FOURNIER GANGREN

A.

PENDAHULUAN
Fournier gangren pertama kali ditemukan pada tahun 1883, ketika ahli

penyakit kelamin asal Perancis Jean Alfred Fournier mendapatkan dimana 5 lakilaki muda yang sebelumnya sehat menderita gangren dengan cepat progresif pada
penis dan skrotum tanpa sebab yang jelas. Penyakit ini yang kemudian dikenal
sebagai Fournier gangren, didefinisikan sebagai fasciitis nekrotikans pada daerah
perineum perianal atau genital. Berbeda dengan deskripsi awal Fournier, penyakit
ini tidak hanya terdapat pada laki-laki dewasa muda tapi pada usia lanjut
penyebab biasanya akibat gangguan sistem imun. Penyakit ini kebanyakan terjadi
pada penderita usia 40-70 tahun dengan faktor resiko keadaan umum kurang baik
seperti gizi buruk, penggunaaan imunosupresan, alkohol dan diabetes melitus.1&2
Gejala yang bervariasi mulai dari nyeri pada daerah anorektal atau genital
dengan presentasi gejala minimal berupa nekrosis kulit, nekrosis yang cepat
menyebar pada kulit dan jaringan lunak, sepsis sistemik tanpa sumber infeksi
yang jelas. Fournier Gangren adalah kegawatdaruratan bedah, dan karena
perbedaan dalam presentasi klinis, pasien mungkin awalnya ditemui dalam
berbagai keadaan klinis. Karena keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan
dari kondisi ini bisa berakibat fatal, sangat penting untuk tidak mengabaikan
gejala, bahkan jika gejala tidak spesifik. Setelah Fournier gangrene didiagnosis,
pengobatan yang tepat sangat penting. Penyakit ini merupakan kedaruratan di
bidang urologi karena mula penyakitnya (onset) berlangsung sangat mendadak,
cepat berkembang, bisa menjadi ganggren yang luas dan menyebabkan
septisemia.3&4
B.

EPIDEMIOLOGI
Fournier gangren relatif jarang, namun kejadian yang tepat dari penyakit

ini tidak diketahui. Dalam review Fournier gangren pada tahun 1992, Paty dan
rekan kerja terdapat sekitar 500 kasus infeksi telah dilaporkan dalam literatur

Page | 1

sejak 1883 laporan Fournier, menghasilkan prevalensi 1 kasus di 7500 orang

Sebuah tinjauan kasus retrospektif. Terungkap 1.726 kasus didokumentasikan
dalam literatur dari 1950-1999, dengan rata-rata 97 kasus per tahun dilaporkan
dari 1989-1998. Peneliti lain telah melaporkan sekitar 600 kasus Fournier gangren
di dunia sejak tahun 1996, dimana Frekuensi Fournier gangren di dunia tidak
berubah secara bermakna. 1&5
Tidak ada variasi musiman yang terjadi pada Fournier gangren untuk
setiap wilayah di dunia, meskipun secara klinis terbesar berasal dari benua Afrika,
seksual dan usia juga terkait dalam insiden Fournier gangrene dengan rasio pria ke
perempuan adalah sekitar 10:1. Kejadian yang lebih rendah pada wanita dapat
disebabkan oleh drainase yang lebih baik dari daerah perineum melalui cairan
vagina. Pria yang berhubungan seks dengan sesama jenis berada pada risiko yang
lebih tinggi, terutama untuk infeksi yang disebabkan terkait dengan methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA). Kebanyakan kasus yang dilaporkan
terjadi pada pasien berusia 30-60 tahun. Sebuah tinjauan literatur hanya
ditemukan 56 kasus anak, dengan 66% dari mereka pada bayi yang lebih muda
dari 3 bulan. 1&5
C.

ETIOLOGI
Meskipun awalnya digambarkan sebagai gangren idiopatik alat kelamin,

tetapi penyebab Fournier ganggren dapat diidentifikasikan pada 75-95% dari

jumlah kasusnya. Proses nekrosis biasanya berasal dari infeksi di anorektal,
saluran urogenital, atau kulit di sekitar alat kelamin. Penyebab ganggren Fournier
pada anorektal termasuk perianal, abses perirektal, dan iskiorektalis, fisura anal,
dan perforasi usus yang terjadi karena cedera kolorektal atau komplikasi
keganasan kolorektal, penyakit radang usus, divertikulitis kolon, atau usus buntu.
Pada saluran urogenital, penyebab ganggren Fournier mencakup infeksi di
kelenjar bulbourethral, cedera uretra, cedera iatrogenik sekunder untuk manipulasi
striktur uretra, epididimitis, orkitis, atau infeksi saluran kemih bawah (misalnya,
pada pasien dengan penggunaan jangka panjang kateter uretra). Sedangkan pada
dermatologi, penyebabnya

termasuk supuratif hidradenitis, ulserasi karena

Page | 2

tekanan skrotum, dan trauma. Ketidakmampuan untuk menjaga kebersihan

perineum seperti pada pasien lumpuh menyebabkan peningkatan risiko.
Terkadang akibat trauma, post operasi dan adanya benda asing juga dapat
menyebabkan penyakit. Pada wanita seperti sepsis aborsi, vulva atau abses pada
kelenjar Bartholini, histerektomi, dan episiotomi dapat dicurigai sebagai penyebab
Fournier ganggren. Pada pria, seks pada daerah anal dapat meningkatkan risiko
infeksi perineum, baik dari trauma tumpul langsung atau dengan penyebaran
mikroba dari rektal. Sedangkan pada anak-anak yang bisa menyebabkan Fournier
ganggren seperti sirkumsisi, strangulasi hernia inguinalis, omphalitis, gigitan
serangga, trauma, perirektal abses dan infeksi sistemik.1,3,5
Kultur dari pasien dengan Fournier gangren adalah infeksi polimikroba
dengan rata-rata 4 isolat per kasus. Escherichia coli adalah aerob dominan, dan
Bacteroides adalah anaerob dominan. Mikroorganisme umum lainnya adalah
sebagai berikut5:
Gram-negative
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Proteus mirabilis
Enterobacteria
Gram-positive
Staphylococcus aureus
Beta Hemolytic

D.

