NOTA KESEPAKATAN KERJASAMA

ANTARA
PT. PELINDO HUSADA CITRA
DENGAN
RUMAH SAKIT .................................................................................
NOMOR
NOMOR

: HH.3.06/
:

/PT.PHC-2015

Pada hari ini hari, Selasa tanggal Lima Belas bulan September tahun Dua Ribu Lima Belas
(15-09-2015), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I.

Nama
Jabatan
Alamat

: Drs. IWAN SABATINI, M.Si

: Direktur Utama PT. Pelindo Husada Citra
: Jl. Prapat Kurung Selatan Nomor 1 Surabaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Pelindo Husada Citra, untuk selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
II.

Nama
Pangkat
Jabatan
Alamat

: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...................................................................., yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK telah sepakat dan setuju saling mengikatkan diri untuk mengadakan kerjasama
Pelayanan Kesehatan yang terdiri dari pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap, Pelayanan Penunjang dan
Pelayanan Farmasi bagi peserta PIHAK PERTAMA yang berasal dari pegawai/pensiunan dan
keluarga tertanggung PT. Pelabuhan Indonesia III (Persero).
Pelaksanaan Nota Kesepakatan Kerjasama ini akan diatur lebih lanjut dalam bentuk Perjanjian
Kerjasama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepakatan Kerjasama ini.
Nota Kesepakatan Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Drs. IWAN SABATINI, M.Si

....................................................................