RUMAH SAKIT TK. II 03.05.

01 DUSTIRA
BAGIAN JANTUNG

NOTA DINAS
Nomor : B / ND 2 / XII / 2015
Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Dustira
Dari
: Penanggung Jawab Pelayanan Jantung
Perihal
: Permohonan Pembuatan Map & Paper Bag
1.
Berdasarkan perintah lisan Karumkit tentang pelaksanaan pelayanan
Kateterisasi Jantung di Rumah Sakit TK. II 03.05.01 Dustira yang akan dilaksanakan
mulai Januari 2016.
2.
Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan
pembuatan :
1. Map untuk tempat laporan kateterisasi jantung (contoh terlampir).
2.
Paper Bag (contoh terlampir) untuk menghimpun laporan, CD dan Print
Out gambar Angiografi.
3.
Formulir status pre kateterisasi jantung (contoh terlampir).
4.
Formulir bahan habis pakai setiap tindakan kateterisasi jantung (contoh
terlampir).
3.

Demikian mohon dimaklumi.

Cimahi, 3 Desember 2015
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Jantung

Tembusan :
Kasi jangum Rumkit Tk. II Dustira

dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP

Letnan Kolonel Ckm NRP 32998

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

BAGIAN JANTUNG

NOTA DINAS
Nomor : B / ND 3 / XII / 2015
Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Dustira
Dari
: Penanggung Jawab Pelayanan Jantung
Perihal
: SPO ICCU dan Kateterisasi Jantung
1

Dasar :
a. Surat perintah Karumkit Dustira Nomor Sprin/215/III/2015 tanggal 30 Maret
2015 tentang perintah mengikuti pelatihan Kateterisasi Jantung yang
diselenggarakan pada bulan April / Mei 2015 di Instalasi Pendidikan RS dr.
Soetomo Surabaya.
b. Perintah lisan Karumkit Dustira tentang pelaksanaan pelayanan kateterisasi
jantung di Rumah Sakit TK. II 03.05.01 Dustira yang akan dilaksanakan mulai
Januari 2016.

2.
Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan tanda
tangan dan surat keputusan pemberlakuan SPO ICCU dan Kateterisasi Jantung
(SPO terlampir).
3.

Demikian mohon dimaklumi.

Cimahi, 3 Desember 2015
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Jantung

dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP

Letnan Kolonel Ckm NRP 32998

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

BAGIAN JANTUNG

NOTA DINAS
Nomor : B / ND 4 / XII / 2015
Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Dustira
Dari
: Penanggung Jawab Pelayanan Jantung
Perihal
: Permohonan Dukungan Alat
1

Dasar :
a. Surat perintah Karumkit Dustira Nomor Sprin/215/III/2015 tanggal 30 Maret
2015 tentang perintah mengikuti pelatihan Kateterisasi Jantung yang
diselenggarakan pada bulan April / Mei 2015 di Instalasi Pendidikan RS dr.
Soetomo Surabaya.
b. Perintah lisan Karumkit Dustira tentang pelaksanaan pelayanan kateterisasi
jantung di Rumah Sakit TK. II 03.05.01 Dustira yang akan dilaksanakan mulai
Januari 2016.

2.
Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan
dukungan alat di ruang kateterisasi Jantung, sebagi berikut :
a.
Kom besar
: 12 buah
b.
Kom kecil
: 3 buah
c.
Klem duk
: 12 buah
d.
Skepel bisturi/pisau
: 3 buah
3.

Demikian mohon dimaklumi.

Cimahi, 4 Desember 2015
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Jantung

Tembusan :
-

dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP

Letnan Kolonel Ckm NRP 32998

Ka Binayanmasum Rumkit Tk. II Dustira

Kasi Jangmed Rumkit Tk. II Dustira
Kasi Jangum Rumkit Tk. II Dustira
Penanggung jawab pengadaan Rumkit Tk. II Dustira

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

BAGIAN JANTUNG

NOTA DINAS
Nomor : B / ND 5 / XII / 2015
Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Dustira
Dari
: Penanggung Jawab Pelayanan Jantung
Perihal
: Permohonan Dukungan Alat
1

Dasar :
a. Surat perintah Karumkit Dustira Nomor Sprin/215/III/2015 tanggal 30 Maret
2015 tentang perintah mengikuti pelatihan Kateterisasi Jantung yang
diselenggarakan pada bulan April / Mei 2015 di Instalasi Pendidikan RS dr.
Soetomo Surabaya.
b. Perintah lisan Karumkit Dustira tentang pelaksanaan pelayanan kateterisasi
jantung di Rumah Sakit TK. II 03.05.01 Dustira yang akan dilaksanakan mulai
Januari 2016.