Streptococcus Group B
Streptococcus faecalis
Staphylococcus epidermidis

Anaerobes
Peptococcus
Fusobacterium
Clostridium perfringens

Mycobacteria

Mycobacterium tuberculosis
Yeasts

Candida albican

ANATOMI GENETALIA EKSTERNA PRIA

1. Penis

Page | 3

Penis berasal dari bahasa Latin yang artinya berarti "ekor" akar katanya sama
dengan phallus, yang memiliki arti sama adalah alat kelamin jantan. Penis
merupakan organ eksternal, karena berada di luar ruang tubuh. Pemakaian istilah
"penis" praktis selalu dalam konteks biologi atau kedokteran. Istilah "falus" (dari
phallus) dipakai dalam konteks budaya, khususnya menerangkan gambran penis
yang menegang (ereksi). Lingga (atau lingam) adalah salah satu penggambaran
falus. Penis terdiri dari:

Akar (menempel pada dinding perut)

Badan (merupakan bagian tengah dari penis)

Glans penis (ujung penis yang berbentuk seperti kerucut)

Lubang uretra (saluran tempat keluarnya semen dan air kemih) terdapat di ujung
glans penis. Dasar glans penis disebut korona. Pada pria yang tidak disunat
(sirkumsisi), kulit depan (preputium) membentang mulai dari korona menutupi
glans penis. Badan penis terdiri dari 3 rongga silindris (sinus) jaringan erektil. Dua
rongga yang berukuran lebih besar disebut korpus kavernosum yang terletak
bersebelahan. Rongga yang ketiga disebut korpus spongiosum, mengelilingi uretra.
Jika rongga tersebut terisi darah, maka penis menjadi lebih besar, kaku dan tegak
(mengalami ereksi). Penis terletak menggantung didepan skrotum, bagian ujung
disebut glans penis, bagian tangah disebut korpus penis, bagian pangkal disebut
radiks penis. Kulit ini berhubungan dengan pelvis, skrotum, dan perineum. Penis
adalah alat kelamin laki-laki dan berisi saluran keluar bersama untuk urin dan
cairan mani. Penis terdiri dari tiga badan jaringan erektil karvenosus silindris yang
diliputi oleh kapsula fibrosa, yakni tunika albugenia. Di sebelah luar tunika
albugenia terdapat fascia penis profunda yang membentuk pembungkus bersama
untuk corpus spongiosum penis dan kedua korpus kavernosum penis. Di dalam
korpus kavernosum penis melintas pars spongiosa urethra. Kedua korpus
kavernosum penis saling bersentuhan di bidang medial, kecuali di sebelah dorsal
yang berpisah untuk membentuk crus masing-masing yang melekat pada ramus
bersama os pubis dan os ischii di sebelah kanan dan sebelah kiri. 6,7
Gambar 1
Penis potongan melintang6

Page | 4

Radix penis terdiri dari krus penis, bulbus penis, dan musculus iskhiocavernosus
dan muskulus bulbospongiosus di kedua sisi. korpus penis adalah bagian bebas yang
tergantung sewaktu penis berada dalam keadaan lemas. Kecuali serabut muskulus
bulbospongiosus yang menutupi bulbus penis dan serabut muskulus iskhiokavernosus
pada kedua krus penis, penis tidak memiliki otot. Penis terdiri dari kedua korpus
kavernosum dan sebuah korpus spongiosum dan dilapisi oleh kulit. Ke arah distal
korpus spongiosum penis melebar untuk membentuk glans penis. Tepi glans penis,
yakni corona glandis, melewati ujung kedua korpus kavernosum penis. korona penis
berada di atas sebuah penyempitan melewati alur yang serong, yakni kolum glandis,
yang membatasi glans penis terhadap corpus penis.6,7
Ligamentum suspensorium penis adalah kondensasi fascia superfisialis yang berasal
dari permukaan ventral simpisis pubik. Ligamentum suspensorium penis melintas ke
kaudal dan bercabang dua yang melekat pada fascia penis yang tak dapat digerakan dan
merupakan bagian yang bebas. Muskulus perinei superfisialis ialah muskulus transverse
perinei superfisialis, muskulus bulbospongiosus, muskulus ischiocavernosus. Otot-otot
ini terletak dalam spatium perinei superficial, dan semua dipersarafi oleh nervus
perinealis. Prepusium yang menutupi glans dipisahkan dari prepusium dan di dalamnya
terdapat ruangan yang dangkal.

Fasia superfisialis
Secara langsung berhubungan dengan fasia skrotum dengan lapisan sel otot
polos.
Korpora kavernosa penis
Korpora kavernosus penis ditutupi oleh kapsul kuat yang terdiri atas
benang-benang superfisialis dan profunda mempunyai arah longitudinal dan

membentuk satu saluran.

