Nomor Statistik Sekolah

TAHUN AJARAN : ............... / ...............

NAMA SEKOLAH

: .

ALAMAT SEKOLAH : .
DESA/KELURAHAN : .
KECAMATAN

: .

KABUPATEN/KOTA

: .

PROPINSI

: .

CATATAN HASIL BELAJAR SISWA SEKOLAH DASAR (SD)

Nama Siswa

: No. Urut

: .

Kelas

: Tahun Pelajaran

: .

No. Induk

: Program Studi

: .

NISN

Nomor

Semester 1
KOMPONEN

KKM

Semester 2

Angka Huruf D K B

KKM Angka Huruf

DKB

A. Program Umum Kelas I,II,III,IV,V,VI

1.
2.
3.
4.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.
8.
9.

Seni Budaya dan Keterampilan

Pend. Jasmani, Olahraga & Kesehatan
Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan
10.

B. MUATAN LOKAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

PENGEMBANGAN DIRI

KETERANGAN

KETERANGAN

... hari
... hari
... hari

... hari
... hari
... hari

A. Kegiatan
Ekstrakurikuler

B. Keikutsertaan
dalam Organisasi
/ Kegiatan di
Sekolah

Akhlak Mulia
& Kepribadian

Ketidakhadiran

1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggung Jawab
5. Sopan Santun
6. Percaya Diri
7. Kompetitif
8. Hubungan Sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan Ibadah Ritual
1. Karena Sakit
2. Dengan Izin
3. Tanpa Keterangan

Berdasarkan hasil yang dicapai pada

Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :

Naik/Tidak Naik*)

Tanggal : 20

Lulus/Tidak Lulus*) Tanggal : 20

Tempat Lahir

: ...

Nama Orang Tua / Wali *)

: ...

Tanggal Lahir

: ...

Pekerjaan

: ...

Alamat

: ...

Alamat

: ...

KETERCAPAIAN KOPETENSI PESERTA DIDIK

Semester 1

No.

Tuliskan Bukti Sertifikat/Piagam/Trophy Yang Diperoleh

KEGIATAN YANG DIIKUTI

SEMESTER 1

SEMESTER 2

.. 20 .
Wali Kelas Semester 1

.. 20 .
Wali Kelas Semester 2

Mengetahui :
Kepala Sekolah,

..
NIP.

..
NIP.

..
NIP.

1.

Ekstrakurikuler

2.

Keikutsertaan Dalam
Organisasi Sekolah /
Kegiatan Sekolah

3.

Semester 2

Catatan Khusus
Lainnya

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.