2.
Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan
dukungan alat di ruang kateterisasi Jantung, sebagi berikut :
a.
Baju operasi untuk dokter dan perawat
: 36 stel
b.
Baju operasi steril lapis luar
: 18 stel
c.
Duk besar uk. 80 cm x 200 cm
: 15 buah
d.
Duk kecil uk. 80 cm x 80 cm
: 15 buah
e.
Waslap
: 28 buah
f.
Tempat sampah
: 6 buah
g.
Plastik sampah kuning dan hitam
: 2 lusin
h.
Apar
: 1 buah
3.

Demikian mohon dimaklumi.

Cimahi, 4 Desember 2015
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Jantung

Tembusan :
-

dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP

Letnan Kolonel Ckm NRP 32998

Ka Binayanmasum Rumkit Tk. II Dustira

Kasi Jangmed Rumkit Tk. II Dustira
Kasi Jangum Rumkit Tk. II Dustira
Penanggung jawab pengadaan Rumkit Tk. II Dustira

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

BAGIAN JANTUNG

NOTA DINAS
Nomor : B / ND 6 / XII / 2015
Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Dustira
Dari
: Penanggung Jawab Pelayanan Jantung
Perihal
: Permohonan Dukungan Personil/tenaga
1

Dasar :
a. Surat perintah Karumkit Dustira Nomor Sprin/215/III/2015 tanggal 30 Maret
2015 tentang perintah mengikuti pelatihan Kateterisasi Jantung yang
diselenggarakan pada bulan April / Mei 2015 di Instalasi Pendidikan RS dr.
Soetomo Surabaya.
b. Perintah lisan Karumkit Dustira tentang pelaksanaan pelayanan kateterisasi
jantung di Rumah Sakit TK. II 03.05.01 Dustira yang akan dilaksanakan mulai
Januari 2016.

2.
Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan
dukungan personil/petugas untuk di ruang kateterisasi Jantung, sebagi berikut :
a. Perawat :
- Perawat laki-laki
: 1 orang (Capeg Marfi)
- Perawat perempuan: 2 orang (tersertifikasi BTCLS dan EKG)
b. Cleaning servis tetap
: 1 orang (all raound)
c. Operator komputer (adm) : 1 orang
3.

Demikian mohon dimaklumi.

Cimahi, 4 Desember 2015
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Jantung

Tembusan :
- Kasi Pers Rumkit Tk. II Dustira

dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP

Letnan Kolonel Ckm NRP 32998

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

BAGIAN JANTUNG

NOTA DINAS
Nomor : B / ND 7 / XII / 2015
Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Dustira
Dari
: Penanggung Jawab Pelayanan Jantung
Perihal
: Permohonan Dukungan Alat
1

Dasar :
a. Surat perintah Karumkit Dustira Nomor Sprin/215/III/2015 tanggal 30 Maret
2015 tentang perintah mengikuti pelatihan Kateterisasi Jantung yang
diselenggarakan pada bulan April / Mei 2015 di Instalasi Pendidikan RS dr.
Soetomo Surabaya.
b. Perintah lisan Karumkit Dustira tentang pelaksanaan pelayanan kateterisasi
jantung di Rumah Sakit TK. II 03.05.01 Dustira yang akan dilaksanakan mulai
Januari 2016.

2.
Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan
dukungan alat di ruang kateterisasi Jantung, sebagi berikut :
a.
DC shok bivasik
: 1 buah
b.
Siring pam
: 2 buah
c.
Infuspam
: 2 buah
d.
EKG
: 12 led
e.
Oksigen portabel
: 2 buah
f.
Lemari kaca gantung penyimpanan alkes
: 1 buah
g.
Lemari kaca rak
: 1 buah
h.
Troli emergency
: 1 buah
i.
Troli tindakan 60 cm x 100 cm
: 1 buah
j.
Standar infus
: 2 buah
k.
Bed side monitor EKG
: 1 buah
l.
Lampu tindakan
: 1 buah
m.
Lemari obat
: 1 buah
n.
Senter
: 1 buah
3.

Demikian mohon dimaklumi.

Cimahi, 4 Desember 2015
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Jantung

Tembusan :
-

dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP

Letnan Kolonel Ckm NRP 32998

Ka Binayanmasum Rumkit Tk. II Dustira

Kasi Jangmed Rumkit Tk. II Dustira
Kasi Jangum Rumkit Tk. II Dustira
Penanggung jawab pengadaan Rumkit Tk. II Dustira

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

BAGIAN JANTUNG

NOTA DINAS
Nomor : B / ND 8 / XII / 2015
Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Dustira
Dari
: Penanggung Jawab Pelayanan Jantung
Perihal
: Permohonan Dukungan Alsintor
1

Dasar :
a. Surat perintah Karumkit Dustira Nomor Sprin/215/III/2015 tanggal 30 Maret
2015 tentang perintah mengikuti pelatihan Kateterisasi Jantung yang
diselenggarakan pada bulan April / Mei 2015 di Instalasi Pendidikan RS dr.
Soetomo Surabaya.
b. Perintah lisan Karumkit Dustira tentang pelaksanaan pelayanan kateterisasi
jantung di Rumah Sakit TK. II 03.05.01 Dustira yang akan dilaksanakan mulai
Januari 2016.