Korpus kavernosa uretra
Merupakan bagian dari penis yang berisi uretra. Di dalam batang penis
terlihat berbentuk silinder lebih kecil dari kavernosa penis.
Glans penis

Page | 5

Bagian akhir anterior dari korpus kavernosa uretra memanjang kedalam

bentuknya seperti jamur. Glans penis ini licin dan kuat, bagian perifernya

lebih besar hingga membentuk pinggir yang bundar disebut korona glandis.
Bulbus uretra
Merupakan pembesaran bagian posterior 3-4 cm dari korpus kavernosa
uretra, letaknya superfisialis dari diafragma urogenitallis.
Penis dilekatkan oleh beberapa ligamentum antara lain Ligamentum

fundiformis penis : lapisan tebal yang berasal dari fasia superfisialis dan dari
dinding abdominalis anterior diatas pubis Ligamentum suspensorium penis
berupa benang berbentuk segitiga. Bagian eksterna dari fasia profunda
menggantung pada dorsum, sedangkan akar penis ke bagian inferior linea alba,
simpisis pubis, dan ligamentum arkuarta pubis, kruris iskhio pubis dan bulbus
diafragma urogenitalis sebagai alat penggantung penis. Pada penis juga terdapat
beberapa pembuluh darah. Pembuluh darah penis antara lain Arteri pudenda
interna : cabang arteri hipogastrika yang menyuplai darah untuk ruangan
kavernosa. Arteri profunda penis : cabang dari arteri dorsalis penis, bercabang
terbuka langsung ke ruangan kavernosa. Cabang kapiler ini akan menyuplai
darah ke trabekula ruangan kavernosa dan dikembalikan ke vena pada dorsum
membentuk vena dorsalis penis melewati permukaan superior korpora lalu
bergabung dengan yang lain. Saraf pada penis merupakan cabang dari nervus
pudendus dan pleksus. Fungsi penis secara biologi adalah sebagai alat
pembuangan (organ ekskresi) sisa metabolisme berwujud cairan (urinasi) dan
sebagai alat bantu reproduksi. 6,7,8

Page | 6

Gambar 2
Anatomi penis7

2. Skrotum
Skrotum adalah sebuah kantung yang terdiri dari kulit dan otot yang melindungi
testis berwarna gelap dan berlipat-lipat. Skrotum terletak di antara penis dan anus
serta di depan perineum. Skrotum berasal dari bagian yang sama dengan labia
mayora pada organ kelamin perempuan. Skrotum manusia dan beberapa mamalia
dapat ditumbuhi rambut kemaluan. Pada manusia, rambut ini mulai tumbuh ketika
individu memasuki tahap pubertas. Skrotum terdiri atas kulit tanpa lemak memiliki
sedikit jaringan otot yang berada dalam pembungkus disebut tunika vaginalis.
Sepasang skrotum ini menggantung didasar pelvis. Pada bagian depan skrotum
terdapat penis dan dibelakangnya terdapat anus. Skrotum adalah sebuah kantong
fibromuskular untuk kedua testis dan bangunan yang berhubungan. Skrotum
terletak dorsokaudal terhadap penis dan kaudal terhadap simphisis pubik.
Pembentukan embrional skrotum secara bilateral menjadi nyata dari raphe scrota di
garis tengah yang dilanjutkan pada permukaan ventral penis sebagai raphe penis
dan ke arah dorsal sebagai raphe perinei mengikuti garis median perineum.

Vaskularisasi arterial pada skrotum mulai dari arteri pudenta externa mengurus
pendarahan bagian ventral skrotum, dan arteria pudenta interna bagian dorsal. Bagian
ini juga dipasok oleh cabang-cabang dari arteria testikularis dan arteria kremasterica.
Penyaluran balik darah dan penyaluran limfe pada skrotum di mulai dari vena scrotales
mengiringi arteria scrotales dan bergabung dengan vena pudenta externa. Pembuluh
limfe dari skrotum ditampung oleh nodi lymphoidei inguinales superficiales. Skrotum
adalah sebuah kantong kulit yang terdiri dari dua lapis : kulit dan fascia superficialis.
Fascia superficialis tidak mengandung jaringan lemak, tetapi pada fascia superficialis
terdapat lapisan otot polos yang tipis, dikenal sebagai fascia dartos, yang berkontraksi

Page | 7

sebagai reaksi terhadap dingin, dan dengan demikian mempersempit luas permukaan
kulit. Ke arah ventral fascia superficialis dilanjutkan menjadi lapis dalamnya yang
berupa selaput pada dinding abdomen ventrolateral, dan ke arah kaudal dilanjutkan
menjadi fascia superficialis perineum. 6,7,8

Gambar 3
Anatomi skrotum7

Arteri Untuk Skrotum :

Ramus perinealis dari arteria pudenda interna.
Arteriae pudendae externae dari arteria femoralis.
Arteria cremasterica dari arteria epigastrica inferior.
Venae skrotales mengiringi arteri-arteri tersebut. Pembuluh limfe ditampung oleh
nodi lymphoidei inguinales superficiales.
Saraf-Saraf pada skrotum :
Ramus genitalis dari nervus genitofemoralis (L1,L2) yang bercabang

menjadi cabang sensoris pada permukaan scrotum ventral dan lateral.

Cabang nervus ilioinguinalis (L1), juga untuk permukaan skrotum ventral.
Ramus perinealis dari nervus pudendalis (S2-S4) untuk permukaan scrotum

dorsal.
Ramus perinealis dari nervus kutaneus femoris posterior (S2,S3) untuk

permukaan scrotum kaudal.

Persarafan pada skrotum.
Bagian ventral testis dipersarafi oleh nervus ilioinguinalis dan oleh ramus genitalis
nervus genitofemoralis. Bagian dorsal memperoleh persarafan dari ramus medialis
dan ramus scrotalis nervi perinealis dan ramus perinealis nervi cutanei femoralis
posterioris.

Page | 8

 Lapisan skrotum.

Kulit
: warna kecoklatan, tipis, dan mempunyai flika/rugae.
Tunika dartos : berisi lapisan otot polos yang tipis sepanjang basis skrotum.

