleh lembaga yang
berwenang menyelenggarakan pelatihan
sesuai dengan Undang-Undang
menganai praktik kedokteran dan
Undang-Undang mengenai Tenaga
Kesehatan; dan
b) Surat Izin Mengemudi (SIM) sebagai
pengemudi.
2) Kendaraan ambulans selain roda 2 (dua)
untuk ambulans darat, dan ambulans air:
a) tenaga kesehatan paling sedikit
meliputi:
(1) 1 (satu) Dokter yang terlatih dan
terampil dalam penanganan bantuan
hidup dasar dan/atau lanjutan; dan
(2) 2 (dua) tenaga perawat yang terlatih
dan terampil dalam penanganan
bantuan hidup dasar.
b) tenaga nonkesehatan
pengemudi ambulans yang memiliki
kemampuan basic life support, memiliki
Surat Ijin Mengemudi (SIM), dan
kemampuan lain yang ditentukan oleh
Pemerintah Daerah setempat seperti
sertifikat mengemudi aman.
3) Kendaraan ambulans udara
a) tenaga kesehatan
Paling sedikit 1 (satu) tenaga kesehatan

jdih.kemkes.go.id
 - 832 -

dengan kemampuan bantuan hidup

dasar dan kesehatan penerbangan
(aeromedis), yang dibuktikan dengan
sertifikat/dokumen yang dikeluarkan
oleh lembaga yang berwenang
menyelenggarakan pelatihan sesuai
dengan Undang-Undang menganai
praktik kedokteran dan Undang-Undang
mengenai Tenaga Kesehatan.
b) Tenaga nonkesehatan
pilot dan awak pesawat lainnya.
4) Kebutuhan dan kemampuan SDM, sesuai
dengan tingkat kondisi pasien.

8 Pelayanan a. Pelayanan Evakuasi Medis di dalam negeri

(wilayah Indonesia) dan/atau Pelayanan
Evakuasi Medis ke luar negeri (dari fasilitas
pelayanan kesehatan di wilayah Indonsia ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang berada di
luar negeri, dan dilarang melakukan Evakuasi
Medis terhadap pasien secara langsung ke
fasilitas pelayanan kesehatan di luar negeri).
b. Pelayanan Evakuasi Medis yang diberikan oleh
kendaraan ambulans roda 2 (dua) berupa
penanganan pasien di tempat untuk
penyelamatan jiwa (life saving), yang
dilanjutkan dengan Pelayanan Evakuasi Medis
pasien menggunakan kendaraan ambulans
roda 4 (empat) milik pelaku usaha tersebut.
c. Pelayanan Evakuasi Medis dilakukan sesuai
dengan derajat/tingkat kondisi pasien dengan
mengacu petunjuk teknis penyelenggaraan
pelayanan evakuasi medis yang ditetapkan oleh
Direktur Jenderal.

jdih.kemkes.go.id
 - 833 -

9 Persyaratan Pelayanan Evakuasi Medis harus sesuai dengan

Produk/Proses/Jasa
standar pelayanan dan standar profesi tenaga
kesehatan yang ditetapkan/disahkan oleh Menteri
Kesehatan.
10 Sistem Manajemen Menetapkan dan menerapkan Standar Operasional
Usaha
Prosesdur (SOP) yang efektif dan terdokumentasi,
paling sedikit meliputi:
a. Tata Kelola yang mencakup penetapan proses dan
penetapan urutan prosedur;
b. Pencatatan dan pelaporan, termasuk
pengendalian dokumen terhadap pelaksanaan
pelayanan evakuasi medis;
c. Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut yang efektif
dan Terdokumentasi (Audit internal dan
eksternal, Pemeliharaan peralatan dan fasilitas,
pengelolaan SDM);
d. pengawasan/evaluasi mutu pelayanan secara
rutin;
e. manajemen informasi Pelayanan Evakuasi
Medis;dan
f. komunikasi dan manajemen penanganan
keluhan.
11 Penilaian a. Penilaian Kesesuaian
kesesuaian dan
1) Evakuasi Medis merupakan kegiatan usaha
pengawasan
dengan risiko tinggi, sehingga pelaku usaha
harus memiliki NIB dan izin.
2) Penilaian kesesuaian dilakukan terhadap
pemenuhan standar sesuai dengan ketentuan
Peraturan Menteri ini untuk mendapatkan izin
Evakuasi Medis yang efektif.
3) Penilaian kesesuaian dilakukan oleh
Kementrian Kesehatan melalui Direktur
Jenderal dengan membentuk tim yang terdiri
atas unsur Kementerian Kesehatan dan dapat
melibatkan unsur dinas kesehatan daerah
provinsi, dinas kesehatan daerah

jdih.kemkes.go.id
 - 834 -

kabupaten/kota, dan/atau organisasi profesi.

4) Mekanisme Penilaian Kesesuaian dilakukan
dengan cara:
a) Verifikasi administrasi;dan
Verifikasi administrasi dapat dilakukan
melalui Aplikasi (sistem Elektronik).
b) Verifikasi lapangan
Verifikasi lapangan dilakukan melalui
kunjungan lapangan.
5) Mekanisme Penilaian Kesesuaian dilakukan
dengan cara:
a) Kementerian Kesehatan, melakukan
evaluasi terhadap kelengkapan dokumen
persyaratan dan kunjungan lapangan
paling lama 14 (empat belas) hari kerja
sejak pelaku usaha menyampaikan
pemenuhan semua dokumen persyaratan
secara lengkap dan benar.
b) Berdasarkan hasil evaluasi, Kementerian
Kesehatan memberikan notifikasi
persetujuan atau perbaikan pemenuhan
standar kepada pelaku usaha melalui
sistem OSS paling lama 14 (empat belas)
hari kerja sejak dilakukan kunjungan
lapangan.
c) Pelaku usaha wajib melakukan perbaikan
dan mengajukan kembali permohonan
perizinan berusaha melalui sistem OSS
sejak diterimanya hasil evaluasi dari
Kementerian Kesehatan.
b. Pengawasan
1) Pengawasan dilakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Pemerintah Daerah provinsi,
Pemerintah Daerah kabupaten/kota sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi masing-
masing.

jdih.kemkes.go.id
 - 835 -

2) Kementerian Kesehatan, Pemerintah Daerah

provinsi, dan Pemerintah Daerah
kabupaten/kota dalam melakukan
pengawasan dapat menugaskan tenaga
pengawas yang dilaksanakan sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
pengawasan bidang kesehatan.
3) Pengawasan dilakukan terhadap pemenuhan
standar sesuai dengan ketentuan Peraturan
Menteri ini dan kewajiban yang diatur dalam
Peraturan Pemerintah yang mengatur
mengenai Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko.
4) Pengawasan terhadap perizinan berusaha
dilakukan dalam bentuk pengawasan rutin
dan pengawasan insidental.
5) Pengawasan rutin dilakukan melalui:
a) Laporan kegiatan evakuasi medis.
b) Inspeksi lapangan yang dilakukan dalam
rangka pemeriksaan administratif
dan/atau fisik atas pemenuhan standar
serta pembinaan. Inspeksi lapangan
dilakukan paling banyak 1 (satu) tahun
sekali.
6) Pengawasan insidental dilaksanakan
berdasarkan pengaduan dari masyarakat.

jdih.kemkes.go.id