FORMULIR

FASILITAS KESEHATAN SEK

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
URAIAN

1. Nama Faskes

2. Nama Pimpinan Faskes

3. Alamat Praktek

4. No. Telepon & Email

5. Kepemilikan

6. Dokumen Pendukung

a. Surat Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS dilengkapi informasi Profil BPJS

b. Surat Ijin tetap Penyelenggaraan Rumah Sakit

c. Surat Pernyataan bermaterai yang ditandatangani pihak berwenang Faskes meliputi :
* Kesedian menggunakan pola pembayaran BPJS
* Kesedian memberikan kemudahan akses rekam medis
* Kesediaan mematuhi peraturan BPJS yang berlaku
* Pernyataan bahwa jika pada masa Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS terjadi pelanggaran
peraturan perundangan, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS

d. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

3. Surat Keputusan / Surat Keterangan Penetapan Rumah sakit dari
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemenkes RI
o Kriteria Mutlak harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh
Kriteria Mutlak dipenuhi oleh calon Faskes BPJS
o Jika Kriteria Mutlak tidak terpenuhi maka permohonan Faskes tidak dapat dipenuhi
II. KRITERIA TEKNIS
A. KUALITAS

1. Sertifikat Akreditasi RS yang masih berlaku

tidak ada

ada

2. Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO dll)

tidak ada

ada

tidak ada

ada

tidak ada

ada

4. Hasil Survey Kepuasan peserta yang dilakukan RS

5. Pengalaman kerjasama dengan

Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan.)

tidak

ya

tahun ( .. s/d...)

6. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme

tidak ada

ada (sebutkan..)

SUBTOTAL KUALITAS
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan (permenkes 340/2010)
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum

Tidak dilalui kend. umum

b. Tempat Parkir

Tidak Ada

dilalui kend. umum

Kend. Roda 2

c. Air / sarana air bersih

Tidak Ada

Ada

d. SPAL Kontaminasi

Tidak Ada

Ada

e. SPAL Non Kontaminasi

Tidak Ada

Ada

2. Memliki sarana komunikasi data

a. Komputer

Tidak Ada

Ada

b. Internet

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Ada

c. VPN
Lab (411)
IGD/ICU
Team Patient Safety (1691/2011)
penetapan kelas RS 340/2010
3. Sarana Pelayanan Non Medis
a. Admission Center

Tidak ada
kursi + TV + < 60 orang
kursi + TV+ AC + >80-100 orang

4. Menyediakan tenaga Khusus untuk Adminstrasi

untuk pelayanan BPJS

1 orang

2 orang

5. Menyediakan tenaga Khusus untuk Informasi dan keluhan

untuk pelayanan BPJS

1 orang

2 orang

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. KOMITMEN KESEDIAAN
A. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

Tidak bersedia

Bersedia

B. Memberikan Pelayanan sesuai panduan

klinis / Standar Operasional yang berlaku

Tidak bersedia

Bersedia

c. Menggunakan Formularium Nasional/ Formularium Obat BPJS

Tidak bersedia

Bersedia

d. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer

Tidak bersedia

Bersedia

e. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat

yang diselenggarakan oleh BPJS

Tidak bersedia

Bersedia

SUBTOTALKOMITMEN

TOTAL NILAI

Catatan Khusus Tim Seleksi Fasilitas Kesehatan :

Berdasarkan Penilaian tersebut diatas, maka Rumah Sakit tersebut diatas : DAPAT / TIDAK DAPAT *) menjadi provider primer BPJS Keseha
*) Coret yang tidak perlu
Menyetujui,
Kepala Cabang

(.)

Ketua Tim Seleksi Faskes

(.)

FORMULIR SELEKSI

S KESEHATAN SEKUNDER BPJS KESEHATAN

Sesuai

Validasi
Tidak Sesuai

terjadi pelanggaran

50%

BOBOT

SUB BOBOT

NILAI

NILAI X BOBOT

25%

100%

20%

100%

15%

100%

10%

100%

.. s/d...)

20%

100%

..)