Fungsi skrotum adalah menjaga suhu dari testis agar tetap optimal yakni di bawah
suhu tubuh. Pada manusia, suhu testis sekitar 34 C. Pengaturan suhu dilakukan dengan
mengeratkan atau melonggarkan skrotum, sehingga testis dapat bergerak mendekat atau
menjauhi tubuh. Testis akan diangkat mendekati tubuh pada suhu dingin dan bergerak
menjauh pada suhu panas. 6,7,8

Gambar 3
Anatomi skrotum9

E.

PATOFISIOLOGI
Infeksi lokal berdekatan dengan portal masuk adalah dasar terjadinya Fournier

gangren. Pada akhirnya, suatu endarteritis obliterative berkembang menyebabkan kulit,

subkutan dan pembuluh darah menjadi nekrosis kemudian berlanjut iskemia lokal dan
proliferasi bakteri. Tingkat kerusakan fasia setinggi 2-3 cm. Infeksi fasia perineum
(fasia colles) dapat menyebar ke penis dan skrotum melalui fasia buck dan dartos, atau
ke dinding perut anterior melalui fasia scarpa, atau sebaliknya. Fasia colles melekat
pada perineum dan posterior diafragma urogenitalia dan lateral dari ramus pubis,
sehingga membatasi perkembangan ke arah ini. Keterlibatan testis jarang, karena arteri
testis berasal langsung dari aorta dan dengan demikian memiliki suplai darah terpisah
dari infeksi lokal. 1,5,10
Infeksi merupakan ketidakseimbangan antara (1) imunitas host, yang sering
terganggu oleh satu atau lebih proses sistemik penyerta, dan (2) virulensi dari

Page | 9

mikroorganisme

penyebab.

Faktor

etiologi

memungkinkan

untuk

masuknya

mikroorganisme ke dalam perineum, sistem imun yang turun memberikan lingkungan

yang baik untuk memulai infeksi, dan virulensi mikroorganisme mempromosikan
penyebaran cepat penyakit ini. 1,5,10

Gambar 4
Pengaruh faktor terhadap Fournier gangren1

Virulensi mikroorganisme hasil dari produksi toksin atau enzim yang

menciptakan lingkungan yang kondusif untuk multiplikasi mikroba yang cepat,
Meskipun Meleney pada tahun 1924 menjelaskan penyebab infeksi nekrotikans hanya
dari spesies Streptococcus saja, tapi klinis selanjutnya telah menekankan sifat
multiorganism dari kebanyakan kasus dari

infeksi nekrotiknas, termasuk Fournier

gangren. Keterlibatan polimikroba diperlukan untuk menciptakan sinergi produksi

enzim yang mempromosikan penyebaran Fournier gangren. Sebagai contoh, salah satu
mikroorganisme dapat menghasilkan enzim yang diperlukan untuk menyebabkan
koagulasi dari pembuluh darah. Trombosis pembuluh darah ini dapat mengurangi
suplai darah lokal dengan demikian suplai oksigen ke jaringan menjadi berkurang.
Hipoksia jaringan yang dihasilkan memungkinkan pertumbuhan fakultatif anaerob dan

Page | 10

organisme

mikroaerofilik.

Mikroorganisme

kemudian

pada

gilirannya

dapat

menghasilkan enzim (misalnya, lesithinase, kolagenase) yang menyebabkan kerusakan

dari fasia, sehingga memicu perluasan cepat infeksi. Nekrosis fasia adalah awal dasar
dari proses penyakit, hal ini penting untuk sebagai penanda klinis dalam keterlibatan
jaringan. Secara khusus, jika potongan fasia dapat dipisahkan dengan mudah dari
jaringan sekitarnya dengan diseksi tumpul sangat mungkin terlibat dengan proses
iskemik-infkesi oleh karena itu setiap jaringan harus dieksisi. 1,5,11
F. FAKTOR RESIKO
Setiap kondisi yang menekan imunitas seluler dapat mempengaruhi pasien untuk
terjadinya Fournier gangren, seperti12:

Diabetes mellitus (sebanyak 60% dari kasus)

Malnutrisi
Alkoholisme
Usia lanjut
Vascular penyakit panggul
Keganasan
Lupus eritematosus sistemik
Penyakit crohn
Infeksi HIV
Iatrogenik kekebalan (misalnya terapi jangka panjang kortikosteroid)

G.

DIAGNOSIS

1.

Anamnesis dan Pemerksaan Fisis

Ciri Fournier gangren adalah rasa sakit dan nyeri tekan di alat kelamin.
Perjalanan klinis biasanya berlangsung melalui tahap-tahap berikut:

Gejala prodromal demam dan letargi, yang muncul dalam 2-7 hari
Rasa sakit dan nyeri tekan yang berhubungan dengan edema pada kulit di

atasnya yang disertai pruritus

Meningkatkan nyeri genital dengan eritema dikulit atasnya
Gambaran duski di kulit atasnya (subkutan krepitasi)
Gangren jelas dari bagian alat kelamin disertai drainase purulen dari luka