2.
Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan
dukungan alsintor di ruang kateterisasi Jantung, sebagi berikut :
a.
1 set komputer
- CPU
- Monitor
- Keyboard dan mouse
b.
1 buah printer
c.
1 buah stabilizer
3.

Demikian mohon dimaklumi.

Cimahi, 4 Desember 2015
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Jantung

Tembusan :
-

dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP

Letnan Kolonel Ckm NRP 32998

Ka Binayanmasum Rumkit Tk. II Dustira

Kasi Jangmed Rumkit Tk. II Dustira
Kasi Jangum Rumkit Tk. II Dustira
Penanggung jawab pengadaan Rumkit Tk. II Dustira

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

BAGIAN JANTUNG

NOTA DINAS
Nomor : B / ND 1 / I / 2016
Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Dustira
Dari
: Penanggung Jawab Pelayanan Jantung
Perihal
: Permohonan Dukungan
1

Dasar :
a. Surat perintah Karumkit Dustira Nomor Sprin/215/III/2015 tanggal 30 Maret
2015 tentang perintah mengikuti pelatihan Kateterisasi Jantung yang
diselenggarakan pada bulan April / Mei 2015 di Instalasi Pendidikan RS dr.
Soetomo Surabaya.
b. Perintah lisan Karumkit Dustira tentang pelaksanaan pelayanan kateterisasi
jantung di Rumah Sakit TK. II 03.05.01 Dustira yang akan dilaksanakan mulai
Januari 2016.
c. Kebutuhan ruang Kateterisasi Jantung di bidang sarana dan prasarana.

2.
Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan
dukungan barang untuk di ruang kateterisasi Jantung, sebagi berikut :
a.
b.

Sandal Baim / sandal OK

Rak sepatu 3 susun

3.

Demikian mohon dimaklumi.

: 12 pasang
: 2 buah

Cimahi, 4 Januari 2016

Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Jantung

Tembusan :
-

Kasi Jangum Rumkit Tk. II Dustira

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

BAGIAN JANTUNG

dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP

Letnan Kolonel Ckm NRP 32998

NOTA DINAS
Nomor : B / ND 2 / I / 2016
Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Dustira
Dari
: Penanggung Jawab Pelayanan Jantung
Perihal
: Permohonan CD laporan Kateterisasi jantung
1.

Dasar :
a. Surat perintah Karumkit Dustira Nomor Sprin/215/III/2015 tanggal 30 Maret
2015 tentang perintah mengikuti pelatihan Kateterisasi Jantung yang
diselenggarakan pada bulan April / Mei 2015 di Instalasi Pendidikan RS dr.
Soetomo Surabaya.
b. Perintah lisan Karumkit Dustira tentang pelaksanaan pelayanan kateterisasi
jantung di Rumah Sakit TK. II 03.05.01 Dustira yang akan dilaksanakan mulai
Januari 2016.

2.
Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan
pembuatan CD laporan hasil Kateterisasi Jantung di Rumkit Tk. II Dustira, sebagai
berikut :
a.
CD kosong
: 1 box (150 buah)
b.
Tempat CD warna hijau
: 150 buah
c.
Stiker CD
: 150 lembar (contoh terlampir)
3.

Demikian mohon dimaklumi.

Cimahi, 4 Januari 2016
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Jantung

Tembusan :
Kasi jangum Rumkit Tk. II Dustira

dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP

Letnan Kolonel Ckm NRP 32998

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

BAGIAN JANTUNG

NOTA DINAS
Nomor : B / ND 3 / I / 2016
Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Dustira
Dari
: Penanggung Jawab Pelayanan Jantung
Perihal
: Permohonan Penggandaan Formulir
1.

Dasar :
a. Surat perintah Karumkit Dustira Nomor Sprin/215/III/2015 tanggal 30 Maret
2015 tentang perintah mengikuti pelatihan Kateterisasi Jantung yang
diselenggarakan pada bulan April / Mei 2015 di Instalasi Pendidikan RS dr.
Soetomo Surabaya.
b. Perintah lisan Karumkit Dustira tentang pelaksanaan pelayanan kateterisasi
jantung di Rumah Sakit TK. II 03.05.01 Dustira yang akan dilaksanakan mulai
Januari 2016.

