Anda di halaman 1dari 1

cPENGURUS DAERAH

PERHIMPUNAN DOKTER UMUM INDONESIA

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENGURUS PERHIMPUNAN DOKTER UMUM INDONESIA
(PDUI) CABANG NTB PERIODE 2017-2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Cheria Cahyaningtyas

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 12 Januari 1984

Alamat : Pagutan Asri Residence B-19

Nomor Telp / HP : 081331419004

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya bersedia menjadi Pengurus PDUI Cabang NTB Periode 2017-2020


2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam
AD / ART PDUI
3. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai pengurus PDUI Cabang NTB Periode 2017-2020,
apabila melanggar ketentuan-ketentuan yang diatur dalam AD/ART PDUI.

Mataram, 21 Oktober 2017


Hormat Saya,

(dr. Cheria Cahyaningtyas)

Anda mungkin juga menyukai