Page | 11

Gambar 5
Edema dinding skrotum dan perubahan warna kulit 11

Pada awal perjalanan penyakit, rasa sakit tidak sesuai dengan temuan fisik.
Gangren dapat berkembang, tetapi nyeri dapat hilang akibat jaringan saraf menjadi
nekrotik. Efek sistemik dari proses ini bervariasi dari nyeri lokal tanpa disertai syok
septik dan kemerahan. Secara umum, semakin besar derajat nekrosis, yang lebih
mendalam efek sistemik. Pada Pemeriksaan fisis yang dapat dilakukan adalah
palpasi dari alat kelamin, perineum dan pemeriksaan colok dubur, untuk menilai
tanda-tanda penyakit dan untuk mencari potensi masuknya portal infeksi. Dapat
juga ditemukan krepitasi jaringan lunak, nyeri lokal, ulkus yang disertai eritem,
edema, sianosis, indurasi, blister, maupun gangren. Dari inspeksi kulit tersebut
dapat menentukan derajat dari bau amis ditimbulkan akibat infeksi dari bakteri
anaerob dan krepitasi yang disebabkan mikroorganisme Clostridium yang dapat
memproduksi gas. Gejala sistemik dapat terjadi seperti demam, takikardia dan
hipotensi.1,5
2. Pemeriksaan penunjang
Tes Darah Lengkap
Untuk menilai respon kekebalan yang ditimbulkan oleh proses infeksi dan untuk
memeriksa jumlah dari sel darah merah, dan mengevaluasi potensi sepsis-yang
menyebabkan trombositopenia. Profil koagulasi seperti, prothrombin time (PT),
Activated Partial Thromboplastin Time (APTT), jumlah trombosit, kadar

Page | 12

fibrinogen sangat membantu untuk mencari sepsis-induced koagulopati seperti

pada ITP. Kultur darah juga diperlukan untuk menetahui jenis mikroba yang
terlibat serta menilai keadaan septisemia. Kimia darah untuk mengevaluasi
gangguan elektrolit, untuk mencari bukti dehidrasi dapat diperiksa blood urea
nitrogen [BUN] / kreatinin rasio, yang cenderung terjadi sebagai akibat
perlangsungan penyakit, juga kadar gula dalam darah mengevaluasi intoleransi
glukosa, yang mungkin disebabkan untuk DM atau sepsis yang disebabkan
gangguan metabolisme. Arterial blodd gas (ABG) untuk memberikan penilaian
yang lebih akurat gangguan asam dan basa. Asidosis dengan yang dapat terjadi
dengan hiperglikemia atau hipoglikemia.1,5

Foto Polos Radiologi

Foto polos radiologi harus dipertimbangkan untuk mengevaluasi keberadaan

dan luasnya penyakit fournier, terutama jika dari pemeriksaan klinis tidak dapat
disimpulkan. Gas dalam jaringan lunak dapat lebih mudah terdeteksi modalitas
pencitraan dibandingkan dengan pemeriksaan fisik. Radiografi polos harus menjadi
pemeriksaan pencitraan awal. Untuk mengetahui seberapa besar jumlah gas
jaringan lunak, benda asing, atau edema pada jaringan skrotum. Gas dalam jaringan
lunak bermanifestasi sebagai daerah hiperlusen. Namun, tidak adanya gas
(hiperlusen) pada foto polos tidak dapat menyingkirkan diagnosis.13

Page | 13

Gambar 6
Fournier gangren pada pria umur 32 tahun dengan riwayat nyeri testis dan
infeksi kulit. Pada foto polos radoiografi anteroposterior menunjukkan tanda radiolusen (panah) dalam jaringan lunak
yang melapisi daerah skrotum dan perineum yang dapat dicurigai sebagai emfisema subkutan

13

CT-Scan (Computed Tomography)

Meskipun diagnosis Fournier gangren adalah paling sering dibuat secara klinis,

CT-scan dapat membantu pada pasien yang diagnosis tidak jelas atau sulit untuk
menetukan luasnya penyakit. CT-scan memiliki kekhususan yang lebih besar untuk
mengevaluasi penyakit dibandinkan foto polos radiografi, USG, atau pemeriksaan
fisik. Dengan meluasnya penggunaan CT-scan dalam kondisi darurat, Fournier
gangren semakin banyak dipelajari dengan teknik pencitraan. CT-scan memainkan
peran penting dalam diagnosis serta evaluasi penyakit, jalur anatomi penyebaran
gangren, akumulasi cairan,abses, emfisema subkutan dan perluasannya yang paling
baik dinilai dengan CT-scan. CT-scan juga tidak hanya membantu mengevaluasi
struktur perineum yang dapat terlibat oleh Fournier gangren, tetapi membantu
menilai retroperitoneum yang dapat menyebar pada penyakit ini. CT-scan dapat
mengidentifikasi udara dalam jaringan lunak sebelum krepitasi terdeteksi. Hingga
90% dari pasien dengan Fournier gangren telah dilaporkan memiliki emfisema
subkutan, sehingga setidaknya 10% tidak menunjukkan pada temuan ini. 13
CT-scan dapat membantu mengevaluasi baik bagian superfisial dan profunda
dari fasia. Dalam banyak kasus, pemeriksaan fisik tidak akurat membantu
memprediksi tingkat nekrosis ditemukan di operas. CT-scan juga penting dalam
membedakan Fournier gangren dari yang lain kurang agresif seperti jaringan lunak
edema atau selulitis, yang mungkin tampak mirip dengan Fournier gangren pada
pemeriksaan fisik. Selain itu, CT-scan sangat bermanfaat dalam post treatment yang
merupakan tindak lanjut dari terapi respon seperti pada pemberian antibiotik spektrum luas
dan debridemen yang penting untuk keberhasilan. 13

Page | 14

Gambar 7
Fournier gangren pada seorang pria 61 tahun dengan pembengkakan skrotum, nyeri, dan kemerahan yang bersama
dengan nyeri perut. CT-scan kontrast yang diperbesar menunjukkan skrotum yang mengandung fokus gas (Panah
gambar a) Pada daerah sisi kanan dan kiri terjadi perluasan pada daerah perineum dan jaringan subkutan dari daerah
medial kanan di region glutealis melalui fasia Colles (panahgambar b).13