10%

100%

100%
25%

BOBOT

SUB BOBOT

NILAI

NILAI X BOBOT

20%

alui kend. umum

Kend. Roda 2 & Roda 4

40%

20%

20%

10%

10%

40%

30%

30%

100%

20%

20%
kursi + TV+ AC + >60 - 80 orang
kursi + TV+ AC + >100 orang

3 orang

20%

100%

3 orang

20%

100%

0.00

100%

25%

BOBOT

SUB BOBOT

20%

100%

NILAI
0

NILAI X BOBOT
0

20%

100%

20%

100%

20%

100%

20%

100%

100%

0.00

ovider primer BPJS Kesehatan.

.. , 2013
Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

Anggota Sub Tim Seleksi Faskes

(.)

(.)

KETERANGAN

Diisi lengkap : Nama Jalan, Nomor, Kelurahan, RT/RW,

Kecamatan, Kabupaten. Kode Pos

Pemerintah/TNI/POLRI/Swasta

KRITERIA PENILAIAN

tidak ada =50, ada = 100

tidak ada =50, ada = 100

tidak ada =50, ada = 100

tidak ada =50, ada = 100

tidak ada =50, ada = 100

tidak ada =50, ada = 100

KRITERIA PENILAIAN

Tdk Dilalui Kend. Umum = 50,

dilalui kendaraan umum = 100
Tdk Ada = 0, Ada Utk Roda 2= 50, Roda 2 dan 4 = 100
tidak ada = 0, ada = 100
tidak ada = 0, ada = 100
tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100
tidak ada = 0, ada = 100

Tidak lengkap = 75, lengkap = 100

1 orang = 50, 2 orang = 75, 3 orang = 100

1 orang = 50, 2 orang = 75, 3 orang = 100

KRITERIA PENILAIAN
tidak bersedia = 0., bersedia = 100

tidak bersedia = 0., bersedia = 100

tidak bersedia = 0., bersedia = 100

tidak bersedia = 0., bersedia = 100

tidak bersedia = 0., bersedia = 100

.)

FORMULIR SE
FASILITAS KESEHATAN SEKUN
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
URAIAN

1. Nama Faskes

2. Nama Pimpinan Faskes

3. Alamat Praktek

4. No. Telepon & Email

5. Kepemilikan

6. Dokumen Pendukung

a. Surat Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS dilengkapi informasi Profil BPJS

b. Surat Ijin tetap Penyelenggaraan Rumah Sakit

c. Surat Pernyataan bermaterai yang ditandatangani pihak berwenang Faskes meliputi :
* Kesedian menggunakan pola pembayaran BPJS
* Kesedian memberikan kemudahan akses rekam medis
* Kesediaan mematuhi peraturan BPJS yang berlaku
* Pernyataan bahwa jika pada masa Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS terjadi pelanggaran
peraturan perundangan, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS

d. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
o Kriteria Mutlak harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh
Kriteria Mutlak dipenuhi oleh calon Faskes BPJS
o Jika Kriteria Mutlak tidak terpenuhi maka permohonan Faskes tidak dapat dipenuhi
II. KRITERIA TEKNIS
A. KUALITAS

1. Sertifikat Akreditasi RS

tidak ada

ada

2. Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO dll)

tidak ada

ada

3. Surat Keputusan / Surat Keterangan Penetapan Rumah sakit dari

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemenkes RI

tidak ada

ada

4. Hasil Survey Kepuasan peserta yang dilakukan RS

tidak ada

ada

5. Pengalaman kerjasama dengan

Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan.)

tidak

ya

6. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme

tidak ada

ada (sebutkan..)

tahun ( .. s/d...)