2.
Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan
penggandaan formulir kateterisasi jantung, sebagai berikut :
a.
Data penderita pro kateterisasi
b.
Pernyataan dan pemberian informasi persetujuan / penolakan tindakan
kateterisasi jantung
c.
Pernyataan persetujuan / penolakan tindakan kateterisasi jantung
d.
Pernyataan dan pemberian informasi persetujuan / penolakan tindakan
kateterisasi jantung
e.
Daftar tilik keselamatan operasi / kateterisasi jantung
3.

Demikian mohon dimaklumi.

Cimahi, 4 Januari 2016
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Jantung

Tembusan :
Kasi jangum Rumkit Tk. II Dustira
Kasi yanmed Rumkit Tk. II Dustira

dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP

Letnan Kolonel Ckm NRP 32998

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

BAGIAN JANTUNG

NOTA DINAS
Nomor : B / ND 4 / I / 2016
Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Dustira
Dari
: Penanggung Jawab Pelayanan Jantung
Perihal
: Laporan selesai pelatihan
1.

Dasar :
a. Surat perintah Karumkit Dustira Nomor Sprin/215/III/2015 tanggal 30 Maret
2015 tentang perintah mengikuti pelatihan Kateterisasi Jantung yang
diselenggarakan pada bulan April / Mei 2015 di Instalasi Pendidikan RS dr.
Soetomo Surabaya.
c. Perintah lisan Karumkit Dustira tentang pelaksanaan pelayanan kateterisasi
jantung di Rumah Sakit TK. II 03.05.01 Dustira yang akan dilaksanakan mulai
Januari 2016.
d. Telah selesai mengikuti pelatihan kateterisasi jantung di RS dr. Soetomo,
Surabaya TMT Desember 2015.

2.

3.

Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini dilaporkan bahwa :

a. Letkol Ckm dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP : Telah selesai mengikuti pelatihan
kateterisasi Jantung di RS dr. Soetomo, Surabaya tingkat intermediate dan
advance TMT 1 Juli s.d 31 Desember 2015. (sertifikat terlampir)
b. Kuswanto, Amd.Kep : telah selesai melaksanakan scrub nurse TMT 25
Agustus s.d 25 Oktober 2015, dengan hasil baik. (sertifikat terlampir)
c. Dewi Eka Wijayanti, S.Kep.Ns : telah selesai melaksanakan scrub nurse TMT
25 Agustus s.d 25 Oktober 2015, dengan hasil baik. (sertifikat terlampir)
Demikian mohon dimaklumi.
Cimahi, 4 Januari 2016
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Jantung

Tembusan :
Komite Medik Rumkit Tk. II Dustira
Komite Keperawatan Rumkit Tk. II Dustira

dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP

Letnan Kolonel Ckm NRP 32998

RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

BAGIAN JANTUNG

NOTA DINAS
Nomor : B / ND 5 / I / 2015
Kepada Yth : Kepala Rumah Sakit Dustira
Dari
: Penanggung Jawab Pelayanan Jantung
Perihal
: Permohonan pengajuan sarana prasarana
1.

Dasar :
a. Surat perintah Karumkit Dustira Nomor Sprin/215/III/2015 tanggal 30 Maret 2015
tentang perintah mengikuti pelatihan Kateterisasi Jantung yang diselenggarakan
pada bulan April / Mei 2015 di Instalasi Pendidikan RS dr. Soetomo Surabaya.
b. Perintah lisan Karumkit Dustira tentang pelaksanaan pelayanan kateterisasi
jantung di Rumah Sakit TK. II 03.05.01 Dustira yang akan dilaksanakan mulai
Januari 2016.

2.
Sehubungan dasar tersebut di atas, bersama ini diajukan permohonan
pembuatan :
a. kain Duk besar warna biru laut ukuran panjang 2 meter x 1,6 meter
sebanyak 20 buah
b. bantal 2 buah
c. sapu dorong 2 buah
d. sapu ijuk 2 buah
e. kain pel 8 buah
f. lap tangan 2 buah
g. Stok slaber 2 buah
h. pengki 1 buah
i. tempat sampah ukuran sedang 4 buah
j. plastik limbah kuning hitam masing-masing 2 lusin
k. dispenser 1 buah + galon 1 buah
l. ember 2 buah gayung 1 buah
m. pengharum ruangan 2 buah
n. HVS A4 2 rim
o. HVS F4 1 rim
p. Jam dinding 2 buah
3.

Demikian mohon dimaklumi.

Cimahi, 6 Januari 2016
Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan Jantung

Tembusan :
Kasi jangum Rumkit Tk. II Dustira

dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP

Letnan Kolonel Ckm NRP 32998