ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan umur 75 tahun dirawat di bangsal Neurologi RS Dr.

M. Djamil Padang tanggal 20 Septembver 2015 jam 11.35 WIB dengan:
Keluhan Utama:
Lemah pada badan sebelah kanan sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:

Bicara pelo ada, sejak 1 hari yang lalu, sesudah bangun dari tidur.

Tangan dan tungkai kanan terasa berat sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit, tetapi pasien masih dapat berjalan.

Lemah badan sebelah kanan sejak 12 jam yang lalu, sesudah

bangun tidur, tangan dan tungkai sudah tidak dapat digerakan lagi.

Buang air kecil keluar sendiri sejak sakit

Riwayat nyeri kepala tidak ada.

Mual dan muntah tidak ada

Buang air besar biasa

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Hipertensi ada sejak 3 tahun yang lalu, kontrol tidak

teratur

Riwayat Diabetes Melitus tidak ada

Riwayat sakit jantung tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: GCS 15

Tekanan darah

: 140/80 mmhg

Frekuensi nadi

: 58 x/menit

Frekuensi nafas

: 28 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Status Internus
Keadaan Regional
Kepala

: Tidak ada kelainan

Mata

: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Hidung

: Tidak ada kelainan

Telinga

: Keluar cairan tidak ada, tinitus tidak ada

Mulut

: Mencong ke kanan, rongga mulut tidak ada kelainan

Leher

: JVP 5-2 cm H2O

Paru :
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi

: Sonor kiri dan kanan

Auskultasi

: Bronko vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada

Jantung

Inspeksi

: Iktus tidak terlihat

Palpasi

: Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: Batas jantung kiri

: 1 jari medial LMCS RIC V

Batas jantung kanan : LSD

Batas jantung atas
Auskultasi

: RIC II

: Bunyi jantung tidak teratur, bising tidak ada,pulsus defisit (+),HR :

70 x mnt

Status Neurologis
1. Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk

: tidak ada

Kernig

Brudzinsky I : tidak ada

Laseque

: tidak ada

Brudzinsky II : tidak ada

: tidak ada

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Muntah proyektil

: tidak ada

Sakit kepala progresif

: tidak ada

3. Nervi Kranialis
NI

: penciuman baik

N II

: - tajam penglihatan baik

- lapang pandang baik
- dapat melihat warna.

N III, IV, VI

: - pupil ukuran 2 mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral

- bola mata bisa bergerak ke segala arah

N V

: dapat membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit,

mengunyah dengan baik

N VII

: - mulut mencong ke kanan

- dapat menutup mata
- simetris waktu mengerutkan dahi

N VIII

: vertigo dan nistagmus tidak ada

N IX

: reflek muntah ada

NX

: tidak ada kelainan

N XI

: dapat menoleh ke kanan dan kiri

N XII

: Lidah mencong ke kanan

4. Koordinasi

: Cara berjalan

: Sukar dinilai

Romberg Test : Sukar dinilai

5. Motorik
Ekstremitas superior dan inferior

Pergerakan

kanan

kiri

hipoaktif

aktif

Kekuatan

Tonus

000

555

000

555

hipertonus

eutonus

(-)

(+)

6.Sensorik
- Ekteroseptif : Taktil

10

dan

Nyeri

(-)

(+)

Thermis

(-)

(+)

(-)

(+)

(-)

(+)

- Propioseptif : Getar
Lokasi

7. Fungsi Otonom
BAK

: tidak dapat mengontrol kencing

BAB

: tidak ada keluhan

8. Refleks:
Refleks fisiologis : + / +
Refleks patologis : - / 9. Fungsi luhur
Kesadaran

: GCS (E4 M6 V tidak dapat dinilai)

Mini mental Status

: tidak dapat dinilai

Reaksi emosi

: stabil

Proses berpikir

: baik

Fungsi bahasa

: terganggu (disartria)

Tanda dementia

: negative

Laboratorium
Hb

: 9,0 gr%

Leukosit

: 5.500/mm3

Trombosit

: 225.000/mm3

GDR

: 83 mg%

11

Na

: 140 mmol/L

: 3,4 mmol/L

Cl

: 106 mmol/L

Ureum

: 36 mg%

Kreatinin

: 0,9 mg%

Diagnosa
Diagnosa klinik

: Hemiplegi dextra tipe spastik + parese N VII + XII dextra tipe

sentral + Neurogenik Bladder tipe Spastik

Diagnosa topik

: Subkortek serebri hemisfer sinistra

Diagnosa etiologi

: Cardio Emboli Cerebri

Diagnosis sekunder : Ventrikel Extra Sistole Bigeminus + Hipertensi Stage I

Pemeriksaan Anjuran
1.Pemeriksaan Darah + Faktor Pembekuan
2.EKG
3.CT Scan kepala
4. Funduskopi
5.Rontgen Foto Thorak
6.Echocardiografi
Penatalaksanaan
1.Umum
- Bed Rest
- Blood