USG (Ultrasonografi)
Gambaran USG pada Fournier gangren dinding skrotum menebal
mengandung fokus hiperekoik yang menunjukkan mewakili gas dalam dinding
skrotum. Bukti gas dalam skrotum dinding dapat dilihat sebelum pemeriksaan
fisik yang ditemukan adanya krepitasi. Biasanya juga terdapat hidrokel
unilateral atau bilateral. Testis dan epididimis sering normal dalam ukuran dan
ekotekstur karena vaskularisasi yang berbeda. Vaskularisasi testis adalah paling
sering bertahan karena suplai darah ke skrotum berbeda dengan yang ke testis.
Pasokan darah skrotum adalah dari arteri pudenda cabang dari arteri femoralis
sedangkan pasokan darah testis adalah dari cabang dari aorta. Jika terdapat
keterlibatan testis, ada kemungkinan sumber infeksi berasal dari intra abdominal
atau retroperitoneal. USG juga berguna dalam membedakan Fournier gangren
dari hernia inguinal skrotalis. Dalam fase lanjut, gas dapat diamati dalam lumen
usus, jauh dari dinding skrotum. USG lebih unggul dalam foto polos radiografi,
karena isi skrotum dapat diperiksa bersama dengan aliran darah Doppler.
Jaringan lunak udara juga lebih jelas di USG daripada di radiografi, tetapi CT
lebih unggul baik di USG dan radiografi menunjukkan Fournier gangren baik
melaui perluasannya dan penyakit yang mendasarinya. 13

Page | 15

Gambar 9
Fournier gangren pada seorang pria umut 71tahun dengan demam. USG menunjukkan daerah hyperechoic (panah
melengkung) dengan bayangan ang kabur yang mewakili udara di dinding skrotum dan perineum. Terdapat juga
akumulasi cairan (tanda panah) di jaringan subkutan.

13

Histopatologis
Biopsi insisional pada saat debridemen memungkinkan jenis patologis
Fournier gangren yaitu nekrosisi infeksi dari selulitis. Yang pertama akan
mendapat manfaat dari debridement eksisional, sedangkan yang kedua jarang
membutuhkan bedah eksisi. Sampel biopsi harus diambil mencakup kulit dan
fasia superfisialis dan profunda. Sampel ini dapat dikirim untuk frozen section
untuk menilai nekrosis fasia. Keterlibatan fasia muncul sebagai pembengkakan
juga akibat nekrosis pada analisis mikroskopis.

Gambar 10
Temuan Histologis (mikroskop optic dengan eosin-hematoxilin) necrotizing fasciitis dari dinding skrotum. Tampak
jaringan granulasi . Panah menunjuk ke absen epidermis, menunjukkan ulserasi. Bagian kulit skrotum hiper-dan
parakeratotic memberi jalan untuk ulserasi luas..14

H.

PENATALAKSAAN
Prinsip terapi pada gangren Fournier ada terapi suportif memperbaiki keadaan

umum pasien, pemberian antibiotik, dan debridemen. Pengobatan Fournier gangren

melibatkan beberapa modalitas. Pembedahan diperlukan untuk diagnosis definitif dan
eksisi jaringan nekrotik. Pada pasien dengan gejala sistemik terjadi hipoperfusi atau
kegagalan organ, resusitasi agresif untuk memulihkan perfusi organ normal harus lebih

Page | 16

diutamakan daripada prosedur diagnostik. Dengan demikian, pengobatan pasien dengan

gangren

Fournier

meliputi

resusitasi

agresif

dalam

mengantisipasi

operasi.

Menyediakan manajemen jalan nafas jika ada indikasi, berikan oksigen tambahan, dan
membangun intravena (IV) akses dan pemantauan jantung terus menerus. Pengganti
kristaloid diindikasikan untuk pasien yang mengalami dehidrasi atau menampilkan
tanda-tanda syok. Awal, antibiotik spektrum luas yang ditunjukkan. Tetanus profilaksis
diindikasikan jika terjadi ulkus pada jaringan lunak.Selain itu, kondisi komorbiditas
yang mendasari (misalnya, diabetes, alkoholisme) harus diatasi. Kondisi seperti itu
sering terjadi pada pasien-pasien dan berpotensi sebagai faktor predisposisi Fournier
ganggren. Kegagalan untuk memadai mengelola kondisi komorbiditas dapat
mengancam keberhasilan bahkan intervensi yang paling tepat untuk menyelesaikan
Penyakit menular.1,5,16

Antibiotik
Pengobatan Fournier gangren melibatkan antibiotik spektrum luas terapi

antibiotik. Spektrum harus mencakup staphylococci, streptokokus, Enterobacteriaceae

organisme, dan anaerob. Dimana secara empiris ciprofloksasin dan klindamisin dapat
digunakan. Klindamisin sangat berguna dalam pengobatan nekrosis jaringan lunak
infeksi karena spektrum gram positif dan anaerob. Klindamisin telah terbukti untuk
menghasilkan tingkat respons unggul daripada penisilin atau eritromisin. Pilihan lain
yang mungkin termasuk ampisilin / sulbaktam, tikarsilin / klavulanat, atau piperasilin /
Tazobactam dalam bentuk kombinasi dengan aminoglikosida dan metronidazole atau
Klindamisin. Vankomisin dapat digunakan untuk menyediakan cakupan untuk
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Dalam kasus yang berhubungan
dengan sindrom sepsis, terapi dengan imunoglobulin intravena (IVIG), yang diduga
untuk menetralisir superantigens (misalnya, streptotoxins A dan B) diyakini
mengurangi respon sitokin berlebihan, telah terbukti menjadi pembantu yang baik
untuk antibiotik dan

bedah debridemen. Jika pada tes kalium hidroksida [KOH]

menunjukkan adanya jamur, tambahkan agen empirik anti jamur seperti amfoterisin B
atau caspofungin.1