SUBTOTAL KUALITAS
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum

Tidak dilalui kend. umum

b. Tempat Parkir

Tidak Ada

dilalui kend. umum

Kend. Roda 2

c. Air / sarana air bersih

Tidak Ada

Ada

d. SPAL Kontaminasi

Tidak Ada

Ada

e. SPAL Non Kontaminasi

Tidak Ada

Ada

2. Memliki sarana komunikasi data

a. Komputer

Tidak Ada

Ada

b. Internet

Tidak Ada

Ada

c. VPN

Tidak Ada

Ada

3. Sarana Pelayanan Non Medis

a. Admission Center

Tidak ada
kursi + TV + < 60 orang
kursi + TV+ AC + >80-100 orang

4. Menyediakan tenaga Khusus untuk Adminstrasi

untuk pelayanan BPJS

1 orang

2 orang

5. Menyediakan tenaga Khusus untuk Informasi dan keluhan

untuk pelayanan BPJS

1 orang

2 orang

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. KOMITMEN KESEDIAAN

A. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

Tidak bersedia

Bersedia

B. Memberikan Pelayanan sesuai panduan

klinis / Standar Operasional yang berlaku

Tidak bersedia

Bersedia

c. Menggunakan Formularium Nasional/ Formularium Obat BPJS

Tidak bersedia

Bersedia

d. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer

Tidak bersedia

Bersedia

e. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat

yang diselenggarakan oleh BPJS

Tidak bersedia

Bersedia

SUBTOTALKOMITMEN

TOTAL NILAI

Catatan Khusus Tim Seleksi Fasilitas Kesehatan :

Berdasarkan Penilaian tersebut diatas, maka Rumah Sakit tersebut diatas : DAPAT / TIDAK DAPAT *) menjadi provider primer BPJS Kesehatan.
*) Coret yang tidak perlu
Menyetujui,
Kepala Cabang

(.)

Ketua Tim Seleksi Faskes

(.)

FORMULIR SELEKSI
S KESEHATAN SEKUNDER BPJS KESEHATAN

Sesuai

Validasi
Tidak Sesuai

terjadi pelanggaran

50%

BOBOT

SUB BOBOT

NILAI

NILAI X BOBOT

25%

100%

50

6.25

20%

100%

50

15%

100%

100

7.5

10%

100%

50

2.5

.. s/d...)

20%

100%

100

10

..)

10%

100%

31.25

100%
25%

BOBOT
20%

alui kend. umum

Kend. Roda 2 & Roda 4

SUB BOBOT

NILAI

NILAI X BOBOT

40%

100

20%

100

20%

100

10%

100

0.5

10%

100

0.5

40%

100

30%

100

1.5

30%

100%

25

1.25

20%

20%
kursi + TV+ AC + >60 - 80 orang
kursi + TV+ AC + >100 orang

3 orang

20%

100%

50

2.5

3 orang

20%

100%

50

12.25

100%

25%

BOBOT

SUB BOBOT

NILAI

NILAI X BOBOT

20%

100%

100

20%

100%

100

20%

100%

100

20%

100%

100

20%

100%

100

100%

25

68.50

ovider primer BPJS Kesehatan.

.. , 2013
Ketua Sub Tim Seleksi Faskes

Anggota Sub Tim Seleksi Faskes

(.)

(.)

KETERANGAN

Diisi lengkap : Nama Jalan, Nomor, Kelurahan, RT/RW,

Kecamatan, Kabupaten. Kode Pos

Pemerintah/TNI/POLRI/Swasta

KRITERIA PENILAIAN

tidak ada =50, ada = 100

tidak ada =50, ada = 100

tidak ada =50, ada = 100

tidak ada =50, ada = 100

tidak ada =50, ada = 100

tidak ada =50, ada = 100

KRITERIA PENILAIAN

Tdk Dilalui Kend. Umum = 50,

dilalui kendaraan umum = 100
Tdk Ada = 0, Ada Utk Roda 2= 50, Roda 2 dan 4 = 100
tidak ada = 0, ada = 100
tidak ada = 0, ada = 100
tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100

tidak ada = 0, ada = 100
tidak ada = 0, ada = 100

Tidak lengkap = 75, lengkap = 100

1 orang = 50, 2 orang = 75, 3 orang = 100

1 orang = 50, 2 orang = 75, 3 orang = 100

KRITERIA PENILAIAN

tidak bersedia = 0., bersedia = 100

tidak bersedia = 0., bersedia = 100

tidak bersedia = 0., bersedia = 100

tidak bersedia = 0., bersedia = 100

tidak bersedia = 0., bersedia = 100

.)