: Kontrol tekanan darah dan frekuensi jantung

12

- Brain

: Infus Asering 12 jam / kolf

- Bladder : Pasang kateter

- Bowel

: MB Diet Rendah Garam II 1500 kkal

2. Khusus
- Konsul bagian penyakit dalam dan jantung, Cito !
- Metabolit Activator

: Piracetam 4 x 3 gr iv

- Anti platelet agregasi: Aspilet 2 x 80 mg

- Supportif

: NTR 3 x 1 tab

FOLLOW UP
21-3-2005 (Hari ke 4 Onset)
A/

Badan sebelah kanan masih lemah, bicara pelo, mulut mencong kekanan

PF/ KU
Sdg
SN

Kes
TD
GCS 15 120/80

TRM (-)

Nd
Nfs
T
44x/1 24x/1 36,40C

TIK (-)

Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral

Motorik

000

555

000

555

Sensorik

: terganggu sebelah kanan

Otonom

: tidak dapat mengontrol kencing

Ekstremitas

: Reflek fisiologis +/+ reflek patologis -/-

DK/

Hemiplegi dextra tipe spastik + parese N VII + XII dextra tipe

sentral
Neurogenik Bladder tipe Spastik
13

Ventrikel Extra Sistole Bigeminus

Hipertensi Stage I

Th/ IVFD Asering 12 jam/kolf

Piracetam 4 x 3 gr iv
Aspilet 2 x 80m
NTR 3 x 1 tab
Anjuran : CT Scan kepala

14

DISKUSI
Telah diperiksa seorang pasien wanita umur 75 tahun yang dirawat di bangsal
neurologi RS.Dr.M.Djamil Padang dengan diagnosis klinis Hemiplegi dextra tipe spastik
+

parese

N VII + XII dextra tipe sentral + Neurogenik Bladder tipe Spastik dann

Ventrikel Extra Sistole Bigeminus + Hipertensi Stage I

Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari
anamnesis didapatkan bahwa lemah pada badan sebelah kanan 12 jam sebelum masuk
rumah sakit terjadi ketika pasien baru bangun tidur. 1 hari sebelumnya pasien sudah
mulai bicara pelo dan tangan serta tungkai kanannya terasa berat sesudah pasien bangun
tidur, tetapi masih dapat berjalan.
Dari riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa OS telah dikenal menderita
hipertensi sejak 3 tahun yang lalu. Ini merupakan faktor resiko terjadinya stroke.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum yang sedang, tingkat kesadaran
yang baik, tanda rangsangan meningeal dan tanda peningkatan tekanan intra kranial tidak
ditemukan, pada pasien ditemukan gangguan N VII dimana mulut pasien mencong ke
kanan dan gangguan N XII, dimana ditemukan pasien berbicara pelo dan deviasi lidah ke
kanan. Kekuatan motorik pada pasien ini untuk ekstremitas superior dan inferior kanan
adalah 0/0/0 dan 5/5/5 untuk ekstremitas superior dan inferior kiri. Frekuensi nadi : 58
x/menit. Pada pemeriksaan Jantung ditemukan bunyi jantung yang tidak teratur, dan
pulsus defisit.

15

Penatalaksanaan pasien ini secara umum adalah istirahat total, kontrol tekanan
darah dan frekuensi jantung, IVFD Asering 12 jam/kolf, pasang kateter, MB diet rendah
garam II 1500 kkal. Terapi khusus yang diberikan adalah Neurotam 4 x 3 gr iv, Aspilet 2
x 80 mg, NTP 3 x 1 tab. Untuk memastikan diagnosa, perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang lainnya seperti CT-Scan. Tetapi disamping kelainan neurologi yang terdapat
pasien ini harus segera di konsulkan pada bagian penyakit dalam dan jantung karena
terdapat kelainan yang harus dengan segera ditanggulani karena merupakan keadaan yang
emergency.

16