Debridemen

Page | 17

Tujuan debridemen adalah mengangkat seluruh jaringan nekrosis (devitalized

tissue) sebelum dilakukan debridement sebaiknya dicari sumber infeksi dari uretra atau
dari kolorektal dengan melakukan uretroskoi atau proktoskopi. Kadang-kadang perlu
dilakukan diversi urine melalui sistotomi atau diversi feces dengan melakukan
kolostomi. Setelah nektrotomi, dilakukan perwatan terbuka dan kalau perlu
pemasangan pipa drainase. Setelah 12 dan 24 jam lagi dilakukan evaluasi untuk menilai
demarkasi jaringan nekrosis dan kalau perlu dilakukan operasi ulang. Debridement
yang kurang sempurna seringkali membutuhkan operasi ulang bahkan dilaporkan dapat
terjadi dua atau empat kali harus masuk kamar operasi. Pemberian oksigen hiperbarik
masih kontroversi. Terapi ini bermanfaat pada infeksi kuman anrobik. Perawatan luka
pasca operasi dengan hidroterapi dengan kombinasi rendam duduk hangat, dan
pemberian hydrogen peroksida. Pemberian madu yang belum diproses bergun dalam
membersihkan jaringan nekrosis secara enzimatik mneguangi bau, mampu menstrilkan
luka, menyerap air dari luk dan memperbaiki oksigenasi jaringan dan meningkatkan
epiteliisasi. Angka mortalis gangren Founier berkisar ari 7-75% dengan rerata 20.
Berbagai faktor yang mempengaruhi terjadinya mortalitas adalah usia lanjut , penyakit
yang sudah menjalar uar, syok atau sepsis, kultur darah menunjukan bakteriemia, dan
uremia.4

Gambar 11
Ektensif debridemen dari Fournier gangren 5

Oksigen Hiperbarik

Oksigen hiperbarik (HBO) telah digunakan sebagai tambahan dalam

pengobatan gangren Fournier. Protokol yang biasa digunakan antara lain :
ismultiple sesi sebesar 2,5% 90min dan atmfor 100 oksigen inhalasi setiap 20
Page | 18

menit. HBO meningkatkan kadar tekanan oksigen dalam jaringan dan memiliki
efek menguntungkan berbagai penyembuhan luka. Oksigen radikal bebas adalah
jaringan dari hipoksik yang dibebaskan, yang secara langsung beracun terhadap
bakteri anaerob. Aktifitas fibroblast meningkat dengan angiogenesis berikutnya
mengarah ke penyembuhan luka dipercepat. Ini merupakan kontraindikasi untuk
ruang vakum udara di dalam tubuh yang dapat menyebabkan kerusakan karena
ekspansi setelah kembali tekanan atmosfer normal, seperti sinusitis, otitis
media, asma, dan penyakit paru bulosa. Pada pasien diabetes, seperti
hipoglikemia dapat diperburuk oleh HBO. Beberapa penulis mempertanyakan
efektivitas empiris HBO, menunjukkan bahwa pasien harus dipilih hanya jika
ada permukaan tubuh daerah besar keterlibatan yang siap untuk transplantasi

kulit dalam menanggapi reaksi infeksi bakteri anaerob.5

Rekonstruksi Bedah
Tergantung pada tingkat cacat kulit, pilihan dalam rekonstruksi menjahit,
ketebalan kulit perpecahan pencangkokan, atau vaskularisasi miomukotaneus
pedikel. Cacat kecil dapat ditutup oleh penjahitan primer, terutama dikulit yang
lentur seperti pada skrotum. Kecacatan besar biasa paling sering timbul saat
pencangkokan kulit. Kulit kaki yang sehat, pantat, dan lengan dapat digunakan
untuk pencangkokan. Cacat pada kulit batang penis harus terhindar dari
pencangkokkan untuk mencegah pembentukan bekas luka fibrosis karena
berhubungan dengan masalah ereksi. Pada cacat yang luas, terutama di mana
tendon yang terkena vaskularisasi miokutaneus harus digunakan. Pada daerah
medial paha misalnya myocutaneous gracilis flap pedikel dapat memberikan
hasil terbaik karena dapat menutup kedekatan dengan mobilitas dan perineum
yang baik. Flaps lain yang menggunakan arteri epigastrika inferior juga dapat
dipertimbangkan. Pada pria dengan penyakit striktur uretra yang mendasarinya,
uretroplasti mungkin sangat sulit atau tidak mungkin karena kehilangan kulit
penoskrotal yang cukup luas dan bahkan dari uretra sendiri. Mukosa bukal dapat
digunakan untuk merekonstruksi uretra, tetapi dalam beberapa kasus dengan
jaringan yang luas tidaklah mendapatkan hasil memuaskan, uretrostomi
perineum permanen mungkin solusi terbaik.5

Page | 19

Gambar 12
Transplantasi kulit pada Fournier ganggrene 5

J.

KOMPLIKASI
Sepsis mungkin karena debridemen yang tidak lengkap, infeksi sistemik, atau

respon yang kurang baik. Banyak pasien yang gagal karea kekebalan organ yang
merupakan konsekuensi paling ditakuti sepsis yang belum terselesaikan dan biasanya
melibatkan paru, kardiovaskular, sistem ginjal, koagulopati, kolesistitis acalculous, dan
cedera serebrovaskular juga telah. Miositis dan mionekrosis dari paha atas dapat terjadi
sebagai akibat sepsis yang berasal dari kantong testis subkutan saat dilakukan
debridemen. Komplikasi akhir meliputi5&15:

Chordee, ereksi yang menyakitkan, dan disfungsi ereksi

Infertilitas akibat memindahkan testis di paha kantong (suhu tinggi)
Karsinoma sel skuamosa pada jaringan parut
Imobilisasi dengan kontraktur yang lama
Perubahan sekunder pada perubahan tubuh karena gangguan depresi dismorfik
Lymphodema dari kaki sekunder untuk debridement panggul yang selanjutnya
thrombophlebitis.

K. PROGNOSIS

Page | 20

Kecacatan pada skrotum, perineum, penis, dan kulit di perut memerlukan prosedur
rekonstruksi. Prognosis untuk pasien setelah rekonstruksi Fournier gangren biasanya
baik. Skrotum memiliki kemampuan untuk menyembuhkan dan regenerasi setelah
infeksi dan terjadi nekrosis Namun demikian, sekitar 50% dari laki-laki dengan
keterlibatan penis mengalami sakit dengan ereksi, sering berhubungan dengan jaringan
parut pada daerah genital. Jika jaringan lunak yang luas hilang, mungkin terjadi
gangguan pada drainase limfatik, sehingga terjadi, edema dan selulitis. Fournier
Gangrene Severity Index (FGSI) mendasar pada penyimpangan dari rentang referensi
parameter klinis berikut1&16:

Suhu
Denyut jantung
Pernapasan Tingkat
Darah putih jumlah sel
Hematokrit
Serum natrium
Serum kalium
Serum kreatinin
Serum bikarbonat

Resiko kematian berbanding lurus dengan usia pasien dan tingkat toksisitas
sistemik pada saat masuk, serta keterlibatan jaringan lokal. Prognosis yang lebih baik
ada pada usia yang lebih muda dari 60 tahun, penyakit klinis lokal, tidak adanya
toksisitas sistemik (misalnya, FGSI rendah), dan kultur darah steril. Pada penyakit
diabetes dan infeksi HIV tidak terkait dengan kematian yang lebih tinggi. Dalam
beberapa penelitian, Fournier gangren yang berasal dari penyakit anorektal membawa
prognosis yang lebih buruk daripada kasus yang disebabkan oleh faktor-faktor lain.
Tingkat kematian dilaporkan untuk Fournier gangren bervariasi mulai setinggi 75%.
Namun, dalam 600 kasus Fournier gangren ditemukan 100 kematian terjadi untuk
tingkat kematian 16,5%. Dalam seri yang mencakup lebih dari 20 pasien, angka
kematian berkisar 4-54%, dengan sebagian besar studi melaporkan tingkat kematian
dari 20-30%. Faktor yang terkait dengan kematian yang tinggi termasuk sumber
anorektal, usia lanjut, penyakit yang luas (melibatkan dinding perut atau paha),
syokatau sepsis pada presentasi, gagal ginjal, dan disfungsi hati. Kematian biasanya
Page | 21

terjadi akibat penyakit sistemik seperti sepsis (biasanya gram negatif), koagulopati,
gagal ginjal akut, diabetik ketoasidosis, atau kegagalan organ multipel. Mortalitas pada
tetanus yang terkait dengan Fournier gangren telah dilaporkan dalam literatur.1&16

Page | 22

REFERENSI
1. Pais, Vernon M. Fournier Gangerene Medication. [online]. 2011. [citied Agustus,
2012]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/2028899-overview
2. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi :2. Jakarta : EGC. 2008.
795-800
3. Morpurgo, Emillio, Susan. Fournier gangrene. [online]. 2006. [citied Agutus 2012].
Available from : http://www/midcf.org/journlas/4335.pdf
4. Purnomo, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Edisi : 2. Malang : Sagung Seto, 2008. 50-56.
5. Hohenfellner, Markus, Richard. Emergencies and Urology. London : Springer. 2006.
50-140
6. Slone, Ethel. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : EGC. 2005. 347-52
7. Putz, R, Pabst. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Volume 2, 14 th edition. Elsevier.
2005. 198
8. Price, Sylvia A, Lorraine. Patofiiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi : 6,
volume :2. 2005. Jakarta : EGC. 1311-22.
9. Hansen JT, Koeppen BM. Netters Atlas of Human Physiology. Volume 1, 10th edition.
Elsevier. 20010. 365
10. Stockinger, Zsolt. Fournier Gangrene. [online]. 2011. [citied Agustus, 8 2012].
Available from : http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3116205.pdf
11. Burch, Draion, Timothy, Vincent. Fourniers Gangrene : Be Alert forThis Medical
Emergency.

[online].

2007.

[citied

Agustus,

2012].

Available

from

http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PNACW770.pdf
12. Thwaini, Khan A, Malik A. Fourniers gangrene and its Emergency Management.
[online].

2005.

[citied

Agustus,

2012].

Available

from

http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/PNACW780.pdf
13. Levenson, Robin B, Ajay K, Noveline Robert. Fournier Gangrene : Role of Imaging 1.
[online].

2008.

[citied

agustus,

2012].

Avaiabe

from

http://pdf.guttmacher.org/pubs/journals/311267.pdf
14. Zgraj, Oskar, Sri Paran, Maureen. Neonatal Scrotal Wall Necrotizing Fasciitis (Fournier
Gangrene) : A Case Report. [online]. 2011. [citied Agustus, 8 2012]. Available from :
http://creative.commons.org/licenses/by/2.0
15. Thimons, Jhon. Recognizing Necrotising fasciitis. [online].2012. [citied Agustus, 8
2012]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22621627.pdf
16. Neary, Elaine. A Case of Fourniers Gangrene. [online]. 2005. [citied Agustus 2012].
Available from : http://www.nejm.org/36621.pdf.

Page | 23